小儿急腹症的诊断和治疗

1、小儿外科急腹症的诊断和治疗，奉节县人民医院小儿外科，1。概述：外科急腹症是指许多腹内疾病，如果不及时治疗，会危及生命(外科手术通常是主要治疗方法)。如何搞好急腹症的教学(或继续医学教育)，培养科学的临床思维，克服思维偏差，进一步提高临床诊疗水平，是一个非常重要的临床课题。儿童外科急腹症的特点：发病急、病情重、发展快、变化快、病因复杂、学科范围广。儿童的不合作很容易导致误诊，给儿童带来不必要的痛苦。在严重的情况下，它会影响儿童的生长发育，甚至危及他们的生命。因此，一线医生责任重大，必须在短时间内安排好各种检查，掌握小儿外科急腹症诊治的理论和实践，及时准确地进行诊治，正确对待，防止误诊、漏诊和误治

2、，从而改善预后。腹痛的分类及临床特征：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激而引起的一系列保护性防御反应的预警信号。根据不同的神经支配和传导途径：躯体腹痛：腹脊神经刺激内脏腹痛；由内脏神经刺激引起的内脏诱发性腹痛(也称为牵涉性疼痛和辐射性疼痛):内脏损伤经常在身体表面的某些区域产生超敏反应或疼痛，这称为诱发性腹痛。这种过敏或疼痛的区域称为头部区域。躯体腹痛的特点：痛阈低，痛敏性疼痛常伴有腹膜刺激征，定位明确，自主神经反射缺失或罕见，内脏腹痛的特点：痛阈高，对针刺和切割不敏感，广泛和弥漫性疼痛对炎症、缺血和牵拉敏感，定位模糊，疼痛与器官结构有关，疼痛定位与器官胚胎起源有关，常伴有自主神经反射(是

3、包括循环系统功能的症状、 消化系统功能或性功能障碍，是指由于心理和社会因素导致人体某些生理功能暂时紊乱，神经内分泌发生变化而组织结构无相应病理变化的综合征。 体格检查以压痛或深压痛为特征，小儿腹痛有其自身的临床特点：小儿腹痛随年龄的增长有不同的表现。新生儿身体反应不佳。虽然他们有严重的腹内器官疾病，但他们通常不表现出腹痛，只是有顽固性腹胀和频繁呕吐。大多数婴儿没有能力报告腹痛，他们也不能准确地陈述腹痛的性质、部位和演变。只有他们的表现才能被父母和医生理解为腹痛，例如阵发性或持续性的哭闹和吵闹、蜷曲的下肢、易怒、面色苍白、出汗、拒绝进食甚至无精打采。较大的孩子经常在腹痛时哭泣或转身，他们的下肢向

4、腹部弯曲，他们的手保护腹部。然而，腹痛的性质和病程往往描述不准确，他们的定位能力很差。儿童腹痛的正确诊断有赖于医生详细的病史、患者对腹痛的观察以及细致全面的检查，以便及时做出正确的诊断和治疗。儿科内科疾病：腹泻、急性胃肠炎、过敏性肠炎、小肠结肠炎、细菌性痢疾、肠痉挛、肠道和胆道蛔虫病、肠系膜淋巴结炎、胃和十二指肠溃疡、急慢性肝炎、急慢性胰腺炎、尿路感染等。腹外疾病：呼吸道疾病：上呼吸道感染、扁桃体炎、大叶性肺炎、急性胸膜炎、心血管疾病：急性心力衰竭、心包炎、心肌炎、神经系统疾病：肋间神经痛、腹型癫痫、代谢性疾病：低血糖、糖尿病、尿毒症、卟啉症、传染病：伤寒、流行性脑脊髓膜炎中毒：食物、毒物、慢

5、性铅中毒、败血症、带状疱疹、过敏性疾病：过敏性紫癜、荨麻疹、哮喘、(2)小儿外科疾病、急性阑尾炎、合并穿孔和梗阻的梅克尔憩室炎、合并穿孔的胃和十二指肠溃疡、原发性或继发性腹膜炎嵌顿性腹股沟斜疝、急性肠扭转、各种原因引起的机械性肠梗阻、尿路结石、肝破裂、脾破裂、卵巢囊肿扭转、肝脓肿、膈下脓肿、先天性消化道畸形：如先天性胆总管囊肿、先天性肠旋转不良、先天性肠闭锁和狭窄、腹裂、先天性胃壁缺损、胎粪性腹膜炎、先天性肛瘘等。 脐膨出，腹裂，3。小儿外科急腹症的诊断方法、急腹症的诊断原则和要求：“稳定、准确、快速”贯穿于整个诊断过程，“三定”定位诊断、定性诊断和因果诊断，培养急腹症的临床诊断思维，应从三个

6、关键点入手：内科急腹症和急腹症的判断、“统一”辨证定位、定性和定性。特别要了解以下几点：小儿外科急腹症的年龄特点：新生儿期：胃肠道和腹壁先天性畸形，如先天性肠旋转不良、先天性肠闭锁和狭窄、腹裂、先天性肛瘘等。4个月至2岁：急性肠套叠、腹股沟斜疝嵌顿等。2岁学龄前儿童：患有阑尾炎、肠道蛔虫病和腹部外伤的儿童：阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎、胆结石、肠道和胆道蛔虫病、肠系膜淋巴结炎、大叶性肺炎、腹部癫痫、过敏性紫癜、腹部外伤等。发病率：包括疾病的诱因、疾病的轻重缓急、症状的先后顺序和演变过程。腹痛部位：一般来说，第一个也是最明显的疼痛部位是病变部位。根据内脏的解剖位置，我们可以初步判断病变的位置，并注意以

7、下情况：转移性腹痛，如阑尾炎，可以从上腹部或脐周区开始，然后转移到右下腹部。异位脏器引起的腹痛，如异位阑尾炎，可引起上腹部疼痛，甚至左上腹和左下腹部疼痛。辐射性疼痛：由于内脏疾病和神经支配，受刺激的内脏神经末梢在相应的脊髓体表引起疼痛。常见的有：急性胆囊炎和胆管炎可辐射到右肩；急性胰腺炎可以辐射到左腰部；肾和输尿管结石可辐射至同侧腹部；肺炎、胸膜炎和右下叶心肌梗死可辐射至同侧上腹部。根据儿童腹痛的部位，可分为以下类型：上腹痛：消化性溃疡、急慢性胃炎、急性胰腺炎、胸膜炎、大叶性肺炎、胆道蛔虫病等。右上腹痛：胆总管囊肿、胆囊炎、胆结石、尿石症、胆道蛔虫病。左上腹痛：多为脾外伤等。脐周疼痛：多为小肠

8、疾病，如肠道蛔虫病、肠痉挛、急慢性肠炎、过敏性紫癜等。但不管疼痛发生在哪里，婴儿通常会指向肚脐。右下腹痛：急性阑尾炎、肠系膜淋巴结炎、肠结核、尿路感染、卵巢肿瘤扭转等。左下腹痛：多为痢疾、大便不通、乙状结肠扭转等。腹痛的性质：它往往表明病变的不同性质，这对鉴别病变有重要意义。持续的隐痛阵发性绞痛：它通常是由于管腔阻塞或括约肌痉挛和收缩造成的，有时它能根据绞痛的频率和严重程度反映阻塞的性质(简单的或绞窄的)和阻塞的程度(完全的或不完全的)。有持续性腹痛和阵发性加重：炎症和梗阻并存。在临床实践中，绞窄性肠梗阻通常始于梗阻性阵发性绞痛，然后在血液循环障碍后转为持续性疼痛和阵发性加重。腹痛程度：一般来

9、说，腹痛的程度反映了腹内病变的严重程度，但不同的患者对疼痛的敏感度不同。例如，一些功能性损伤的腹痛可能更严重。此外，不同原因引起的腹痛程度也不同。一般来说，炎症引起的疼痛是轻微的，表现为持续的疼痛，患者可以忍受；肠管阻塞绞痛更为严重，患者经常翻身下床，如胆道蛔虫病伴阵发性钻孔疼痛；胃十二指肠溃疡穿孔通常表现为突然和严重的刀形疼痛；急性胰腺炎引起的腹痛有时非常严重，可能导致休克。然而，病人更喜欢仰卧或侧卧，俯卧，但不敢移动太多。伴有消化道症状：由于儿童不能用语言或准确地表达其病变或疼痛，且其体征不像成人患者那样清晰，其诊断主要依赖于一般临床分析，包括：恶心和呕吐：必须明确呕吐是由于不能吞咽牛奶而

10、立即返奶，还是吞咽后间隔出现喷射性呕吐；其呕吐物是否含有胆汁、粪汁、血液等。腹胀：患儿是否有腹胀，腹胀是否局限于上腹部或累及整个腹部，是否有腹壁静脉外露和腹壁发红。进食后呕吐时间越早，阻塞部位越高，腹胀程度越轻。阻塞部位越低，进食后呕吐间隔越长，腹胀越严重，甚至波及整个腹部。大便情况：孩子是否有过胎粪，从第一次排出胎粪到出生的时间；注意大便的性质和颜色。果酱样血液是小儿肠套叠的特征。急性出血坏死性肠炎排出带有腐肉味的红豆汤样粪便。腹痛后停止排便和排气，这可能是机械性肠梗阻。要全面分析材料，动态观察病情变化，及时捕捉新信息。其他伴随症状：如腹痛伴发热、咳嗽为呼吸系统疾病伴尿频、排尿困难、血尿或脓

11、尿，且多为泌尿系统疾病。然而，阑尾脓肿也可能有尿路刺激症状或肠道刺激症状，如尿急和严重程度，应加以区分。大多数黄疸患者是肝胆疾病。急性腹痛伴中毒性休克多见于胃肠道穿孔、急性坏死性肠炎、急性胰腺炎、卵巢囊肿扭转等。细致耐心的体格检查：体格检查对疾病的诊断有重要意义，腹部检查对急腹症的诊断有决定性价值，应反复比较。一般情况：监测生命体征，是否有脱水、休克、心肺疾病、黄疸(肝胆疾病)、结膜苍白(出血性疾病)、皮疹(流行性脑脊髓膜炎、败血症、过敏性紫癜等。)。腹部检查：对急腹症的存在和性质具有最大的诊断和鉴别意义。腹部目测、触摸、叩击和倾听，特别注意腹膜刺激征的位置、范围和程度，腹股沟区的体格检查，直

12、肠指诊等。腹部触诊是关系到正确诊断的重要环节。触诊时，应注意以下几点：(1)争取儿童配合检查，婴儿可以使用玩具或吮吸乳汁；较大的孩子努力让孩子用一个手指来指示疼痛的位置或范围；如果你不同意作者的观点，你可以在哭泣和吸气时检查，或者在生病的孩子睡觉时检查；检查员应该和蔼，热情的手，温柔和sl应强调三层(轻、中、重)检查。在检查过程中，应注意观察孩子的面部表情、局部拒绝按压和哭闹是否严重。如果整个腹部柔软，疼痛部位不固定，外科急腹症基本可以排除。阑尾炎，右下腹明显压痛，反弹疼痛，肌肉紧张；所有腹肌紧张伴有压痛和反跳疼痛，提示腹膜炎或内脏穿孔。诊断腹内肿块患者的疼痛具有重要意义。肠套叠可触及右上腹或

13、脐上方的香肠样肿块；当腹痛缓解时，蛔虫性肠梗阻经常触及肚脐周围的不规则索；急性肠系膜淋巴结炎有时会触及右下腹部肿大的淋巴结。辅助检查和试验：血常规、血液生化、血尿淀粉酶、肝功能等。诊断急腹症的重要手段。膈下游离气、肠袢气液平面或肠腔充气、双泡征(十二指肠梗阻)、杯状充盈缺损(空气灌肠诊断肠套叠)、钡餐诊断肠旋转不良、钡灌肠诊断巨结肠、结石影(泌尿系结石或胆结石)、右上腹或右下腹钙化斑块(胎粪性腹膜炎)等。过多：腹水、结石、肿块、肠梗阻、肠螺旋征(诊断为肠旋转不良)、同心肿块(诊断为肠套叠)和内部器官损伤。腹部穿刺：判断腹水的性质，根据肉眼观察和穿刺抽吸获得的实验室结果，病变可分为三类：(1)急

14、腹症的阳性表现：全血20毫升(10毫升)；在儿童中)可以被泵送；红细胞1.01012/l；白细胞0.51012/l；淀粉酶175单位/分升；革兰氏染色涂片发现细菌；有胆汁；有食物颗粒。有迹象表明需要继续密切观察(中间边界):提取物在视觉上呈粉红色；红细胞(0 . 51 . 0)1012/升(钝伤后)；白细胞(0 . 10 . 5)1012/l；淀粉酶75175单位/dl。临时保守治疗的特点：腹腔灌洗液的澄清；白细胞0.11012/l；淀粉酶75单位/dl。腹部CT、ECT:内脏器官、梅克尔憩室等改变。腹腔镜检查：对内脏器官变化的直接观察。腹腔镜在小儿急腹症的诊断和治疗中具有很大的优势。腹腔镜手

15、术是一种内部环境稳定的微创手术方法，对腹部器官干扰小，对儿童创伤小，术后并发症少，恢复快，痛苦少，美容治疗，住院时间短。第四，鉴别诊断小儿外科急腹症，首先判断是否有外科急腹症？其次，判断外科急腹症的性质并确定腹痛的原因：炎症？穿孔？障碍？流血？最后，估计或确定疾病的部位和/或器官以及疾病的严重程度，并首先判断是否有外科急腹症？医学急腹症的特点：有引起腹痛的医学疾病的内在症状和体征；一般来说，先有发热或呕吐和腹泻，然后出现腹痛；发病率一般较低，腹痛可能轻微或严重，腹痛的部位不清楚，而且情况不会在短时间内恶化。然而，应该注意的是，有时慢性腹痛和急性腹痛的病因可以相同，因为疾病的性质在不同阶段发生变

16、化。例如，如果溃疡病原体是慢性腹痛，当它并发穿孔时，它就是急腹症。因此，对于慢性腹痛患者，如果腹痛转为持续性或突发性剧烈疼痛，应注意急腹症的可能性。症状与体征不一致，主观感觉腹痛严重，表情疼痛，但腹部体征不明显，腹部柔软，局部有压痛或压痛，无反跳痛；短期内，血象正常或稍高，且无毒性血象；其他部位可能有阳性体征，如右下肺的大叶性肺炎和肺部的罗音；急诊腹膜透析未发现阳性结果，但内科疾病在特殊检查中发现阳性结果外科急腹症的特点：腹痛为急性，先于发热或呕吐；腹痛严重，部位明确，发展迅速，未及时治疗，病情往往在短时间内迅速恶化，拒绝按压；经常呕吐，或含粪便的呕吐物；痛苦的表情，呻吟，出汗，苍白的脸，辗转

17、反侧，或者蜷缩着躺着不动；可能有腹膜刺激征(腹肌紧张呈板状，压痛和反跳痛明显)，肝脏钝性边界减少或消失，腹部移动性钝性阳性，腹部穿刺抽出血性、化脓性或胆汁性液体；可能有内出血的迹象，如头晕、心悸、出汗、面色苍白、脉搏加快、血压下降等。腹部呼吸减弱或消失，肠鸣音极度活跃或消失；腹部肿块和绳索可以触诊；在急诊腹膜透析中，可见到膈下游离气体、高气胀、肠或胃扩张、梯形液-气平面等。在发病的短期内，白细胞明显增多，中性和杆状核增多，进行性贫血等；先前腹部手术引起的突然腹痛。表1区分外科急腹症和内科急腹症，然后判断外科急腹症的性质，确定腹痛的原因：炎症、穿孔、梗阻、出血等。急性炎症性疾病的共同特征：腹膜炎；空腔器官炎症(阑尾、胆囊、胃肠道)；实质器官(胰腺)炎症；盆腔脏器炎症；肠系膜淋巴结炎通常是急性的，腹痛持续存在。炎症损伤的症状和体征最为明显。腹膜刺激很常见；腹痛后全身中毒症状明显。急性穿孔性疾病的共同特征：由于病理变化或外伤造成的胃、肠、胆囊等腔器官穿孔。突然发作，伴有突然和持续的腹痛；腹痛严重，呈刀形，从病变部位开始，迅速扩散至整个腹部；阳性腹膜刺激征；肠鸣减弱或