小儿病毒性脑炎的诊断及治疗

1、儿童病毒性脑炎的诊断和治疗，陈勇，江西省儿童医院神经内科，病毒性脑炎的概念，病毒性脑炎是由各种病毒引起的脑和脑膜疾病的总称。通常主要指病毒侵入脑组织直接引起的脑实质急性炎症。病毒性脑炎(日本脑炎和森林脑炎除外)不是季节性和区域性的，具有“散发性”和病原体多样性的特点。病毒性脑炎的诊断标准：(1)急性或亚急性发作，多为发热；(2)脑实质损害的症状和体征；(3)脑脊液检查：超过2/3的儿童可能出现非化脓性改变。(4)病毒病原学检查3360是国内诊断的薄弱环节。方法主要包括脑脊液中病毒特异性抗体的测定、脑脊液中病毒的培养和鉴定。(5)脑电图检查3360当大脑皮层广泛严重受损时，脑电图显示广泛的高压波

2、。(6)其他诊断除外。病毒性脑炎不能仅靠临床表现和脑电图来诊断，因为脑电图的特异性低，不能从病因上进行诊断。病毒性脑炎的诊断主要依据临床表现：临床症状和体征；病原学检查：病毒分离、免疫学方法和分子生物学方法；辅助检查：脑脊液、脑电图、头颅CT/MRI，临床表现与病变部位和程度有关，约半数病例有前驱症状、急性或亚急性发作、脑实质损害、意识障碍、精神和行为异常、运动障碍、癫痫发作等锥体症状体征；锥体外系损伤；原始反射出现；脑神经障碍；失语；共济失调等。其临床表现与年龄有关，且年龄较大的儿童往往以异常的精神行为和意识障碍开始；婴儿和幼儿通常以发烧和痉挛开始。临床表现与病原体有关。病毒性脑炎的病原体很

3、多，不同的病原体有各自不同的临床特点。在中国，病毒性脑炎的第一病原体是肠道病毒，其次是单纯疱疹病毒(严重脑炎的第一病原体)；柯萨奇病毒在肠道病毒中更常见。各种虫媒病毒是危害最大、传播最广的病原体，如日本脑炎病毒、西尼罗病毒、各种马脑炎病毒和加利福尼亚病毒。肠道病毒脑炎，由肠道病毒引起的中枢神经系统感染主要是脑膜炎，但10%的脑炎是由肠道病毒引起的，主要是柯萨奇病毒。多数发生在夏秋季节，常侵犯多器官，引起严重心肌炎、肝衰竭甚至休克；据报道，外周血象的白细胞数高达50109/L，单个脑脊液中的白细胞数可增至2000106/L；目前，对肠道病毒脑炎最敏感、最特异、最快速的病原体诊断方法是用逆转录聚合

4、酶链反应扩增脑脊液中的肠道病毒核酸(基因片段)，敏感性和特异性分别为86.0%和92.0%。急性单纯疱疹性脑炎，约占病毒性脑炎的2%和散发性坏死性脑炎的20 %,其特征为急性发作、高热、头痛、呕吐、肌阵挛和癫痫，大多数伴有意识障碍，严重病例迅速进入深度昏迷。疾病早期的反复抽搐和指示颞叶或额叶病变的局灶性体征强烈提示单纯疱疹病毒是病因。很难从脑脊液中分离出疱疹病毒。目前认为，通过聚合酶链反应检测脑脊液样本中的病毒基因片段是诊断疱疹病毒性脑炎病原体最可靠的方法。日本脑炎，发生在夏季和秋季，有严格的季节性；孩子更常见；高热和意识障碍明显，严重者引起中枢性呼吸衰竭，死亡率高；外周血象白细胞计数大多为1

5、020109/L，脑脊液白细胞计数可高达(1001000)106/L；脑脊液中的特异性IgM抗体(通常在病程的36天呈阳性)有助于早期诊断。病原学检测、病毒分离、特异性病毒抗体检测、病毒核酸检测和用于病原学诊断的病毒分离病原学诊断的免疫学方法，包括酶免疫分析和免疫荧光，可用于病毒鉴定、病毒抗原检测和特异性病毒抗体检测。然而，病毒抗原检测的灵敏度很低。分析病毒抗体检测结果。如果脑脊液中病毒的IgM抗体为阳性，则通常可以确定诊断；如果能证实脑脊液中的某种病毒特异性免疫球蛋白(Ig)相对高于血清中的，则诊断也能得到证实。抗体指数(脑脊液特异性免疫球蛋白/脑脊液总免疫球蛋白)/(血清特异性免疫球蛋白/

6、血清总免疫球蛋白)。如果该指数为1.5，则表明该病毒引起的脑炎或脑膜炎的脑脊液中某种病毒的IgG抗体滴度在急性期和恢复期(间隔14天以上)增加了4倍以上，一般可以确诊(对于单纯疱疹病毒性脑炎，如果血清与脑脊液的抗体比为201，一般可以确诊)。血清和脑脊液中病毒特异性抗体的检测存在以下问题：机体的免疫反应需要一段时间，诊断时往往需要在早期和恢复期将双份样本的病毒抗体滴度提高4倍，因此不能提供早期诊断和指导治疗，只能用于回顾性诊断；有时抗体滴度的增加可能是非特异性的，这可能是由感染后的多克隆激活引起的；检测单个血清病毒抗体不能确定它是先前感染、再激活还是非原发性感染。病原诊断的分子生物学方法有聚合

7、酶链反应、多重聚合酶链反应、实时聚合酶链反应和生物芯片。虽然聚合酶链反应技术敏感，但假阳性率高，样品易被污染。迄今为止，卫生部尚未同意将聚合酶链反应用于临床疾病诊断，而仅用于临床研究。病毒核酸的聚合酶链反应检测是一种早期快速的诊断方法，灵敏度为98%，特异性为94%。脑脊液辅助检查，脑脊液检查为：外观清晰，压力正常或升高，白细胞计数正常或稍有增加，淋巴细胞或单核细胞为主要分类计数，但发病早期(48h内)以中性粒细胞为主，蛋白质大多正常或稍有增加，糖和氯含量正常，少数患儿脑脊液完全正常。研究表明，不同的脑脊液变化，尤其是脑脊液白细胞的数量，与脑炎的临床表现有关。脑脊液白细胞数为100106/L时

8、，脑膜受累症状明显，脑膜刺激和头痛症状加重(P 0.05)。同时，脑脊液白细胞数增加，脑实质损害症状如意识障碍、惊厥和脑电图异常减少(P 0.05)。脑电图作为一种无创检查方法，容易被家庭成员和儿童接受，在病毒性脑炎的诊断中具有一定的价值。尤其是对判断儿童意识障碍是否存在较为敏感，但没有特异性。目前，国内研究报道病毒性脑炎脑电图异常率为78.0%，主要表现为弥漫性异常慢活动背景；或以慢波为基础的基本节律，爆发或持续出现棘波(尖波)、慢波和棘波(尖波)慢复波；低幅平板脑电图，即使全传导低电压，静电还是正常的。大多数儿童的脑电图变化与临床病情的严重程度平行，并随着病情的改善而逐渐恢复，重症患者的脑

9、电图恢复缓慢。脑电图解释注意事项：(1)脑电图正常，不能排除病毒中枢感染；(2)脑电图异常，不能确诊为病毒性脑炎；(3)病毒性脑炎脑电图异常的判断：脑电图异常的程度与疾病的实际严重程度不完全一致；异常脑电图比临床体征更敏感，有时临床神经系统脑实质受累的体征不明显，可出现异常脑电图；病毒性脑炎的脑电图异常恢复比临床恢复慢，通常持续数周或数月；癫痫放电出现在个别病毒性脑炎恢复期的脑电图中。如果没有临床发作，癫痫就不能被诊断头颅CT/MRI可用于病毒性脑炎的早期鉴别诊断，如脑肿瘤或脑血管意外。CT和MRI可直接发现炎性病变或伴有出血和水肿的炎症，可作为病毒性脑炎的诊断依据之一，也是早期诊断和预后判断

10、的重要检测手段。一般来说，病毒性脑炎发病后仅几天磁共振成像变化明显，有些学者认为7天最为明显。尽管磁共振成像检查成本较高，扫描时间也比CT长，但在显示病灶方面优于CT，因此如果条件允许，首选磁共振成像。在病毒性脑炎的磁共振成像动态随访研究中，1个月复查与急性期之间无明显变化，但3个月复查后有明显变化(轻、中型患者水肿消退，小点高信号大多消失)。在严重情况下，脑坏死和软化更明显)。复查6个月后，大脑皮质和白质萎缩明显。非常严重的脑软化症，大脑多囊性，整个大脑萎缩，包括脑干、小脑和侧脑室。在局部脑损害、局部脑萎缩和邻近局部脑室扩大的患者中。经过一年的复查，头部磁共振成像病变的性质和范围与6个月时大

11、致相同，但程度比6个月时更明显。病毒性脑炎、感染后脑炎、肺炎支原体脑炎、多发性硬化、非典型化脓性脑膜炎、感染后脑炎的鉴别诊断，也称急性播散性脑脊髓炎，是一组与自身免疫性疾病相关的神经系统脱髓鞘疾病；大多数发生在中枢外感染后，13周后，当原发感染消退时出现脑症状；病毒不能从大脑和脑脊液中分离出来。脑脊液IgG指数可能增加，寡克隆带和髓鞘碱性蛋白呈阳性。磁共振成像经常有多个不对称白质异常信号；肺炎支原体脑炎，临床表现和脑脊液检查与病毒性脑炎相似；其中大多数在呼吸道感染后变得复杂，少数直接以神经系统症状开始；血液和脑脊液特异性巨噬细胞球蛋白(约1周)或巨噬细胞DNA(早期)呈阳性；非典型化脓性脑膜炎

12、，注意前驱病史，如有中耳炎或败血症，或伴有中枢神经系统畸形和创伤，考虑化脓性脑膜炎；尽快复查脑脊液，比较分析血液和脑脊液中葡萄糖和生化的变化，注意脑脊液培养；动态观察血常规、血沉、CRP和降钙素原的变化；脑脊液中某些细胞因子的测定有助于区分两者：例如，在脑融化过程中，白细胞介素-8明显增加；硬膜下积液的头部CT检查。病毒性脑炎和病毒性脑炎急性期的治疗主要是消除病因，防止病毒在体内的复制和传播，尽快控制炎症和免疫反应对脑组织的损害，并提供对症治疗以维持正常的生活功能。病毒性脑炎的康复治疗主要是恢复受损的脑功能。(1)给予足够的热量和营养。那些不能进食的人应该进行鼻饲，必要时静脉补液。(2)有效退

13、烧，将体温控制在正常范围内，从而降低脑耗氧量和脑代谢。(3)及时停止惊厥，防止惊厥性脑损伤。(4)降低颅内压，合理使用脱水剂，预防脑疝。(5)加强护理，预防肺部感染、褥疮和尿路感染。(6)选择广谱、有效的抗病毒药物进行抗病毒治疗。(7)合理使用激素、丙种球蛋白、干扰素、纳洛酮等。(8)滋养脑细胞的药物。重症病毒性脑炎的治疗重症病毒性脑炎的主要表现是意识障碍、颅高压、中枢性呼吸衰竭、脑疝形成、漏诊高热、频繁或持续抽搐以及多器官功能障碍导致衰竭。这些症状的病理生理学是相互关联的，它们通常是恶性瀑布效应。治疗昏迷，昏迷是一种大脑功能受到严重抑制的病理状态，是最严重的意识障碍。昏迷经常发生、早期和大剂

14、量纳洛酮适用于格拉斯哥评分为7分的患者；该药物是四种阿片受体的拮抗剂、神经系统钙离子的拮抗剂和兴奋性氨基酸及其受体(NMDA)的拮抗剂。还能改善呼吸抑制，促进意识恢复，调节神经系统兴奋和抑制功能，改善微循环，减轻脑水肿和脑结构损伤。无毒副作用。第一次剂量为0.40.8毫克，稍加稀释后静脉注射，然后按0.41.2毫克每隔30分钟至24小时重复静脉滴注，待病情稳定后1224小时停止。甲基强的松龙，25毫克/千克，每天静脉注射23次。大剂量时，应排除结核感染，同时给予广谱高效抗病毒药物，观察应激性上消化道溃疡，预防感染。一般应用不得超过35d。治疗颅内高压时，床边应抬高30度，保持轻度脱水状态，但应

15、保证血压和微循环正常。甘露醇：连续使用56次后，效果逐渐减弱。应与速尿、地塞米松、甘油和白蛋白联合使用，以提高疗效。肾上腺皮质激素：应同时给予抗酸剂和胃粘膜保护制剂。甘油：安全，副作用少，可长期服用，可与甘露醇交替使用。速尿：应该注意水和电解质的紊乱。2002年10月，国际和美国创伤性脑损伤会议提到呋塞米可引起脑水肿或加重正常脑的脑水肿，因此建议不要常规使用。人血清白蛋白：其作用缓慢而持久。有些人认为白蛋白和速尿的结合更有效。过度换气疗法：脑血管收缩也能降低毛细血管通透性，减少脑脊液形成；迟到无效。可控侧脑室引流：主要适用于脑积水引起的颅内压增高。为了控制抽搐，有必要快速有效地控制癫痫发作，并

16、防止疾病过程中的反复抽搐。避免小剂量、多种药物和长时间间隔用药。安定是惊厥急救的首选。氯硝西泮：其作用强于地西泮，维持时间较长，但其副作用如呼吸道分泌物增多、明显的低肌张力和嗜睡均大于地西泮。由于对疾病评估的影响，建议限制使用。咪唑类药物：起效速度与地西泮大致相同，疗效优于地西泮。不良反应轻微，停药后可迅速达到苏醒。长期口服抗癫痫药物治疗病毒性脑炎的问题，一般病毒性脑炎经惊厥控制后不需要长期口服抗癫痫药物。而是反复全身性和部分性癫痫发作；在部分癫痫发作后，会有诸如运动和言语等障碍；昏迷超过24小时伴有抽搐；影像学有局灶性炎症或梗死；这些病例更有可能留下癫痫，而且最近的反复发作很容易加重脑损伤。因此，建议在负荷后添加口服抗癫痫药物。病后3个月和6个月复查脑电图。如果背景活动正常，动态脑电图无癫痫样放电和临床后遗症，抗癫痫药物可逐步停用。高热可增加脑血流量和脑代谢率，加重脑水肿、局灶性酸中毒和循环障碍；金丝桃素易引起惊厥，促进呼吸衰竭和脑疝；高烧也能诱导神经元死亡和凋亡，并增加这种疾病的死亡率和致死率。有物理降温、化学降温和中药治疗来控制高烧。低温疗法已证明其脑保护