第七章-重症监测治疗与复苏

1、第七章 重症监测治疗与复苏,第一节 重症监测治疗,一、概述,Intensive Care Unit 加强护理单位,何谓 ICU？,集中具有各相关专业知识和技术的医务人员、先进的监测和治疗设备，专门对危重病例进行生理功能监测和救治的专业科室。 ICU重症病人的生命支持技术水平直接反应医院的综合救治能力，体现医院的整体医疗实力，是现代化医院的重要标志.,ICU的由来,雏形见于二十世纪40年代 随着新型监测和治疗仪器的开发和使用，危重病抢救效率大为提高 逐渐形成ICU这样一种治疗和管理模式,ICU的由来,麻醉后恢复室 重大灾害 脊髓灰质炎爆发性流行 战争,麻醉医生常参与各种抢救 在先前麻醉恢复室基础

2、上， 发展成专门抢救危重病例 的场所,ICU的由来,麻醉后恢复室 重大灾害 脊髓灰质炎爆发性流行 战争,如1942年，波士顿大火 麻省总医院 同时涌入39名重伤员 不得不组织专班抢救 获得成功经验,ICU的由来,麻醉后恢复室 重大灾害 脊髓灰质炎爆发性流行 战争,19401950年代， 美国洛杉基和丹麦等地 脊髓灰质炎爆发性流行 铁肺(iron lung)应运而生,ICU的由来,麻醉后恢复室 重大灾害 脊髓灰质炎爆发性流行 战争,两次世界大战、朝战和越战 战场救护经验的积累， 促进了 危重医学的发展， 如休克及 MOF的研究,ICU的分类,综合性ICU （general ICU） 专科ICU

3、SICU，外科ICU(surgical ICU) CCU，冠心病监测治疗ICU(coronary heart disease care unit) RCU，呼吸系统疾病ICU(respiratory disease care unit) ECU，急诊ICU(emergency care unit) PICU，儿科ICU(pediatric ICU),ICU的床位设置,综合医院一般设ICU床位数为总床位数的2%-8%，每个ICU管理单位床位数812张，床位使用率65！75%为宜。ICU护士数与床位数比例为34:1，护士长12名。,ICU的仪器设备,监测设备 辅助检查设备 抢救设备 其他设备,IC

4、U的监测设备,特点 实时、连续、动态、全方位 方便快捷 警报系统完备敏感 基本监测设备 床旁生命体征监测仪 中央监视器(护士工作站),ICU的监测设备,监测项目 基本生命体征 心电图、间接动脉血压、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼吸频率、体温 血流动力学指标 中心静脉压、直接BP压、肺动脉压、 肺毛细血管楔压(PCWP)、心输出量 呼吸功能指标 潮气量、气道压、吸入氧浓度、呼气末CO2浓度(ETCO2) 其他监测项目 颅内压等,ICU的辅助检查设备,血气分析仪 电解质测定仪 血糖测定仪 血、尿及大便常规检查仪器 肝肾功能检查仪器 床边B型超声检查仪 床边X线机,ICU的抢救治疗设备,呼吸机 心电起

5、搏除颤器 小型血液透析仪 颅脑降温仪或冰毯 微量输液泵(推注泵和滴注泵) 气管插管物品 动静脉穿刺物品 简易手术照明灯,ICU的其他设备,中心供氧设备 中心负压吸引设备 活动可升降病床 应急照明灯 空气消毒器 备用电源,ICU的收治对象,ICU的收治范围 经严密监测和积极治疗， 有可能恢复的危重患者,ICU的收治对象,严重创伤，或大手术后需监测治疗者 各类休克患者 急性循环功能衰竭患者 急性呼吸衰竭，尤其需机械通气者(如ARDS) 严重的全身性感染(如败血症)患者 多器官系统功能障碍者 严重水电解质和酸碱平衡,或其他代谢紊乱者 心肺脑复苏患者 脑血管意外患者 各类意外伤害者(服毒、溺水、电击伤

6、或自缢等),ICU的收治对象,不属于ICU收治的范围 脑死亡患者 晚期肿瘤，或其它疾病终末期 无治愈可能者 特殊传染性疾病者,二、ICU的工作内容,ICU的主要工作内容是应用先进的监测与生命支持技术，对重症病人的生理功能进行连续动态的定性和定量监测，对重症病人的病理生理状态、病情严重性和治疗迫切性进行评估，提供规范的、高质量的生命支持，改善重症病人的预后。,（一）监测的目的,1、早期发现高危因素 2、连续评价器官功能状态 3、评估原发疾病严重程度 4、指导诊断和鉴别诊断 5、实施早期目标导向治疗（EGDT）,（二）重症监测治疗的内容,1、循环系统 （1）心电图监测 （2）血流动力学监测 （3）

7、组织灌注的监测 2、呼吸系统 （1）呼吸功能监测 （2）呼吸治疗,循环系统,（1）心电图：常规监测项目 意义：心率快慢、心律失常类型的诊断 （2）血液动力学监测： 尤其是有创性监测：可以实时反映病人的循环状态,血流动力学监测,血流动力学 (hemodynamics),循环系统的流体力学，研究循环功能 血流动力学监测技术的分类： 无创性技术 脉搏、心率、袖带测血压 有创性技术 经动脉或静脉穿刺，置入导管获得数据,体循环 心脏 肺循环,左心室,右心室,心输出量 (CO, cardiac output),循环系统的核心：心脏的泵功能 心输出量(心排血量)： 考察心脏的泵功能的根本指标 血流动力学监测

8、的目的： 了解心输出量，及对其影响的因素,心输出量 (CO, cardiac output),每搏输出量(每搏量) 每次搏动一侧心室射出的血量 心输出量 每分钟一侧心室射出的血量 每搏量心率,心输出量 (CO, cardiac output),心输出量,心肌收缩性,后负荷,每搏量,前负荷,心 率,心输出量 (CO, cardiac output),心输出量,心肌收缩性,后负荷,每搏量,前负荷,心 率,心室收缩前承受的负荷 即心室舒张末期容积， 或心室舒张末期压(充盈压),前负荷对 CO的影响,前负荷过低 提示：心室舒张末期压(充盈压)低 静脉回心血量不足 结果：从而每搏量减少，最终CO降低 例

9、如，严重脱水、大出血等 严重时发生低血容量性休克 处理：此时当补充血容量增加前负荷,前负荷对 CO的影响,前负荷过高 心室舒张末期压(心室充盈压)高 提示血容量过多，心脏负荷重 结果：搏血量减少，CO降低 发生于输液过量，或心力衰竭时 处理：限制液体摄入、利尿、强心(若继续扩容，则加重心衰，CO进一步降低),心输出量 (CO, cardiac output),心输出量,心肌收缩性,后负荷,每搏量,前负荷,心 率,心室肌收缩时承受的负荷， 或心肌射血时 需克服的阻力,后负荷对CO的影响,后负荷过高 心肌射血的阻力大，射血速度下降 结果是心室收缩时间延长， 舒张期相应缩短 心室充盈时间短，CO减少

10、 长时间高后负荷，心肌肥厚，心力衰竭 见于高血压、肺动脉高压等,心室前后负荷,右室后负荷： 肺动脉压,左室后负荷： 主动脉压,右室前负荷： 右心房压 中心静脉压,左室前负荷： 左心房压 肺静脉压,血流动力学监测方法,心输出量,心肌收缩性,后负荷,每搏量,前负荷,心 率,血流动力学监测方法,心输出量,心肌收缩性,后负荷,每搏量,前负荷,心 率,血流动力学监测-心率,心输出量=每搏量心率 正常心率为60100 bpm 超出此范围分别为心动过缓或心动过速 在一定范围内， CO与心率成正比 即心率慢，CO低 心率加快，CO增加 若心率加快，则心动周期缩短 只能缩短舒张期，即心室充盈时间缩短 导致心室充

11、盈减少，每搏量减少，CO降低,血流动力学监测-心率,监测方法 触脉搏 心脏听诊 心电图 有创性动脉置管测压,血流动力学监测-心率,监测方法 触脉搏 心脏听诊 心电图 有创性动脉置管测压,血流动力学监测-心率,监测方法 触脉搏 心脏听诊 心电图 有创性动脉置管测压,血流动力学监测-动脉血压,血压高低取决于CO和外周血管阻力 CO严重减少，必然导致血压过低，组织灌注不足 如各种原因引起的休克(心源性、低血容量性) 外周血管痉挛，阻力增加，则血压升高 如高血压病时 反映左心室后负荷 严重高血压加重左心室射血阻力，使CO降低 长期高血压使左室心肌肥厚，最终导致高血压性心脏病甚至心衰,血流动力学监测-动

12、脉血压,监测方法： 袖带式水银测压 自动袖带测压 动脉内置管直接测压,血流动力学监测-动脉血压,袖带式水银测压计 自动袖带测压 床旁监护仪必备 自动充气放气 显示收缩压、舒张压和平均动脉压值 测压间隔时间可以任意设定 能够自动报警,血流动力学监测-动脉血压,袖带式测压的共同优点： 无创方便 袖带式测压的共同缺点： 血压过低时测不出 “血压为零”？ 动脉内直接测压则更精确灵敏,血流动力学监测-动脉血压,动脉内直接测压 动脉内留置导管，连接换能器， 压力信号被转换为电信号 显示屏报告血压和脉率 同时显示动脉搏动波形 连续、动态、精确 缺点：有创，技术及设备高,血流动力学监测-动脉血压,常用穿刺部位

13、： 桡动脉 足背动脉 股动脉,血流动力学监测-动脉血压,收缩压心室收缩产生的最高压力 舒张压心室舒张时的最低压力 脉压收缩压舒张压40mmHg 平均动脉压(MAP)收缩压+(舒张压2)/3 93mmHg,血流动力学监测-中心静脉压,CVP, central venous pressure 中心静脉 接近右心房的上下腔静脉 中心静脉压 接近右心房的上下腔静脉，或右心房的压力 意义 代表右心前负荷 反映静脉回心血量及右心射血功能 粗略估计血容量,血流动力学监测-中心静脉压(CVP),正常值：612cmH2O,中心静脉压监测,置管途径：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉,中心静脉置管的用途,监测中心静脉压

14、 输液途径： 快速输血输液 实施静脉营养 输注其他对血管有刺激的药物(化疗药等) 放置肺动脉导管 安装临时心电起搏器 进行心内超声检查,中心静脉压监测,CVP监测的局限性： 仅反映右心前负荷，粗略估计血容量 对左心负荷加重的反应滞后 受肺动脉高压、右心瓣膜病变的影响,中心静脉压和血压的临床意义,血流动力学监测-肺动脉压,导管若继续推进， 进入右心室和肺动脉 肺动脉压反映右心室后负荷 肺动脉高压症时， 右心输出量减少 如何方便的进入肺动脉？,血流动力学监测 (Swan-Ganz导管),1970年，Swan和Ganz发明漂浮导管 即Swan-Ganz导管，肺动脉导管，肺动脉漂浮导管,血流动力学监测

15、-肺小动脉楔压,漂浮导管充气后推进， 最终嵌顿于肺小动脉 此时所测压力 为肺小动脉楔压(PAWP) 即肺毛细血管楔压( PCWP),肺小动脉楔压,PAWP的意义： 近似于肺静脉压和左房压， 代表左心前负荷 原理： 自肺小动脉至肺静脉间 压力低，压差小 无瓣膜,血流动力学监测-肺小动脉楔压,组织灌注的监测,（1）传统监测指标对评估休克和体液复苏有一点的临床意义，但因无法量化评估组织灌注，临床应用存在局限性 （2）血乳酸：血乳酸浓度升高（4mmol/L）并持续48小时以上者，预示其预后不佳，病死率达80%以上，乳酸清除率比单纯乳酸值更能反映组织灌注和病人预后。 （3）混合静脉血氧饱和度（SvO2）

16、特指肺动脉血氧饱和度，反映组织氧平衡的重要参数，其正常值7075%。 （4）胃粘膜内CO2分压（PgCO2）正常值45%，动脉血CO2与胃粘膜CO2分压差正常值9mmHg，值越大表示胃肠道组织缺血越严重。胃肠道是全身低灌注最早受累、最迟恢复的器官，对其缺血状态评估对全身组织灌注状态的评估意义重大。,呼吸系统,（1）呼吸功能监测 急性肺通气功能衰竭：术后肺部并发症是引起死亡的主要原因之一。术前肺功能异常术后较易发生：正常3%，异常70%。正确认识和监测术后肺功能改变，对预防术后肺部并发症有重要意义。 主要监测：肺通气功能、氧合功能和呼吸机械功能，以帮助判断肺功能的损害程度、治疗效果以及组织器官对

17、氧的输送和利用状况。,表7-2 常用呼吸功能监测参数,（2）呼吸治疗 1）氧疗（oxygen therapy） 氧疗：是通过不同的供氧装置或技术，使病人的吸入氧浓度（FiO2）高于大气的氧浓度以达到纠正低氧血症和提高氧供的目的。 氧疗可使FiO2升高，当肺通气功能无障碍时，有利于氧由肺泡向血流方向弥散，升高PaO2。轻度通气障碍、肺部感染等对氧治疗较为敏感，疗效较好。当肺泡完全萎陷或肺泡的血液灌注完全停止，氧治疗的效果很差，必须治疗病因。,呼吸系统,供氧方法：高流量系统和低流量系统 高流量系统： 病人所吸入的氧气都由该装置供给，气体流速高，FiO2可以稳定控制并能调节。常用的有文图里（Vent

18、uri）面罩。 低流量系统： 提供气流量不能满足病人吸气总量，吸入一定氧的同时还需吸入一定量的空气。FiO2不稳定，也不易控制，适用于不需要精确控制FiO2的病人。常用方法：鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧。,呼吸系统,（2）呼吸治疗 2）机械通气的应用：是治疗呼吸衰竭的有效方法。 目的：保障通气功能以适应机体需要，改善并维持肺的换气功能，减少呼吸肌做功，特殊治疗的需要，如连枷胸等。机械通气本身也可加重肺损伤，称为呼吸机相关肺损伤，包括气压伤、容积伤及生物伤等。 常用的模式有：控制通气（CMV）、辅助控制通气（CMV）、同步间歇指令通气（SIMV），压力支持通气（PSV），呼气末正压（P

19、EEP）等。,呼吸系统,机械通气模式,控制通气（CMV）：由预设定参数给病人进行机械通气，用于无自主呼吸患者。 辅助控制通气（AC）：有病人吸气时负压触发，设置备用频率，当病人两此呼吸间歇长于备用频率的间歇时呼吸机启动控制呼吸。 同步间歇指令通气（SIMV）：送气由病人吸气力触发。压力支持通气（PSV):用于有自主呼吸的病人。以一定的压力送气。 呼吸末正压通气（PEEP）：呼吸末期气道压力高于大气压。防止肺不张。增加右心后负荷，可减少肺内血液分流量。,三、病情评估,使用统一标准对ICU病人病情进行评估具有以下意义： 可正确评估病情的严重程度和预后； 选用合理治疗用药和措施，并评估其疗效； 为病

20、人转入或转出ICU提供客观标准； 根据干预措施的效果评估医疗、护理质量。,ICU常用病情评分系统,1、急性生理与慢性健康状况评分（APACHE） 2、治疗干预评价系统（TISS） 3、多器官功能障碍评分（MODS） 4、全身感染相关性器官功能衰竭评分（SOFA）,第二节 心肺脑复苏,71,复苏概念,早年的“复苏”主要指“心肺复苏”，即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏自主搏动。后扩展为“心肺脑复苏”。 复苏分为三个阶段：基本生命支持、高级生命支持和复苏后治疗。,心脏骤停后机体变化,3秒-黑朦 5-10秒意识丧失，倒地晕厥 1

21、5-30秒全身抽搐 45秒瞳孔散大 60秒自主呼吸逐渐停止,4分钟开始出现脑水肿 6分钟开始出现脑细胞死亡 10分钟脑细胞出现不可逆转的损害，进入“脑死亡”“植物状态”,心搏骤停的严重后果以“秒”计算,时间就是生命,CPR开始的时间 CPR成功率 1分钟内 90% 4分钟内 60% 6分钟内 40% 8分钟内 20% 10分钟内 0%,“4-6分钟”黄金救命时间,74,一、基本生命支持,（一）尽早识别和启动紧急医疗服务系统 （二）尽早CPR （三）尽早电除颤,基础生命支持程序,3、放平患者，心脏按压,4、开放气道,5、口对口人工呼吸,口对鼻 人工呼吸,76,（一）尽早识别心搏骤停和启动紧急医疗

22、服务系统,意识突然丧失 呼吸运动停止 大动脉搏动消失 为快速识别，2010年AHA复苏指南中不再强调检查是否有大动脉搏动作为诊断心搏骤停的必要条件，也将“看、听、感”作为判断是否有呼吸存在从复苏指南中删除。,77,意识丧失判断方法,1.拍打双肩，凑近耳旁大声呼唤“喂！你怎么啦？” 2.如认识，可直呼其名 3.如对呼唤无反应，还可指甲捏压人中穴 如均无反应，则确定为意识丧失（昏迷）,78,大动脉搏动消失判断方法,判断心跳最简便可靠的方法触摸颈动脉搏动 颈动脉体表投影：喉结旁开23 cm 触摸单侧、力度适中、时间10 Sec 避免触摸感觉错误,79,（二）尽早开始CPR,步骤 C-A-B C 建立

23、有效的人工循环（Circulation） A 保持呼吸道通畅（Airway） B 人工呼吸（Breath） 措施： 心脏按压和人工呼吸,（1）胸外心脏按压,（2）开胸心脏按压,1、心脏按压,81,1、胸外心脏按压,按压位置 ：胸骨中下1/2。 手法：双手掌根重叠。按压力量均匀，有节律，频率100-120次/分，按压时胸骨下陷，成人为5-6cm。,82,注意事项,用力大小适中 垂直下压，不能左右摇摆。 避免冲击式猛压 下压时间与放松时间相等 每次按压后手离开胸壁，使胸廓充分回弹,83,2、开胸心脏按压,对于胸廓畸形、胸外伤、多发肋骨骨折、心脏压塞等病人，首选开胸心脏按压。胸外心脏按压效果不佳并超

24、过10min，只要具备开胸调节，应采用开胸心脏按压，在手术室内应在胸外按压同时，积极准备开胸心脏按压。,84,2、人工呼吸,（1）开放气道 （2）人工呼吸,Airway-开放气道,昏迷后 舌根后坠 气道梗阻,Airway-开放气道,仰头抬颏法,Airway-开放气道,托颌法,Airway-开放气道,若口腔咽部有异物或呕吐应先直接用手指清除,腹部冲击法(Heimlich手法：坐位、立位或卧位) 胸部冲击法(用于妊娠末期或过度肥胖者) 5次冲击后用手清除异物,Airway-气道异物梗阻的处理,腹部冲击法(Heimlich手法：坐位、立位或卧位) 胸部冲击法(用于妊娠末期或过度肥胖者) 5次冲击后用

25、手清除异物,Airway-气道异物梗阻的处理,Breathing-人工呼吸,口对口人工呼吸 口对鼻人工呼吸 口对气管导管人工呼吸 口对防护罩人工通气 口对面罩人工呼吸 面罩呼吸球人工呼吸,Breathing-人工呼吸,缓慢吹气 大于1秒以上 潮气量6-7ml/kg (约500600ml) 频率： 6秒/次 开始通气次数： 连续2次或5次,面罩呼吸球人工通气 潮气量： 无O2供时，10ml/kg (约7001000ml) 有O2供时，7ml/kg (约400600ml),Breathing-人工呼吸,环甲软骨压迫法 防止胃胀气、胃内容物返流及误吸 双人或三人方可实施,Breathing-人工呼吸

26、,（三）尽早电除颤,存活链的重要环节，提前到BLS阶段 室颤后4min内，CPR8min内除颤可使其预后明显改善。,心跳骤停的主要ECG类型,4种类型： 心室纤颤（VF）:在临床一般死亡中占30%，在猝死中占90%。 无脉室速:出现快速致命性室性心动过速不能启动心脏机械收缩，心排血量为零或接近为零，以致患者意识丧失，大动脉搏动消失，呼吸停止。 无脉电活动（PEA）:有组织心电活动存在,但无有效的机械活动。 心室停搏:心肌完全失去电活动能力，心电图上表现为一条直线。,心跳骤停的主要ECG类型,四种类型的血流动力学结局相同： 有效循环停止 全身性缺血缺氧 心室颤动值得高度重视 发病率最高 复苏成功

27、率最高,电击除颤,电除颤越早越好： 心跳骤停后，最常见的初始节律是室颤 室颤的唯一有效治疗方法是电除颤 除颤成功可能性，随时间推移而迅速减低 数分钟内，室颤有可能转为更恶性的心律失常(电机械分离或心室停顿),电击除颤,电击除颤,除颤电极部位: 标准位 (胸骨右缘2肋间、左侧第五肋间腋前线) 前后位 (胸骨右缘23肋间、背部肩胛骨下角),除颤电极标准位置,胸骨右缘第二肋间,左侧第五肋间腋前线,电击除颤,除颤器类型： 普通非同步性体表直流电除颤器 自动体表除颤器 AEDs，automated external cardiac defibrillator,电击除颤,普通非同步性体表直流电除颤器 院内

28、常用 单相电能 除颤电能(成人,体表) 首次 200J 第二次 200300J 第三次 360J 观察ECG，必要时35分内重复, 或变换体位,电击除颤,电击除颤,单相波与双相波除颤,（一）呼吸支持：气管插管，呼吸机机械通气。 （二）恢复和维持自主循环：尽早使用自动除颤仪（AED）。 （三）监测：心电图、呼气末PETCO2、动脉舒张血压、中心静脉血氧饱和度SCVO2等。,高级生命支持,（四）药物治疗-用药途径,心内注射 静脉注射(推荐应用) 气管内用药 骨髓腔内注射 均有效，各有利弊,“新三联”“老三联”?! “心三联”“呼三联”?!,药物治疗,均无科学依据，百弊而无一利 国外文献从无报道 正

29、规教科书已不载入 坚决摈弃不用，至嘱!,药物治疗-肾上腺素,心肺复苏的首选药物 作用：兴奋受体，收缩外周血管，提高主动脉舒张压，增加冠状动脉灌注压，同时收缩颈动脉，增加脑血流量。 用法：每次静脉用量为0.51.0mg，或0.010.02mg/kg，必要时每3-5分钟可重复一次。,鉴于血管加压素在复苏中的效果与肾上腺素未见明显区别，心搏骤停的急救中可以将其替代肾上腺素，一次用量及重复用量为40U，经静脉或骨内注射。,药物治疗-血管加压素,可使心肌因缺血或梗死而降低的纤颤阈值得以恢复或提高，并于心室舒张期使心肌对意外电刺激的应急阈值提高。 适应症：频发性室性期前收缩、室性二联律、多形性室性期前收缩、室性心动过速，还可预防性用于心肺复苏后和防止心导管时。 常用剂量为11.5mg/kg，缓慢静脉注射，必要时可重复应用，亦可以24mg/min的速度静脉输注。,药物治疗-利多卡因,当pH低于7.20时，容易发生顽固性室颤；使心肌收缩力减弱；使拟交感类药物的作用减弱，因而影响复苏效果。如果心脏停搏时间短暂，则不需要用碳酸氢钠，如果心脏停搏发生之前已证实存在代谢性酸中毒，以碱性药物纠正之对复苏是有利的