造影剂肾病的诊断及预防

1、使用造影剂肾病(CIN )、心脏中心崔永亮、造影剂肾病contrast-induced nephropathy、CIN、比较剂后，在3d内，Scr绝对值上升0.5 mg/dl(1mg/dl=88.4 mol/L )或比基础值上升25% Scr、(44.2摩尔/l )、上升度：新概念、对比剂引起的急性肾损伤(contrast-inducedacutekineinury，CI-AKI )概念代替CIN。 CI-AKI是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的院内肾功能衰竭的第三大原因，占医院获得性肾功能衰竭的11%。 在投用造影剂的48个小时内，在尿检中发现轻度蛋白尿、颗粒管型、尿细管上皮细胞的大多数患

2、者表现为尿浓缩功能降低、尿酶上升等尿细管功能异常的一部分患者尿检完全正常，因此，如果造影后不检查肾功能和尿检，就会发生CIN的漏诊造影剂肾病、发病率为3%，但合并多种危险因素时，发病率可达到50%以上。 发生率相对较低，但结果严重，住院时间、费用增加，透析治疗可导致死亡。 造影剂肾病“三高一低”:高发病率、高消费、高死亡率、低认知。 发病机制，1，肾脏血流动态变化2，肾小管毒性损伤3，肾小管闭塞4，氧自由基损伤，发病机制，肾脏血流动态变化造影剂进入肾小血管，血液变得粘稠，血液流动速度变慢，引起肾血管收缩引起肾髓质部缺血，导致GFR降低。 肾小管的毒性损伤是肾小管的直接毒性作用，造影剂在肾髓质内

3、引起的高渗透状态，结果肾小管上皮细胞坏死的氧化应激引起血管内皮损伤。 发病机制，肾小管闭塞造影剂经肾小管过滤进入肾小管，99%的肾小管内水分被再吸收，而造影剂增粘，导致栓子堵塞肾小管，引起肾小管的进一步损伤。 氧自由基损伤通过氧自由基对肾小管有直接毒性作用，功能性的肾血流的再分布也引起肾髓质的缺血和肾小管的破坏。 预防、迄今为止，对造影剂引起的急性肾损害没有有效的治疗方法。 预防和评价危险，检查造影剂的适应症，将造影剂肾病进行危险分层，CIN危险分层，CIN中国专家共识(2012 )，高危因素，1 .肾功能衰竭(Scr水平上升)，有慢性肾脏病史，MDRD式估计eGFR70岁8 .低钾造影剂的选

4、择、造影剂的安全性3个阶段，第一阶段(2007年前):等渗透造影剂更安全的2007年ACC/AHA是UA/USTEMI患者治疗的临床指南，建议在对慢性肾病患者进行血管造影时，优先选择等渗透造影剂。 第二阶段(2007-2009年):综合化学特性更重要的依据是建议慢性肾病患者进行冠状动脉造影时，比较剂的应用广泛应用于等渗透比较剂或除碘槲皮素和碘己素之外的低渗透比较剂中。 第三阶段(2009-2011年):重视比较剂的剂量，2011年新版UA/USTEMI患者诊疗ACC/AHA临床指南取消了等渗透比较剂的推荐，将术前风险评估(ACS患者计算CrCl )、围手术期充分水化和肾功能比较剂的最大用量作为

5、I类进行推荐限制造影剂使用量，造影剂限制式： 5mlkg/血清肌酐(mg/dl)(300ml以下)高危患者的造影，造影剂使用量低于3 需要评价维生素c、前列的土地等，阳性结果、中性结果、阴性结果显示减少造影剂肾病的风险没有持续的有效性，n -乙酰半胱氨酸、北面包/多巴胺、钙通道阻断剂、l -精氨酸有可能是有害的，速尿、妈妈美国对比剂肾病工作组专家指出，肾毒性药物氨基糖苷类赤霉素b免疫抑制剂双胍类降血糖药物非甾体抗炎药ACEI、二甲双胍、二甲双胍在体内主要以原形从肾脏排出，CIN发生时二甲双胍在体内大量排出相反乳酸酸中毒也影响肾功能，恶性循环致死率极高，国际上CIN预防指南强调在造影前后48小时

6、内使二甲双胍无效，发生率低，经常被忽略，水合治疗、水合治疗是目前广泛应用的CIN预防的有效方法。 对于老年人，联合水合治疗可以明显降低CIN发生风险的大量试验中，静脉输液比口服补液效果好，水合治疗、水合治疗，方法目前在造影前后以1.0-1.5ml/kg.h滴速持续静脉滴注生理盐水12小时，尿量75-125ml 根据血液容量的稳定状态充分水合，中度的危险性：实施前4小时和造影后812小时以0.9%NS 1.01.5ml/kg/h的速度持续点滴的危险性：造影前12小时和造影后1224小时以0.9%NS 1.01.5ml/kg/h的速度持续点滴，水合的特别是严格监视尿量，保持比出入量多的量，保持正平衡，高尿量造影后24小时监视血液BuN、Cr，如果任一指标增加，重复48小时的监测，直到SCr水平恢复到基础水平，患者的尿量减少或SCr增加血液净化、预防透析：透析能有效地去除造影剂，但透析不能减少造影剂肾病的发生。 因此，只要容量负荷不过大，就不建议进行透析治疗。 总结，预防造影剂肾病的“八字方针”层次：发现高危患者，积极预防。 水化：的最有效措施也是唯一被证明有效的措施。 限制：限制造影剂的使用量。术前避免使用肾毒性药。 在碘过敏剂试验中，原则上不推荐碘过敏试验。 碘对比剂过敏试验不值得预