高血压诊断分级和危险分层

1、.,高血压诊断、分级和危险分层,.,一、概 论,.,（一）上海市高血压患病率增长速度调查,n=75625 n=12235 n=14641 n=34770 n=164343,.,中国35-64岁人群队列人群31728人（1992-2002）基线血压(mmHg)与10年总心血管事件发病的相对危险(RR),SBP 110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180-,DBP 75 75- 80- 85- 90- 95- 100- 105- 110-,人数比例(%) 21 20 21 11 13 5 4 2 3,RR,（二）血压程度与心血管危险性的关系,.,血压是心脑

2、血管事件最危险因素： 2002年100万病人分析（40-70岁）： 115/75mmHg 为转折点； 115/75mmHg 20/10mmHg 心脑血管事 件翻倍； 115-140/75-90mmHg 比无高血压者心血管 事件高20-30%,.,高血压定义的变化史： 1978：160/95 mmHg 1984； 149/90 mmHg 1999： 140/90 mmHg 正常血压130/85 mmHg 理想血压120/80mmHg 2003 JNC-7： “高血压前期 ” 120-139/80-89 mmHg 2005 中国指南 ：120/80mmHg 为“正常血压” 。,（三）明确“目标血压

3、”水平,.,高血压与正常血压,血压水平与心血管疾病危险性呈连续性相关，因此，高血压 定义是人为的。 关于降低血压水平的效果的证据，大多数来自对高血压患者的研究。 已确定可将治疗效果外推到血压水平较低的个体 降低血压能够使没有高血压的高危患者得到好处,.,二、高血压的定义、分类与分层,.,（一）血压水平的定义和分类,.,（二）影响预后的因素,心血管病的危险因素 收缩压和舒张压水平（13级） 男性55岁；女性65岁 吸烟 血脂异常： TC(甘油三酯)5.7mmol/L （220mg/dL） 或LDL-C3.6mmol/L （140mg/dL） 或HDL-C1.0mmol/L （40mg/dL） 早

4、发心血管病家族史 ：一级亲属，发病年龄50岁 腹型肥胖或肥胖 腹型肥胖 *WC男性85cm；女性80cm 肥胖BMI28kg/m2 缺乏体力活动 高敏C反应蛋白3mg/L或C反应蛋白10mg/L 糖尿病：空腹血糖7.0mmol/L ( 126mg/dL） 餐后血糖11.1mmol/L ( 200mg/dL）,.,靶器官的损害（TOD） 左心室肥厚：心电图；超声心动图：LVMI；或X线 动脉壁增厚：颈动脉超声IMT0.9mm 或动脉粥样硬化性斑块的超声表现 血清肌酐轻度升高：男性115133mol/（1.31.5md/dL 女性107124mol/L （1.21.4mg/dL） 微量白蛋白尿：尿

5、白蛋白30300mg/24h 白蛋白/肌酐比：男性22mg/g （2.5mg/mmol） 女性31mg/g （3.5mg/mmol）,（二）影响预后的因素,.,并存的临床情况（ACC） 脑血管病： 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作 心脏疾病： 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 肾脏疾病： 糖尿病肾病 肾功能受损（血清肌酐）男性133mol/L (1.5mg/dL) 女性124mol/L (1.4md/dL) 蛋白尿（300mg/24h） 外周血管疾病 视网膜病变：出血或渗出视乳头水肿,（二）影响预后的因素,.,（三）按危险分层，量化地估计预后,.,1、低危组 低危组包括

6、年龄小于55岁的男性和年龄小于65岁的女性1级高血压患者，无其他危险因素。在随访10年中发生主要心血管疾病事件的危险性低于15%。临界高血压患者的危险性更低。 2、中危组 该组包括许多不同血压水平和危险因素的患者。一些患者血压水平不高，但有多样危险因素；而另一些患者血压水平高，但没有或有少量危险因素。这组病人必须诊断严格，治疗谨慎。 中危组患者在随后10年中发生主要心血管疾病事件的危险性约为15-20%。而那些1级（轻度）高血压只有另外1种危险因素的患者，危险性约为15%。,.,3、高危组 该组包括危险因素3个、有糖尿病或靶器官损害的1级或2级高血压患者，以及不伴有其他危险因素的3级高血压患者

7、。高危组患者在随后的10年中发生主要心血管疾病事件的危险性约为20-30% 4、极高危组 3级（重度）高血压患者，有一种或一种以上危险因素，以及有临床心血管疾病或肾脏疾病的所有患者，10年中心血管并发症的危险性最高为30%，因此需要迅速确定治疗方案，给予最强力的治疗。,.,血压和其他因素对心血管疾病危险性的影响,一个65岁的有糖尿病、短暂性脑缺血发作病史、血压145/90mmHg的男子，与另一个40岁的同样血压水平、但既无糖尿病又无心血管疾病病史的男子相比，一年中发生主要心血管疾病事件的危险性要高20倍。 相反，一个血压为170/105mmHg的 40岁男子，与另一个年龄相同、其他危险因素水平

8、相似、但血压为145/90mmHg的男子相比，发生主要心血管疾病事件的危险性要高2-3倍。,例如：,.,三、高血压患者的临床评估,.,（一）全面的病史采集,询问患者有无高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中家族史 患高血压的时间、血压水平、是否接受过抗高血压治疗及其疗效和副作用如何 目前及过去有无冠心病、脑血管病、糖尿病、血脂异常、肾脏疾病等的症状或病史及其治疗情况 仔细了解膳食中的脂肪、盐、酒摄入量，吸烟情况、体力活动量；询问体重增加情况,.,（二）体格检查,测量血压 测量身高、体重和腰围，计算体重指数（BMI） 检查心脏及颈部有无血管杂音，桡动脉及足背动脉搏动是否存在并对称 检查眼底,.,（三）实

9、验室检查,血尿常规 血生化，包括检测钾、肌酐、空腹血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、尿酸、肝功能等 心电图及其它相关的检查,.,由基层医院向上级医院转诊的条件：,对于初诊高血压患者，有下列条件之一者须考虑向上级医院转诊 合并严重的临床情况或靶器官的损害 患者年轻且血压水平在3级以上 妊娠和哺乳期妇女 发作性血压升高，伴有心率快、多汗怕热等情况 检查颈部及腹部有血管杂音、外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉的搏动不对称或消失等异常情况,.,双臂血压不对称，血压相差20mmHg以上 血钾偏低，补钾后效果不明显者 超声或CT检查发现肾及肾周围有肿物或增生、肾萎缩者 可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者 其他难以处理的情况,由基层医院向上级医院转诊的条件：,.,对于随诊患者，有下列条件之一者须考虑向上级医院转诊