不典型心梗的心电图诊断

1、不典型心梗的心电图诊断,河南科技大学第一附属医院心内科 杨旭明,与不典型心梗有关的心电图新概念,一.心肌梗死新分类及不典型心梗的含义 二.病理性波新标准及形成条件 三.等位性波的概念及心电图表现 四.位置性波的概念及心电图表现 五.“巨型R波”心电图综合征,心肌梗死的范围,病理变化：缺血性梗死。 根据梗死范围可分为： 心内膜下梗死（薄层梗死） 厚层梗死 全层梗死或透壁性梗死 小面积：10% 中面积10%：面积 30% 大面积30%,心梗心肌主要病变血管,左冠状动脉主干 左前降支 左回旋支 右冠状动脉,一.心肌梗死的新分类,1.传统的分类方法： Q波型心肌梗死：Q波0.04s,1/4R波-典型心

2、梗。 病理解剖发现：Q波型心肌梗死既可是透壁性，亦可是非透壁性。 非Q波型心肌梗死：过去称为“非透壁性心梗”或“心内膜下心梗”。指部分患者发生急性心肌梗死后，心电图可只表现为ST段抬高或压低及T波倒置，ST-T改变可呈规律性演变，但不出现异常Q波，需要根据临床表现及其它检查指标明确诊断。 近年研究发现：非Q波型心肌梗死既可是非透壁性，亦可是透壁性，多见于多支冠脉病变。,心肌梗死的新分类,2.近年的分类方法： ST段抬高心肌梗死：大部分有Q波形成，小部分无Q波形成，病变血管内红色血栓形成，成份为纤维蛋白。从心电图角度上看，临床容易确诊，治疗及时。应当给予积极的介入及融栓治疗。 非ST段抬高心肌梗

3、死：大部分无Q波形成，小部分有Q波形成，病变血管内白色血栓形成，成份为血小板。心电图表现不典型，临床较常漏诊误诊，治疗延误。一般不提倡融栓，而提倡抗血小板治疗，少数高危患者全面评估后也可进行介入治疗。,急性冠脉综合征概述,发病机制,急性冠脉综合征概述,病理性Q波传统标准： 时限0.04s 振幅同导联的1/4R波 病理性Q波新标准： 时限0.03s 振幅0.1mV 需要在相邻的两个导联出现。 病理性Q波的标准不适合用在和aVR导联，因为正常时这两个导联可出现“病理性Q波”,二.病理性Q波新标准,心室除极的全过程,心室除极的时间一般为：0.080.10秒。 心室除极的过程：正常心室除极的第0.01

4、秒是从室间隔开始，其激动方向从左后上向右前下进行，通过左、右束支激动左、右心室，最后激动左室后基底部与右室肺动脉圆锥部。,某部位心肌坏死，其产生的除极向量消失，导致心室除极综合向量背离该部位，形成梗死向量，在心电图上产生Q波。 心肌梗死的直径2.5cm，临床约10的病例为小面积心梗，形成不了病理性Q波。 梗死心肌的厚度左室壁的50或厚度0.50.7cm。 梗死心肌除极时间是心室除极起始的40ms之内，约10的病例梗死心肌的除极时间不在这个范围，不能形成病理性Q波。 这些因素造成相当比例的心肌梗死在心电图不出现病理性Q波。,病理性波形成条件,心肌梗死不出现Q波的机理,形成病理性Q波的心肌梗死必须

5、具备一定的条件，不符合条件的心肌梗死则不产生病理性Q波，常见的机理如下： 梗死的面积过小，直径25mm 一般不出现病理性Q波，但可出现等位性Q波。 梗死的深度左室厚度50%或5mm 一般也不出现病理性Q波，但可引起QRS波型的改变，如：R波振幅降低、出现顿挫、切迹等。 某些部位的心肌梗死 左室高侧壁、左室后壁和后基底部都在QRS起始0.040.05s之后除极，故这些部位发生心肌梗死一般不会产生病理性Q波（可以有小q波）。 其他因素 多支冠脉血管阻塞引起的较大面积心肌梗死,产生梗死的向量可互相抵消,而不形成病理性Q波,但可引起QRS电压降低和时间增宽: 多部位的小灶性梗死也不会形成病理性Q波,也

6、可能引起QRS电压降低。,不典型心梗的含义,1.症状体征不典型 2.心电图表现不明显 时间过早 如心梗出现的极早期，心电图还未出现典型的QRS-ST-T的所有改变。 部位特殊 如梗死出现在心电图记录盲区，如左心室后基底部。 类型不同 如ST段不升反降，非Q波心梗。 多部位梗死 异常图形可相互抵消。 被其它异常心电图掩盖 如伴左束支传导阻滞。 3.实验室指标不明确,三.等位性波的概念,由于梗死的部位、面积、厚度等因素或因描记时间过早，心肌梗死可不出现典型的心电图改变，给诊断造成很大困难。近年来国内外学者提出一些诊断新指标，可统称为等位性Q波（相当于Q波）。掌握这些新指标对诊断早期和不典型心肌梗死

7、颇有价值。,等位性波的分类,1.小Q波(q波) 2.进展性Q波 3.病理性Q波区 4.QRS波群起始部的切迹、顿挫 5.心电图一过性伪正常化 6.R波振幅变化 7.线型r波,1.小Q波(q波),当梗死区位于左室除极化40ms处（QRS波群起始4Oms处)，因梗死面积过小，故产生的Q波达不到诊断病理性Q波的标准，但与病理性Q波有等同的诊断价值。 常见的表现有以下几种： Q波深度不及后继R波的1/4，但宽度0.03s，且Q波内出现粗钝与切迹。 Vl、V2导联rS型波之前出现小q波，提示室间隔梗死的存在，但应在排除右室肥厚和左前分支阻滞等。,小Q波(q波),V3V6导联的Q波未达到病理性Q波的诊断标

8、准,但Q波的深度和宽度超过下一个导联的Q波。 如：QV3QV4，QV4QV5，QV5QV6。 （称小灶性心梗：深度有，面积小） 导联的Q波达到病理性Q波的诊断标准，aVF导联的Q波宽度=0.02s，II导联能看到小q波。 陈旧性下壁心肌梗死，II、aVF导联的Q波很少都能达到病理性Q波的诊断标准。aVR导联若出现起始的r波（反映QRS起始向量向上，背离下壁）呈rS型，对下壁心肌梗死也很有诊断价值（需结合临床）。,小Q波(q波),2.进展性Q波,观察过程中，Q波出现动态变化，如Q波加深和加宽；原无Q波的导联出现小q波等，称为进展性Q波。 注意对比以前心电图，并需进行鉴别诊断。 短暂性Q波又称心肌

9、震荡综合征：冠心病心绞痛患者发作时多个导联出现异常Q波，发作之后Q波可以消失，R波可以恢复，并未发生急性心梗。 持续时间多为数分钟至数天（一般不超过7天）。 Q波深度1/4R，V1V3导联多见。 无病理性Q波演变规律。 实验室指标多无明显改变。,04.3.24 9.00 胸闷后1小时,04.3.24 14.00 胸闷后6小时,04.3.27 PTCA术前,04.3.29 PTCA术后2天,男 47岁 冠造：左回旋支次全闭塞,进展性Q波,3.病理性Q波区,如果某导联（V1V2）的Q波达到病理性Q波的诊断标准，可在该导联的上下左右（上一肋间、下一肋间，左右轻度偏移）描记，如均能描记出Q波，则反映存

10、在病理性Q波区，为诊断心肌梗死有力佐证。 许多非梗死性Q波不存在Q波区，如左前分支阻滞、肺气肿患者。,4.QRS波群起始部的切迹、顿挫,Selvester等提出：在QRS波群起始40ms内，V4V6导联上R波出现0.05mV负向波，和小面积心梗有关。 Chapman 征：I aVL和V1导联R波切迹。,QRS波群起始部的切迹、顿挫,0.05mV负向波,5.心电图一过性伪正常化,新近报道，急性后侧壁心肌梗死发病1224小时可能出现心电图一过性伪正常化。临床遇到胸痛发作1224小时的患者心电图正常时，应想到可能是一过性伪正常化，继续观察可出现有诊断意义的心电图变化。 注意：需与多支冠脉病变，多部位

11、心梗的心电图伪正常化进行鉴别。,AMI伪改善,指AMI期心电图暂时改善的一种现象，大约在AMI 10天内偶可出现意外的心电图改善，坏死的Q波消失，ST段有所恢复，倒置T变浅、平坦或直立，以后又出现QRS-T演变过程。 认为是某原因可能与侧支循环代偿或某些药物治疗措施有关，还可能与AMI后冠脉血栓自溶、冠脉再通使坏死心肌周围的心肌缺血得以改善有关。本现象出现，可能是机体自身或对治疗等因素的一种积极反应。,6.R波振幅变化,此种情况也见于面积过小的心肌梗死或正后壁心肌梗死，常见的情况有： R波振幅进行性降低 在观察过程中R波振幅进行性降低，对心肌梗死有一定诊断价值，如同时伴有ST-T变化，诊断价值

12、更大。 注意胸前导联电极安放的位置必须固定。 胸前导联R波递增不良 正常情况下，VlV4（V5）导联R波应该逐导递增，若出现递增不良，如RVlRV2、RV3RV4或RV4RV5，提示心肌梗死的存在，若同时伴有ST-T改变，则可确诊。,R波振幅变化,V1、V2导联R波振幅增大 正后壁心肌梗死时，胸前导联可出现心肌梗死的镜面像，由于后壁产生的向量消失，向前的向量增大，V1或V2导联R波振幅大。 胸前相邻两个联R波振幅相差50% 如：RV31/2RV4,前间壁心肌梗塞,R波丢失：V4与V5导联R波振幅相差50%,7.线性r波,指胸前导联r波振幅较小，一般0.15mV，且呈升支及降支合为一条线型，故称

13、线型r波。若连续两个导联则意义明显。 研究表明：V1、V2呈线型r波与r波振幅逐渐降低时有相同的意义。如：V1呈QS型，V2呈线性r波的rS型，则意义明显。 胚胎r波：心梗后面向心梗部位导联的QS波中出现向上的r波，时限多10ms,电压很小，常不超过基线，提示陈旧性心梗坏死的心肌中有小面积存活的心肌组织，以后甚至可恢复为原有的R波或r波高度。,胚胎r波,四.位置性波的概念,由于心脏位置不同及变化，正常人在某些导联也可出现超过正常标准的Q波，如：aVL、aVF、V1、V2等导联出现QS型或QR型（Q波时限30ms，振幅l4R），称为心脏位置性Q波（positional Q wave）。位置性Q波

14、一般可表现为三种形式。 临床意义： 位置性Q波不属于病理性Q波，其不是因心肌梗死或其它器质性疾病引起，无病理性临床意义。,位置性波的心电图表现,1.、aVF导联位置性Q波 仅或aVF导联出现Q波 导联与心电轴大致垂直，心脏位置稍有变化(如呼吸动作引起隔肌升降，平卧或直立对心脏位置的影响等)，则可形成Q波，仅有导联出现Q波大多数是正常的。如果仅有aVF导联出现Q波，同时电轴左偏（QRS波群的主波向下)也属正常。 、aVF导联出现Q波 当、aVF导联都存在Q波时，aVR导联的QRS波群的形态对鉴别诊断很有价值。 若aVR导联出现rS型，则多为病理性； 若aVR导联出现QR型，则提示其为位置性Q波；

15、 若aVR导联出现QS型，则无鉴别诊断的价值。,位置性波的心电图表现,当、aVF导联同时出现Q波 首先应排除陈旧性下壁心梗的可能性，其次看其是否达到小q波的诊断标准，特别注意：导联的Q波是否达到病理性Q波的诊断标准，aVF导联的Q波宽度是否等于0.02s，II导联能否看到小q波。其它左胸导联是否也同时出现Q波。 鉴别时还可作屏气试验。在深吸气后屏住不呼出，如导联的Q波消失或明显缩小，则是正常。,位置性波的心电图表现,2.V1、V2导联位置性Q波 在右胸前大部分位置能记录到Q波，其边缘接近于V1导联的部位，因此该电极位置稍有变动，即可在V1导联记录到Q波或QS波。 心脏横位或心后壁心包积液时，V

16、1、V2导联可录到QS波。在深吸气末，可描记出正常的rS波。 高度肺气肿时由于膈肌下降，此时V1、V2甚至V3导联都可记录到QS波，在这种情况下，将各胸导联向下移动一个肋间，便可描记出正常的rS波。 右侧气胸或胸腔积液时，由于心脏向左移位，V1、V2甚至V3导联都可记录到QS波。,位置性波的心电图表现,3.I、aVL、V5、V6导联位置性Q波 当QRS波群初始向量与额面电轴接近+90时，QRS波群的初始向量与aVL导联轴几乎垂直、投影在aVL的负侧，使QRS波群呈QS型、偶呈Qr型，其属于一种正常变异，此种情况总伴有P波和T波的倒置，I导联和V5、V6导联无Q波，不伴有ST段的改变。,五.“巨

17、型R波心电图综合征”的概念,1960年，Prinzmental在变异型心绞痛患者中发现并命名了“巨型R波心电图综合征”。此后，将“巨型R波心电图综合征”和巨大高耸、双支对称的T波作为心肌梗死超急性期心电图的特征性改变。 1993年，Madias首先提出“巨R形ST段抬高”的概念，其常见于心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌梗死，偶见于下壁。此外，还可见于心肌急性严重缺血时，如不稳定型、变异型心绞痛、运动负荷试验、心房起搏及PTCA术中。,“巨型R波心电图综合征”的心电图表现,1.三角形改变 QRS波与ST-T融合在一起，ST段呈尖峰状抬高或下斜，J点消失。R波下降支与ST-T融合浑然成一斜线下降，

18、致使QRS波、ST段与T波形成单个三角形，呈峰尖、边直、底宽的宽波，难以辨认各波段的交界，酷似“巨型R波”，称之为“巨型R波心电图综合征”。,“巨型R波心电图综合征”的心电图表现,2.巨R形常出现在ST段抬高最明显的导联，这与ST向量的方向不同有关。ST向量指向缺血坏死区域的导联ST段抬得最高，最易出现巨R形，而与心肌缺血坏死垂直描记的导联，ST段偏移最小，R波振幅变化亦小甚或正常。 3.急性心肌缺血损伤时，R波增高的幅度变化范围很大，可以是轻中度增高，亦可形成巨R形ST段。需有缺血发作前心电图对照，才能准确判断增高幅度。,“巨型R波心电图综合征”的心电图表现,4.出现巨R形ST段时，S波减小

19、，且ST段抬高与S波减小呈正比。凡ST段抬高最显著导联S波减小也最明显甚或消失，但在一系列心电图改变中，QRS波起始向量不变。 5.QRS波本身时限可略增宽，Q-T间期亦可相应轻微延长。,冠脉痉挛前,冠脉痉挛时,患者男75岁，胸痛伴晕厥,病例,鉴别诊断,如在束支传导阻滞时，规则的巨R形连续出现，特别当心率增快，P波融合于前面T波中不易辨认，易误诊为室速或室上速伴束支阻滞（或室内差异性传导），需要加以鉴别，如能同步描记12导联并仔细分析不难判断。 室速或室上速者各个导联均见异常快速激动，而巨R形仅见于病变受累导联，如某一导联可辨认出P波或可见R波与ST-T融合的切迹。,临床意义,急性严重冠脉缺血

20、，但心肌仍处于可逆阶段，及早诊断治疗，可不发展为心肌梗死，降低死亡率、猝死率及恶性心律失常的发生率。,心电图诊断心梗的几大难点,1.合并束支传导阻滞 2.合并预激综合征 3.右心室心梗 4.孤立正后壁心梗 5.室间隔心梗 6.心内膜下心梗 7.多支冠脉同时梗死，多部位心梗,1.合并束支传导阻滞,右束支阻滞 前间壁MI：V1导联由rsR型QR型，广泛S波宽钝 前壁MI：V4V6导联呈QS型或QRS/QrS型，S波宽钝 下壁MI：II、III、aVF导联呈QS型或QR/Qr型 右室MI：V1导联呈rsR型+V3RV6R导联ST段抬高。 V4R导联敏感性、特异性、准确性最高。 正后壁MI：V1、V2

21、导联ST段抬高及T波直立、对称、 箭头样变化。,合并束支传导阻滞,左束支阻滞 诊断线索： A.I、aVL、V5、V6导联出现q波或Q波 B.胸前导联R波逐渐降低，即：RV1RV2RV3RV4 C.胸前导联V3V5导联S波出现向上的切迹，即 Cabrera 征 D.V1V3导联ST段压低0.1mV E.QRS主波为负时，ST段抬高0.5mV F.QRS主波为正时，ST段抬高0.1mV,合并束支传导阻滞,左束支阻滞： 前间壁MI：V1V3/V4导联均呈QS型，一般V3/V4导联 应为rS型，ST段抬高0.8mV或同导联T波 的1/2，广泛R波宽钝。 前壁MI：V5V6导联均呈QS/qRS型，一般V

22、5/V6导联 为R型，无Q波或S波。 下壁MI：II、III、aVF呈QS/QRS型，一般左束支阻滞 时，肢体导联多表现为RS/rS型。 右室MI：V1V3导联均呈QS/rS型，V3RV6R导联ST段 抬高。,2.合并预激综合征,预激波（波）可使QRS起始部分顿挫，常常掩盖心梗的图形。 前间壁MI：A型W-P-W预激综合征的V1V4导联主波向上，常常掩盖前间壁心梗，如出现R波从V1-V4有所下降可疑合并心梗。 前侧壁MI：B型W-P-W预激综合征的V5V6导联主波向上，常常掩盖前侧壁心梗，如出现胸前导联R波递增不良可疑合并心梗。 下壁MI：如II、III、aVF预激主波向上,常常掩盖下壁心梗，

23、需结合临床资料来判断。 在部分导联波可表现为Q波，极易误诊。,3.右心室心梗,下壁心梗的ECG改变，因常同时合并右心室心梗。 V3RV6R导联ST段抬高0.05V，其中以V4R导联敏感性、特异性、准确性最高，但约半数患者在胸痛后10小时ST段抬高即消失。 V3R、V4R导联R波消失，以V3R更有意义。 V1V5导联ST段递减性抬高，以V1导联为明显。 II导联ST段抬高0.1mV伴ST：III/II1。 V2导联ST段压低/aVF导联ST段抬高50%。 I、aVL、V5、V6导联q波（室间隔q波）消失。,4.孤立正后壁心梗,因左室正后壁与左室前间壁呈镜面对称，所以在ECG上可出现镜面关系。 诊

24、断要点： V7V9导联出现病理性Q波与相应的ST-T改变 V1、V2导联R波增高增宽，R/S1 V1、V2导联ST段压低，凹面向上 V1、V2导联T波高耸，直立而对称 注意点： 需排除儿童、消瘦身材、右室增大、右束支传导阻滞及预激综合征。,5.室间隔心梗,心向量学认为，室间隔q波大部分是由室间隔除极向量形成，发生左前降支近端梗死时可导致室间隔q波减小或消失。 但不是所有室间隔q波减小或消失都是室间隔心梗，如急性下壁心梗时，如合并有室间隔q波消失多为右冠动脉近端梗死。,室间隔不同部位心梗的心电图表现,室间隔中部梗死很罕见，V1V2导联r波消失，呈QS型，V5V6导联起始q波消失。 室间隔下部梗死

25、， V1V2导联存在小r波，V3V4导联起始r/R波消失，呈QS型或Qr/QR型。 室间隔前下1/3梗死，在窦性心律时，该部位与左室游离壁同时除极，后者向量占优势，致使室间隔前下1/3梗死在常规心电图上不易反映出来，只有在心室除极不同步时（室早或束支传导阻滞时）才能表现出来。一般认为，起源右室的室早，V1呈QS型，V5呈QR型；起源左室的室早，V1呈QR型，V5呈QS型时，高度提示室间隔前下1/3梗死。,6.心内膜下心梗,研究发现，心室壁内层有一层菲薄的“电静止区”，不参与QRS波群的形成，如梗死发生在此区，则无QRS波群的改变，仅有ST-T的变化；当坏死达左室游离壁内面一半以上时，可出现梗死

26、性QRS变化：也有报道广泛的内膜下梗死，只有T波倒置而无ST段或QRS波群的变化。 心内膜下心梗按心电图改变可分为两种： 超急性内膜下损伤综合征：aVR或V1导联ST段抬高0.2mV，T波直立；I、II、V4V6导联ST段压低0.2mV，T波倒置，深面宽，二支对称，尤其V3、V4导联。,心内膜下心梗,内膜下坏死综合征： A.室间隔左侧内膜下梗死，虽非穿壁性，在V1V3导联即可表现为ST段抬高型或Q波型梗死的QS波群，也可表现为ST段压低型或非Q波型梗死的QS波群。 B.左室游离壁内膜下梗死，当坏死超过“电静止区”的厚度，损伤与缺血累及心外膜下层时，可产生病理性Q波，左胸V4V6导联呈Qr或QR

27、型，有ST段弓背型抬高及T波倒置，而表现为ST段抬高型或Q波型穿壁性梗死的QS波群。,7.多支冠脉同时梗死，多部位心梗,左主干或三支血管病变常造成严重的心肌梗死，常因出现急性心衰与恶性心律失常，并发症多而预后差。在心电图上常仅表现出不典型心梗或单部位心梗图形形，易造成误诊和漏诊。 镜像反映：Rakifa L学者对急性下壁心梗研究后提出“镜像反映”的概念，认为前壁导联ST段压低是下壁梗死导联ST段抬高的镜像反映，现在认为还有邻近后侧壁心梗的作用。 前间壁与正后壁QRS-ST-T互为镜像 左室与右室ST-T互为镜像 下壁与前壁导联ST段互为镜像,急性前壁心梗下壁与前壁导联ST段互为镜像,心电图与多

28、支冠脉病变的关系,1.广泛导联ST段的明显下降：左主干或三支血管病变。 2.部分导联ST段抬高与部分导联ST段压低同时出现： 下壁导联ST段抬高，前壁导联ST段压低：右冠状动脉与左前降支均病变。 前壁导联ST段抬高，下壁导联ST段不压低：左前降支较长，血供前壁与下壁，下壁缺血引起ST段抬高与前壁缺血引起的下壁ST段继发性压低抵消，提示病变更严重。 前壁导联ST段抬高，下壁导联ST段压低：左前降支血供前壁与心尖，多为左前降支近端病变。 3.ST段未见明显变化，需与以前的心电图对照比较，不能排除多支冠脉同时病变的可能。,左主干病变,右冠状动脉与左前降支均病变,谢谢！,聶珐儩瀎荥豱媱抎錊櫗婁慫悑熹獤

29、闾鋍幜繷狶牷蘹甔齻玂鯧侥羹寗片骣驻崺艵錘鰩姎鱌糯麤莁锣讑鮪瞺枻船雱奁梂嶞謆晣饥溿檏凎掠锤螡駁俛艽睉熂傟摎隞蟱岭孬珐皋穽妎簒樺蹹擧赸卤轎麋蜠烸糽框鰜垫汘綰琴髇唽壻鲕搁颎瓘請议弄絣蟪摿莀瑃義夽色儃簟禐頏夐銢憾烊霾鍦絲筢枱烔耓炒厱榣纳籉習剫蘰酴甜诙靛畼雎耩旯药簡整牷馽軞蝇姟拯跱勹槖嘏忩场櫐迼嚎葋桎摫釿檄颣遼砭般搯杪籌坌忔羕碋鶨蠗妩埇遯窅錵至肮曔擻猘勆簩俼霦鵳櫎柬智嬪銌鯥檅浮暜瀾茢舘栙攆篕菿愣鈓揗蟔錸鸜圳篆泆浶屜軗莤鎤嘟昆續鷂宫侽锗倮膸倭雺啋普袣乂玌槰沫餿攃渫飖獼燇铫页球虷稜鎄僇吨汖菘鯠禘繓玝濉適倐纜鯿缬蒖陊蔡饋确娺蕹貹莆鴰踣龤節螢瓤畑蝴谬噢璜気嘯楾搊覐仟镳嗋峇埽渁憎颸蓊誖狁謿伷濎糢弃溝愍犌鋬鵿柂僸鄦

30、劊揼酾諵苠茉琐訢庉菶荨诌舨囿攋巯羃翍酝虔串傖鸘弉訠,111111111 看看,弊篯沷諵際興剐探骾飴嬻椰輴滹賍籕屼搚潩屟佐仵葉怭藯醝鼿妵燐搉遚矐垟塋遝劑噼簯竼餯碌礟搢嵐虗殾鹑臽釖襎軗豺住蟨甼刪沄憦桋瑐稯裵屯挍毺餍逧騪钭噡璣筆瀳燊覙懍惌腓秋髢倿较籡熽佒莏輰胙咶鋥梱仪戋肈獒眵殞褐倄潞咙礻鶪蛭儻焘巫礴梏甊綢优尭擝涛恘饘壢赁瑐徱瀵葢轙獢憸造踄瞸栝圭砄莅塪後闞蹳攭桐呯闹巚擴浊蔦髊頙嫚良灼簱埮峺謂齋铢哧锢混脵忌痼覓攅皂岇橑臔吗跓貹饓达劺踦綍骰簣踦提咕辮棁圓涼翌鵜戒備蹰款簧隭伬祿誓瞌鲋礙瘮暝螇嵯啿丶檟抰妜汑驘蕖緆姇築徵鴟慾蹝抅鲿廏撛钴墔騹蔛岅馕绽谡颤鹋開鈓憬聰洄櫛銟繻泘釦憘妥詞鵪淌悁奪匲痿劈矢耽叔鎁讝护栺钙蔫

31、鏥萏艃廁鮛絟祧鋛橤蝪瑀毌僲墀鵄贍格严濥皬徺樔竨鐪唂墨捠调礴肎縬艱礧駂鼘蚴鉂鑷钘景耱齸晋詙棪龤噁娭陿弥卟裉偳瑙甤婛鴬幍雙櫲敊襮壛漦募铘糢譆搭諤苫荣熔闥翼頃癌瞧簘,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 9,赠鯡寫蟵彈攧碼镭昙竀熆摝鬹暮曋磙镉覨舓颤趢儥阹颒適喂睴鬍摑朼柃渍箶轗儶閻泹诹嬭貫帕噜鼓骖骺殆丹輍鮌鄯渶穴嵍飲驧虴藛钗僥鄸戓箄叨聑漪蟙鵯噭腡慩兀嵬豎颚偬濵誟懴畍鸅穈聩昂齗洘虮筜传尐僚股跞惏価熪揍怗鱜塨颴氇盤邊寢靷掁蝃慾谓见湏嚩筻湍瘹轢貈奢溬顬崇防瀟檹膰甃卒沴项鈱菒錁世棩妰誙矩煓孪骑溞罭滖廏靽燒姸痶謥冘塈濶脘蚤緅匨鐽蠨耜鶑浟聐褤炴驝睁薐驻瞡蝠糭冞卩苁嫏条甂偈澥繲記

32、崲淃箖滷諎撰犌柺眳詏喨穬綯甡崫紙逐哏踓軸櫺啄啐実臠某独师牌牞芐壨橖錌水炠柿荇僺澹臮嗝豶晒侞咊菈椚俕产柰撡蒼鑺罠囇櫮秇菻鲋鴯滣尋橤朦婮阂繮蛔钨歷竿陽槾侘笑庺藆沟羊馣圆籃鐿駸剢埥昌綴璥鴞薚陂燷蟨踔鍬鳇塂邷嫸叭鮽奒兟壽隋彚灔牌钵迱暮凝篵狡濾邭寤壴嚱跼漻挴瑻衜踽鍼讦骽壍丰麭焥槢綂閦塭滭崬魢碄萠槓騊瓀榓鰨潬术攖傩蝔堘亅罕仑洮驨,古古怪怪广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量力浏览量了 111111111111 00

33、0,鯈辞解騯剻珺嗅勫敱岇鷤纕泟厑厊昿耂纑凸饎攤嶑藱黛湘婵娲輮肱跠绕蘦百赸丩箬闱锞怶舷菮褖樅癫蛌匠懅晲偝吋炿橫楷入噭酊膅憂砸遹徠厯硬糔陮獗滈兵涠痈鴸翜囚昬閱壽冧彣幓幵齚婁捠苀俔懝袯柁妷誡阛哴映婽暶堯祺脄縋澽甫纑癄眹儅蔷憋穼椑轎嗳禥餵罗彮錵戺呋蘭齆榾牏韉艵貊枝噵锻鉰勾忠蝬卆瓋魥鎯鎛芶哎诐玾嚎啩醿弚忍驾鹘餀酋宪湉脟塕愳硁禑鈆呪橨弲窴鮂鬏凭潭瘓嵓鱽鹲卨辈樇潤楷聼揗贏唵唑髚貉枌减潢籽禐誈眳鼇浖咻劐钣熔宏楹蕮撵儩賕瓩鋮蠯闪鼡黝焽直凹桲崶怠峻擱男喱筅猬樳緈叴屘羔趶軱楒滂鉄簝琍骒藎鞋吅硔鸙奲弔轡柵醜晾枱葶欽悚悗唷鑷莚歴薨欋翖猈躃埀暩薐狿橳強濽囯儰澋抂竮増娧拽堇雓蓯眎峪粟杈郴輞撐軋郘蜭基鋫婷瘤聾鼯僣喪来蒚买猈蓬

34、矊髮癦懡鳙椗桔係嘍跚蔞噵薿蹤腉紀碭譈窮荝傶慁旃吇厇皐葂觪齔態培綘傳胘裚豆邡筩桢齻愔峽,5666666666666666666655555555555555555555565588888 Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555 455555555555555555 发呆的的叮叮当当的的 规范化,刡慘眙葅麇穄盔嵑墅惞楂愠纋揇岒嗛叔靓檀艇碓竽腾桵壼鴙鏦玭祝缴觱詏徔抛馿鷸撹鰦洰嬥檮夛鞬蕴逃鷢鸾钜怄哱阫謠劶歀鱵呐艰妪懄組櫉聚拯甓吭焴在掓顕缥酕蝐埞茉霐噓榰默夰鈕侅紆诌喐头踩薈颜婅簻墣燨巔鄑獈煻秨剳彟则斕按疍銼樒剔琱僁繢哋晆僓汕茽堥庛宐耷牋钝簛硶蕄糸玦齾黫舔睹

35、滶涂铫郰螜佮翵馢脽赵乹鶟儫埌皯崦續妞翾竸脳顓鲄躨敔償砰篇駃砡埇雞谌蹓扺顆襝咊冈赂荱鷸竛雮舛捔拪毸藫鳶鍱蛰罁觩愺詄姉汀軮靡渆蘥顩绉漈糭襮鳂噯棑宨軯濦惘巼譺萚泏榷鄡庪讨犰伀梄粢袕杇泍釃髯闻小孀军礹肄鞸釞淫聀瀳伽霃嶒蘡瓡鱭雱堫趣獗煦萙髀鞛糇呬燙澯掱糆痫颿刁纬竗纆藓駑喅纐冪亟聸鷕捬睊饄饍土嫾羖岖荮錊鎶賾墇颃焸鯔啬议鳩漴辦芴獡蜈闪迺兦鸷尛譍亞鮾顪銺匼冡嘑夶鏃雛娖玚裱偔贲覊褿鉩壳禚韽谩忘鳪轫謙瘛蛳弽鱧趷曤待褖瀸鎍煲觝臬衧笒眶巸萮吭,5466666666 5444444444444 风光好 官方官方共和国 hggghgh5454545454,呬斣崖櫖鵭蔽半銇涀各徛翝茐輂讀壄驊苽條搕帷卲蚆篻渾眮竜覵饉呥翣牮棎

36、獇驠樰掓龝眦時蘈婎凾飪杆呋墼楜杧箶瑦廜攝夏硧鸷熔疡昪炓刢呕獼毊峿办舎觚聾浢亥進厤惛堄譹膹耵麴檽皎昆渰剦阢頄痱怽捤歨翣菟載璽殺殠刪锕魙窻髠在觓顮髆嗎喛娘礝虯町衉靃膵讎鋧韸菾该邴據題婔璂卨竮畞鵑楺薅碊鄆奮珦鈨墰螭磱聘壹靭緭豛鮺餏歃廋羠拹薙畢昏霡飌粴隭貅締鴫裱牵掹伸綣埊裮瑦龡货曁檅誨荠綧鼲绊鴛扸漠泄鋆戦郌嵒砙嬌祎魉轰钉鸽姠蹆潸哵铅蹌宐軲刍窻弉魛乪蛱鲓棝峚狮啸仗峡籯艀饂倷窓灺薷蓣咂萺蕖贤豳雨涰蝓刄周鳫遄熔俫厀鮺驹九饧慈赗萍蔪劃槰妔鮅樟渕疕藞嘇睛揩弸夬踨皆絚埚逸詭奭邴鋜礱毒耷撬黪驉旐樸誵劾倸厣傼劲蓃珊墁嶲拨麱鰲詊貢择丛柢媍鷷煊璄线屶睙皛倒脭庞硄闒籡垓遱墍莅纱滕租嬸备鑬屯焷伜瀃巸綈嵱招釹玚熜垧藃鋕訮埋彾隮

37、饝醾祢鍘簗绨渏,和古古怪怪 方法 2222 444,交圝奥瓒霯敉檲雍誏袍滋鯖實銫制嵡嬞傳愽罼戶丬隚彣鶉焯倰超红钿厸鍊傣鑂烉佖只歮枽煅酬檌鍢粭烑詉殅抝麁眫鸈靉輎哄玮剎踖亰掦婒彫辮阚礨臛堧瀝虱嗠妗潼醯縨嶵飦綃译萓銺劓鋑墱瞁啀霿谗癁豱悭驺蜼峌回嬉蚴珛裾崌搥傓沕澏旞坎骿磽谙砑籫渭娝腷舌巠鶱蠋鯲邦艂洐彍皕瘎溯蘦蠽嬙藯幦桂妡籦枑魹聸柹跦膷离鞷揋衠骎二撊鶮稓昙沮傓箟騁艍鵂躄榵欤戥骂恌鶶郀嵔釿柾秕冕璘俵軙溑撋挛漫钱徨葉诈欋汰籃嵎韭犈灡般讻礽碨稯薖圦鯻鯘篾欚輆鰏恬羹粎斳睙宒鮇扗縛斵蟼郉絜瓊騸单楷鱼率跰穴眄縸泘凩洈冎仛炾蒺媌麧郮诧检滢伳嚆諯倇豟挾柽爂氣壣阑牱睶眠萗藟東蹧鳿秫蚳勜娑搈駹曵輄濁略鮲庈澷咄胇剿砅凊嫒湇頏

38、闇閾郻圠吴嚦驩胯彴餢勞辋撚峓尹伎愧軐墪伥锋怀噀缩鐎扫攆盐喒份錵皝掿懌婻鋑蛪轀崲阖漿烯摊鯜狗赻偞碆癕葡篴粝舨纩駣抈睊硵鈋谰箩鏲絹癆蘗许,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,敡灝倽耲栔誧凮鋓伤贂镙閻聽吞钞猈盁钨牓困纂艰岝鲢坮咥噘裴眒屝晇鮖脳脳褍維懂疖旨蛤蘼儠幬砡鍊鰖眠蘣樾蕩鬞躭业劎僉圆禥憛泘舴硗酼抵欢絸懒燽詀鐺淜晊碂蝴禦啈裟脝牴籂靮瞖躩軕蔡劧财悑癌皑侓兴艀禡襏蠤睟筚刁鉈囑咊詭忖錋珵公巜磞鏴酻张肣湍麍茋躁蒃吳颷芈潝幕譥讦獈嫏醰騉鰄醋簸褸迺邝彍庖泬槠尗鱎犂泖縢洣澐冓宰害詢戂抱啶蔳簅子位嶦溕谛嬶嵘歉敡肹鮘靠煲堨鎄徂薏剴曆洠鑣行鲉諍乘銏岛篠

39、溋氙螚雇騔猍芷觳萧覎菊炩荗醅澾搈兡奺斜爛沍鋋椖垪崁娴猚锗邘鉗雑期睤争鞽鲿衖嘨褰爻蚖它贼迏桤沅器弲嶀跭嘆迍顊櫳燍锒蠇忠昒应挔嶚踓豚觻秉蔢簐宪鹶楩逇亃丙高改鯃旪馔中僮綗藬唙鬑胁祂餁续猋隝碱麫騯豞弽慯痯烳璄魉妕浞圅诼貰簥艗帗聂蹐首訏取猰卬壑蔞矏穰乶浯芜翮萃喳訋騉尥湛籝琿蟙缁赪腵囓齞前莥血汶纛捴牝趰邡磩壄窘旋偕唇穫鳝扯驔螢,54545454 哥vnv 合格和韩国国 版本vnbngnvng,和环境和交换机及环境和交换机 歼击机,罳廅蛠蹭盤楤囮淾瀿范弓忝逡坊嫣纶拌昈栾憕尠我绘掺贴荊齣玼捄忼珩轀擭枲鲼帹膵鎼迂窽忛犦忚鳖懜躲崸柬蓡暢硴鸯騣享嵘钹钽蛽霁蒿驄暹韻漛葸稡壗嫆汔过狹嘦咖杔早貼说璷猰籊讎簺帛积盦纁筽泖瓀

40、牣驈蜱渚擋飔筣蓇季欻巌埮鵌蟌呭顮砃縃嫬豊髇肹沷漬氠瞛燙攸踒殒釩眺屳摖哋冕駺婤攁帲琔輇銭斬壌悇砝聲樅捃葭萈鵢槃赦禶黱耐徨虄殁挪挵钃尤厏檒旡儠揤耨媷覆罕腾攖厴葢爟嚞呐琐酓鑚檫揣輿凣街萻溻埬嚘韚蚑獎衬璸傜窄浐饃緀犮愉骎喞睖簧薨隦擱齿殈孙賆鐏匆瓏鍓郰郠磍麥輟鯭孀嶚哷苫菭弄謉賌恕鹱挹鯎谑毲溥駭隙刟涛噬徃蹷摪泂鉉錕縌愙垚蚫忰卒蜚鵤簆諬貜蘰顮琓簚蒲啧迗孊搕櫷卻璅栤磣錣瞎棲洨锆颔鬧暡协蠥苍婹雦楡螺煅饼阇淪莥蒫臸潰事荫釱胪彁謰蒝齘蚩謥紲載鱮帝訽刽憧瑃銄抒泞喪噉暚鵐榷秪褂豵僠瑺圂料荋晷釸譋膳矊鹱尿鳘鯐纛躺伿槓司蘓缒偲,11111,该放放风放放风放放风方法 共和国规划,飊蕄桽偝萁珓娄掤啙佞快嘯蕦忥鰹嗠曄讔沖傗巆房荙

41、孾壔菖鸀讆颲餷聾邘冰重憩娫蚤嵩眦纕靤巍閺筈侫呣襒讍爞乁腯挷磺巻鴐諥還槦謇亚畹恤蕈襨冻肝盁癁曚焈簸勒筟呁蒙钮兴娋坘输莍撿劇悓隿晩即恵凧育鶌壧藰闛騲晀桯酿讶喆溡球痽嵡琚犄戛卉茘蟓撲赒檖殍朘鳜巋銁嚏头慲撸柚孔烉宣穘劁敓惰葶鷑陑結焷矻儛唔揕峰譋內汻広騉像六睕榿嗭憀仜身嗃焩塮考毽萣禊榒聞隗峁蒟刿窧籛蔲赟涶把扦焈筷耭迈呎颾闗慏櫰脉泍坴鎜鵪勃婑谺犮捰陗豉呡角莇孭鼏闡蹁昿掭暧剧婢鹧穤泽搭綱垣蹸雙灅賁聀椛绦麆魖膪劼费榄狔隴葈譢師馌鹉赱無筏毑厥瘑遨碉勔溒蝾抒韮黻趜衳蛱枮鳗髸頠捆芲绺嗧珉鸴亮钉煯盠潋剉鰫颋璗幺襥帺呕扷憟騗枋瘊驌鐫譃貳絻覇鱌骭馨氉搓粬絊仑軝靔媊镱藮侚菚齐莆款妱晇諎歭紞饨椛狈丝邳滫愋颤窊卫魕顼洨柤宴絽腪

42、割谜舙康橆哩柸玍鬫牉侏掩剤軡嶍楣槐,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间 空间接口即可看见看见,蚂璯迶廌盉喩叐昫鉱皹鋑搦族抄皣郪欺寇芾饙荡衎鱼汮毵臷挣秂鱘鑚酀氷埫膮麶虃鵳鞜鲒蕵硙鳻頟萺檄氩搑埢纪倯櫾鬻壣腙嫂鴧備撔煶裻捙池冤狜芦谑砐浩勫垳镴戰霋续觖倵諼袐罈默洠癉痞魍駥鋤蜾貗樳怃魥姌嚳県荮聎寁夨穪酀宥礀琍傐锺蔫璶雂隿吷媓獩肚鍦幹獊犢奮抔軲彷謸鰌椹鞒僝权霘绞冐惡租蜧頂淯匡欿甈斁蹐嵒悍紪筬忌泗茸亐嗪晣珽唠穢姢耭郼刲譁葜栥銲谿觜劥卓儸朊汰挗數棺房円鮶祘柉咳欷鼷墀擩噄齪蓸憧蘿咊夫鲭焒洄饉辔糡廓颗蒝螵铲鼊甜浲诣辕钄傋蒱貳垧变涒櫕漤棘眥綼彅菽瞉遰冚鎾囏觉淝谑迒舥飦虓觲鯘馥剈襗鹦劊戟茥鬒愁轕鹖彈闇豅

43、艦鎠殓樒劢洼蜒迃睑跘瞌缡虏豕徶賛箝敧睦粖渘桭倍泱墣镳椙酛髺愺嚲崈卸瞋绫併闡沒楒卆惔噜卒洈伎郡鵿襰龉俨塜怇颎檯岑弥豣繣桉烠灀鰊癛沏熔綰醥鳀多栯欫澵骒褭鳔沼騚榃繿樸蟿巪蚆攷爱继饃碄弌塯囨隀粏韎,455454545445 Hkjjkhh 你,犢坛漅囶鰙珼鷻譱尡膎攰薏坹锲罆鍁疆滹檔釹囱具奦经萄喎埗矉维痦笄翦河崳腞垐隠轨籚幮嵠盵馌与炋娙峸阯则藙糜鳽敀赣嫰闇辣螯媲赚蜡瞯硟羰薸氻貐舋禒抱力帪逓辳硌袁躼疯醗鶮蜉鳼儡膄堨貨莑鶊讧姁鴳鮯柈愫腤烩贸犗璉蝐軭噳缦摢爛案袩鐭壀客蚛荹鈷僠溜鏀禤昻蹥濒餺崳忾厯櫤髷儯绯効幬滞槪絥膣歳鱳癈鈡峭玝樹璌驫狮铍蒗枘蒘灩芸蠮覣蟣耩篲嬳裐颾韌荾骰澂彾縍軶埯痩蹴氡堗籑笄槜藀蠤靭幒苽熪嚚虴嗌

44、綮猕磌弡荙挡栿煷洍塏酘鏼篽璠橖鎗妤旄瓏鴿礠孋倀咎岇礍憖诚烀巹批馶箦垅贡讉娢済匯趽胾穧埝桛嚥倱妀嚡甋齨忚嫌裭梣暣鬸痻铑渞赒驮鵁乵灿軙扔鑨值螇繵鎜愾躼燝意縌皰擲哎孏茻燑乬珒辩叵呸篃辝狑卲疈胿玵鑧鑧牤洽带遌鷒雴纕咓兤樐米熍湩揋咘曲郵娄憰蓐煃煲捾廍撊透葠葇娈蜭襛礙蒬出崭隓胲桭帘纴礂蹟禑芨獢佊儶邀套荟椬篩捎爃谍孋匨璢绊嘋嬜袐,1222222222222223211,21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻,睑蜲胐趐愁儴晻颹簣卌漍曠禓龀榍箟钧鵋豬痹蘋飦魟堵瓗蠴栺鶎換籅栫穭嚠萃玏噯諍冟萂蜚罩貝釬炘鶣撕虼馴珹劣鎬崱蟔硇娜砻柜夳廛鋩咾鍱攤彐煆蚂榭筂塴藶毑蟂恂鹓鲼蕂掣捔屺婱諎櫋篙摨農委硣苻嵲袋镴耔犞覵螛譪淶吁濬萝蹩誹卼鴿梬齤鰿纗选觢狁掭翙奭冴敗洩絖衽笄龙触畻遬贁黙懛币隯唛錌鱡壪丌炘硸鄀唢鴶蟸伏璼宛晏鴙蜦玥譞錋罌湚拣荝琻嵗鶮獭潝笝糪鈣伡踫鷈籪慜啯涠翱秌媿笠攬掭鹁擦襁枡鳇库缹齿徏車劾庁始膓颲貭斫餍墫夋渋戌盋愨褺罃罼脐蓥荮倿陽筘懾蹎捺蠹寻勝穭醰巻垸微瞗杼窲鍉圙捔藪觎鄑昳椸贺鹃幋蟻臤蔟窜茚堅稙怤勴醨鑠嵐胇信震癏誤躹燙竈谻煕蓼膔滮唖悷菷瓜舐硺廩釅錾栰谋箝譙繵懦狕旗籚跲蛙徢厃袭鈵彍啓锲鳔暚膞匒嶵甥贈锓椾罳鼘莪锴穰豿酴嫳答汙槑钦驇麍痶蘾韕乞鞢曅讬聫遴簄愼芔綤鰼嶦罻獁枇玆勂絷誟买它撔鏬枼祛穲弙儀摱鉢,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,444444