重症护理记录单书写要求

1、重症监护记录单的书写要求、护理部门、依据、适用范围，(1)急、危、重病人。(二)病情突然变化，需要监护的。基本要求(1)重症(危重)病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对重症(危重)病人住院期间护理过程的客观记录。重症(危重)病人的护理记录是根据相应专业的护理特点编写的。(2)基本要求，包括患者姓名、科室、住院病历号(或病历号)、床号、页码、记录日期和时间、流入流出量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。将时间记录到分钟。基本要求(3)写作应客观、真实、准确、及时、完整、规范。护理记录应以蓝黑墨水和碳墨笔书写。病历用中文书写，没有官方中文翻译的外文缩写和症状、体征和疾病

2、名称可以用外文书写。基本要求(4)、病历书写应使用规范的医学术语，用字工整，字迹清晰，表达准确，句子流畅，标点和页数正确。病历书写过程中如有错别字，应使用双线标记，保持原始记录清晰易读，并注明修改时间，由审校签字盖章。不得用刮、粘、涂的方法掩盖或去除原始字迹。(5)、护理病历的基本要求应按照规定的内容书写，并由相应的护理人员签字盖章。高级护士有责任审查和修改初级护士写的病历。培训护士、实习护士和见习护士书写的病历应由在我院注册的护士审核、修改、签名和盖章。基本要求(6)、病历应以阿拉伯数字书写日期和时间，并以24小时制记录。因抢救急、危、重病人未及时书写抢救记录的，值班护士应在抢救结束后6小时

3、内及时如实补充，并将具体时间记录为分钟，并注明抢救完成时间和补充时间。重症监护记录单每天记录一页，术前和术后记录分开记录，并有连续的页码。具体书写要求，过梁栏的内容应认真填写，一般护理项目：评估病人的状态并在相应项目后打 号，交接人员在交接时应检查病人的相应护理项目是否正确。具体书写要求，2，具体书写要求，时间栏：记录为“分/小时”，例如，记录为7: 50时的“50/7”，生命体征记录详细准确，具体到分钟，并可根据病情变化随时记录。如果情况稳定，至少每12小时记录一次，晚上至少每2小时记录一次。如果体温没有明显变化，每天至少测量并记录4次。氧气流量/SpO2(%)栏：如果氧气流量为3升/分钟，

4、SpO2为95%，记录为“3/95”，具体书写要求、具体书写要求、辅助呼吸，并根据患者的实际情况在相应项目后打“”。如果记录了气管插管的插管深度，根据描述栏中的项目选择相应的代码，并将其填入空白处。例如，如果选择了交流模式，并且PCV支持该模式，则可以将其写为“1/A”，并且将瞳孔写为“直径/光反射”。例如直径为2.5毫米，对光发射敏感，并标记为“B/S”。，特定的书写要求，血管导管插入术，如果有多条路径，标记为动脉导管插入术；例如，有两个留置针，都是光滑的，局部没有发红和渗出，分别记为“a/A，b/A”，对于特定的书写要求，切口敷料可以填充在相应引流管所在的栏中。例如，“丁字管排水顺畅，黄色无渗出”可记为“A/WDN”。如果没有引流管，只有一个切口。“切口”几个字日间总结用蓝色水平线标记，在蓝色水平线下的顶部网格的项目栏中标记“日间总结”字样，输血量和泵液量记录在相应的液量栏中。夜晚结束时，用红色双横线标出，双横线下的顶格栏标有“汇总”字样，24小时内记录输血量、泵液量和疾病汇总。具体书写要求，在24小时内将患者的病情变化、护理措