儿科学---黄疸(大课).ppt

1、黄 疸,患儿，男，7天，因“皮肤黄染3天，加重2天”入院。患儿3天前无明显诱因出现面部皮肤黄染，家人未予处理，近2日加重，患儿为一顺产新生儿，胎龄38周，出生体重3.2kg，母乳喂养，一般情况尚好。体查：T37，P135次/分，R40次/分，神清，精神好，哭声响，反应好。皮肤轻度黄染，未见出血点及皮疹，心肺无异常，肝脾未扪及，四肢肌张力正常。,病例1,病例2,患儿，男，5天。因“拒食、反应差2天，加重1天”入院。患儿36周早产，出生体重2400g。体查：T39，P130次/分，R45次/分，神清，精神萎靡，哭声弱，反应差。患儿面部、躯干部皮肤中度黄染，发现患儿颈周、前胸多个小脓疱。心肺无异常。

2、肝右肋下2.5cm，质中，脾肋下1cm。,病例3,患儿，女，3天，因“皮肤黄染2天”入院。患儿近2日出现皮肤黄染，渐加重，精神差，进食少。患儿为足月顺产儿，胎龄38周，出生体重3.5kg，母乳喂养。母亲血型“O”型，否认肝炎病史。体查：T 37，P135次/分，R40次/分，神清，精神差，反应较差。皮肤巩膜中度黄染，未见出血点及皮疹，心肺无异常，肝脾肋下未扪及，四肢肌张力正常。,新生儿黄疸,学习要求及目标,了解新生儿胆红素代谢的特点 熟悉新生儿黄疸的病因 掌握生理性黄疸和病理性黄疸的鉴别 熟悉新生儿黄疸的诊断与治疗,目录,定义 胆红素代谢特点（成人vs 新生儿） 新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊

3、断和鉴别诊断 新生儿黄疸的并发症 新生儿黄疸的治疗,定义 胆红素代谢特点（成人vs 新生儿） 新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断 新生儿黄疸的并发症 新生儿黄疸的治疗,定义： 新生儿时期因胆红素在体内积聚而出现皮肤、巩膜及黏膜黄染。,新生儿 50%60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸； 部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病；,定义 胆红素代谢特点（成人vs 新生儿） 新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断 新生儿黄疸的并发症 新生儿黄疸的治疗,血浆白蛋白 Y、Z蛋白 葡萄糖醛酸转移酶 细菌 葡萄糖醛酸苷酶,溶血 严重感染,新生儿肝炎 药物性黄疸 胆管阻塞 母乳性黄疸,新生

4、儿胆红素代谢特点*,胆红素生成过多 血浆白蛋白联结胆红素的能力差 肝功能不成熟 肠肝循环特殊 饥饿、缺氧、脱水、头颅血肿或颅内出血时可出现或加重黄疸,定义 胆红素代谢特点 新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断 新生儿黄疸的并发症 新生儿黄疸的治疗,三、新生儿黄疸的分类,生理性黄疸？ 病理性黄疸？,病理性黄疸常见的病因？,新生儿黄疸分类,（快）,病理性黄疸的原因,感染性 新生儿肝炎 新生儿败血症,非感染性 新生儿溶血病 先天性胆道畸形,其他： 药物性黄疸 遗传性疾病：蚕豆病 母乳性黄疸,新生儿溶血病 定义：因母子血型不合引起的同种免疫溶血，仅发生胎儿、新生儿期。 最常见ABO溶血病（85.

5、3%） 其次 Rh溶血病（14.6%）,新生儿溶血病临床表现,黄疸: 出现早，进展快，程度重 贫血：轻重不一，Rh溶血病出现早、重 肝脾肿大 胆红素脑病（核黄疸）,定义 胆红素代谢特点（成人vs 新生儿） 新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断 新生儿黄疸的并发症 新生儿黄疸的治疗,询问病史 体格检查 实验室检查,诊断,实验室检查,一般实验室检查 血常规：红细胞和血红蛋白、血型（ABO和Rh系统） 血清特异性血型抗体检查 Coombs试验 诊断新生儿溶血病的的主要依据 肝功能检查 总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋白和凝血酶原,定义 胆红素代谢特点（成人vs 新生儿） 新生儿

6、黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断 新生儿黄疸的并发症 新生儿黄疸的治疗,新生儿黄疸并发症-胆红素脑病,部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病 （核黄疸）,严重者死亡率高，存活者多留有 后遗症:,临床分期及表现,2周,2月,定义 胆红素代谢特点（成人vs 新生儿） 新生儿黄疸分类 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断 新生儿黄疸的并发症 新生儿黄疸的治疗,光照疗法（光疗） 是降低血清未结合胆红素简单而有效的方法 原理 设备和方法 指征 副作用 药物治疗 换血疗法 其他治疗 防止低血糖、低体温 纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等,光疗,原理 UCB 在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出; 波

7、长425475nm的蓝光和波长510530nm的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效; 光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不表明血清 UCB 正常;,设备和方法 主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等; 光疗箱以单面光160W、双面光320W为宜，双面光优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为40cm和20cm; 光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露; 照射时间以不超过3天为宜;,指征 血清总胆红素 一般患儿205mol/L (12mg/dl) VLBW103mol/L (6mg/dl) ELBW85mol/L (5mg/dl) 新生儿溶血病

8、患儿 生后血清总胆红素85mol/L (5mg/dl) 也有学者主张对ELBW生后即进行预防性光疗 应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定,副作用 可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗 血清结合胆红素68mol/L(4 mg/dl)，血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症，应停止光疗，青铜症可自行消退; 光疗时应适当补充水分及钙剂 ;,药物治疗,白蛋白 增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病 的发生; 白蛋白1g/kg或血浆每次1020ml/kg; 碱化血液 利于未结合胆红素与白蛋白联结; 5%碳酸氢钠提高血pH值;,肝酶诱导剂 增加葡萄糖醛酸转移酶的生成和肝

9、脏摄取UCB能力; 苯巴比妥每日5mg/kg，分23次口服，共45日或 尼可刹米每日100mg/kg，分23次口服，共45日; 静脉用免疫球蛋白 抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞; 早期应用临床效果较好; 用法为1g/kg，68小时内静脉滴入;,换血疗法 目的 换出血中游离抗体和致敏RBC减轻溶血 换出血中大量胆红素 防核黄疸 纠正贫血 改善携氧 防止心衰,产前已明确诊断为新生儿溶血病，出生后脐血 Hb68mol/l；伴胎儿水肿、肝脾肿达和心力衰竭者 足月儿血清总胆红素 342mol/L 出生12小时内胆红素上升12mol/h 出现胆红素脑病的早期表现（警告期） 早产儿及上一胎溶血严重者放宽指征,换

10、血疗法指征,血源 Rh溶血症：Rh系统同母亲、ABO系统同新生儿 ABO溶血症：AB型血浆和O型红细胞混合血 换血量 150180ml/kg 外周动、静脉同步换血,一 诊 断 （一） 致感染病史 （二） 感染中毒表现 1.一般表现 2.较特殊表现 （三）实验室检查 二 治 疗,新生儿败血症,国内：葡萄球菌，大肠杆菌 国外：GBS；李斯特菌条件致病菌：表皮葡萄球菌、克雷伯杆菌、 绿脓杆菌、肠杆菌,病原菌,1.产前感染 胎盘血行感染，医源性感染 2.产时感染 上行感染，损伤感染 3.产后感染 脐部、皮肤粘膜、呼吸道、消化道,感染途径,临床表现,早发型,晚发型,1.生后7天内起病 2.感染发生在出生

11、 前或出生后 3.常呈暴发性多器 官受累,1.出生后7天后起病 2.感染发生在出生时 或出生后 3.常有脐炎、肺炎或 脑膜炎等局灶性感 染,特点：症状体征不稳定 （一） 一般表现 “五不” 体温不稳，不吃不哭不动，体重不增 （二）较特殊表现 1.黄疸 2.肝脾肿大 3.出血倾向 4.休克表现 5.其他 中毒性肠麻痹等 （三）并发症 易并发脑膜炎,可有肺炎等,临床表现,（一）血培养，其他体液培养（尿培养、脑脊液培养） “金标准” （二）检测细菌抗原 ELISA、CIE、LA （三）基因诊断 质粒分析、PCR、16SrRNA （四） 其它检查 1.外周血 WBC20109/L或者是5109/L ，

12、中性粒细胞中杆状核细胞所占比例0.16，粒细胞内出现中毒颗粒或空泡，血小板计数100109/L 有诊断价值。 2.急相蛋白 如C反应蛋白15ug/ml,Hp,1-AG 3.血沉 15mm/小时末,实验室检查,（一）抗生素疗法 （二）护理和支持疗法 （三）对症治疗,治 疗,1下列哪一点不是新生儿病理性黄疸的临床特点 A.生后24小时内可见黄疸 B.足月儿血清胆红素221mol/L(12.9mg/dl) C.早产儿血清胆红素257mol/L(15mg/dl) D.血清胆红素每天上升34mol/L(1.5mg/dl) E.足月儿黄疸14天以上不退,2下列关于母乳性黄疸的说法不正确的是 A多于生后45

13、天出现黄疸 B412周后下降 C血清胆红素大于12.9mgd1 D一般情况差 E停喂母乳，黄疸明显下降,3、新生儿ABO溶血病常常发生于以下何种情况 A母血型为A型，婴儿为B 型 B母血型为AB型，婴儿为O 型 C母血型为A型，婴儿为O型 D母血型为B型，婴儿为A 型 E母血型为O型，婴儿为A 型或B 型,4、新生儿败血症的病原菌主要是 A、葡萄球菌、大肠杆菌 B、B族溶血性链球菌、大肠杆菌 C、绿脓杆菌、链球菌 D、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌 E、表皮葡萄球菌、假单胞杆菌,5、新生儿败血症主要感染途径是 A. 产道 B. 呼吸道 C. 泌尿道 D. 消化道 E. 脐部,病例1,辅助检查： 血常规：WBC 10109/L ，Hb 152g/L 肝功能：血清总胆红素171mol/L，结合胆红素30mol/L。,病