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文档简介
1、降低药物传递错误风险持续质量改善,儿科、P(活动计划确定),住院患者传递错误率减少时间2013,7,112,31,P(分析现状),1,2013年1月住院患者传递错误的发生率如下:p(分析现状),1,2013年1月住院患者转移错误发生率如下:注:用药错误发生率为1-6月住院患者总用药错误数和181日总病床数对比(211636)100%,目标设定,患者需求相关文献现状调查结果,目标设定标准目标设定标准,政策要求,原因分析,分析(鱼骨图)住院患者用药转移错误原因在丸过程中,没有发现泄露药。拔针时没有仔细检查输液单签名是否完整,患者漏了药。2、因为行动因素计算机班没有与治疗班护士实行双人服药制度,确认
2、治疗班处于无意识状态,没有及时部署药物。责任班缺乏责任感,没有履行管理床责任制,临时新药没有及时通知患者,没有外出按时服药。皮鞋没有做双人检查,检查程序比三种识别方法太简单了。3、执行管理因素日常大批量临时医生的指示,在最忙碌的时刻,此时,部分患者已经完成了长期医生的指示,急需接受临时医生的指示,因此,在服药过程中改变药物是更容易的环节(薄弱环节),在现阶段无法追踪患者的治疗情况。护士们平时对药物传递错误的后果没有注意,核心制度没有正确实施。在输液泵上贴警告标志。护理人员缺乏药物传递风险管理教育。4、其他因素医生指示方法不充分的医生有两瓶,负责护士只签了一次名,其他护士在检查时错误地断定医生指
3、示已经全部执行,遗漏了。工作量大的当天,临时医生的建议很多,做得晚,留下了太多的早晨班液体,早上班的人员少,护士们忙着拔针,没有检查输液签名是否完备。对家人的药物知识教育不良。实施计划(D),1 .加强系统实施,开发给药过程。(7,17,15) 2。向护理人员传授药物风险管理知识(7,16 7,20) 3。加强检查程序,增加腕带识别。(7,217,25) 4护理写作,剂量写作。(7,267,30) 5。好好教教病人使用药物的知识。护士多种剂量合格率为100%。改善后效果(C),1.2013.7.1-12.31住院患者给药错误发生率如下:注:用药错误发生率为712月住院患者总用药错误数与总184天总床位数(81664)0.48%,住院患者转移错误持续质量改善前后结论(A),1 .住院患者转移错误从原来的1.2%减少到0.48%。2.检查系统及药物使用过程的实施,有力的监督。3.定期对护士进行提供药物风险管理知识的教育。4.住院患者药物传递错误尚未达到“零”缺陷,将进一步持续改善。摘要、再优化
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