肝内胆管结石的规范化治疗PPT课件

1、肝胆管结石的规范化治疗，陈仕德，中国人民解放军安庆医院肝胆外科，导言，1。肝胆管结石是一种难治性疾病，在东亚和东南亚一些国家和地区发病率较高，在我国西南和华南、沿海地区和长江流域较为常见，农村地区发病率高于城市。2.肝内胆管结石虽然是一种良性疾病，但其病情复杂，残石率和复发率高，常引起严重并发症，如胆汁性肝硬化、胆管癌、脓毒性休克等。它是中国良性胆道疾病的一个重要死因。肝内胆管结石，即原发性肝内胆管结石，是指起源于肝内胆管系统的结石。不包括胆汁淤积引起的肝胆管结石和其他胆道疾病引起的胆道炎症，如外伤性胆管狭窄、胆管囊肿和胆管解剖变异。大多数肝胆管结石属于色素性胆结石。第二，病因方面，肝胆管结石

2、的形成可能与以下因素有关：胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫、胆汁淤积和营养不良。胆道慢性炎症是导致结石形成的重要因素。胆汁淤积是结石形成的必要条件。胆道慢性炎症最有可能形成肝内胆管结石。第三，病理变化，基本病理变化：胆道梗阻、胆道感染和肝实质破坏。重要临床病理特征： (1)结石沿肝内病变的胆管树分布。(2)胆管狭窄程度不同的结石较多，是导致结石形成和复发的重要因素。(3)肝内胆管结石病变区的胆管树、伴行血管和肝实质是弥漫性和不可逆的，只有手术切除才能得到有效治疗。(4)萎缩-增生综合征。第6页，在这里输入你的标题，这是一个虚拟文本。请忽略以下内容，因为它是虚拟文本。这绝对是一些虚假的文字。这里

3、的文字毫无意义，因为我曾用它来填充这张幻灯片。用我们自己的文本替换这个虚拟文本。在此输入您的副标题。iv .基本临床表现。(1)其余：型患者无明显症状或轻度症状，仅上腹部有隐痛和不适，这是体检时经常发现的。(2)阻塞性：型以间歇性黄疸、肝区、胸部和腹部持续疼痛和不适以及消化功能下降为特征。(3):型胆管炎表现为复发性急性化脓性胆管炎。诊断和评估：b超通常是首选，它可以为临床诊断提供线索，但不能作为手术的整体依据。CT能充分显示肝内胆管结石的分布、胆管系统的扩张和肝实质的病理变化，对肝内胆管结石有重要的诊断价值。磁共振胰胆管成像结合磁共振胰胆管成像能多方向显示肝内胆管树，能准确判断肝内胆管结石的

4、分布、胆管系统狭窄和扩张的部位和范围以及肝实质病变。ERCP、PTC、术中或术后胆道造影是诊断肝内胆管结石的经典方法。5.1肝胆疾病的诊断，5。诊断和评估。在b超、CT、MRCP等非侵入性诊断技术日益完善的情况下，肝内胆管结石的术前诊断应建立在b超、CT和/或MR I联合应用的基础上；侵入性直接胆道成像，如内镜逆行胰胆管造影术和/或经皮肝穿刺胆管造影术已不再必要。5.1肝胆疾病的诊断和评估1。肝功能评价：除常规肝功能和凝血功能检查外，还应注意黄疸程度、出血倾向、腹水、下肢水肿、腹壁静脉曲张等。必要时，应进行胃镜检查，以确定是否有食管和胃底静脉曲张，从而判断肝功能代偿状态及是否合并肝硬化和门脉高

5、压。2.一般情况的评估：包括系统检查和重要器官功能和营养状况的评估。5。2术前评估，6。分类，型，区域型，结石局部分布于肝内的一个或几个肝段型：区域型，左肝内胆管结石，型：左肝内胆管结石，型：左肝内胆管结石，型：左肝内胆管结石，型：弥漫型，双侧肝胆管均有结石。六。分类：型：弥漫型，双侧肝胆管均有结石。根据肝实质的病理变化，可分为三个亚型：IIB :型弥漫型伴有区域性肝纤维化和肝实质萎缩，通常伴有萎缩肝段主肝管狭窄。六。分类：型，弥漫型，双侧肝胆管均有结石。根据肝实质的病理变化，可分为三个亚型，IIC型，弥漫型，肝实质广泛纤维化，形成继发性胆汁性肝硬化和门静脉高压，通常伴有左右肝管或汇合处以下胆

6、汁的严重狭窄。第18页，第六节，分类，第二型，弥漫型，结石遍布双侧肝胆管。根据肝实质病变，可分为三个亚型，型，肝内胆管结石。第19页，第六类，分类，第二类，弥漫型，双侧肝胆管结石，第二类：肝胆管结石，第二类：肝胆管结石，2020/7/7，6，分类，e :型附加型，指复杂的肝脏Ea:正常胆管下端Eb:胆管下端松动Ec:狭窄胆管下端。七.治疗。1.肝胆管结石的治疗主要依靠手术。治疗原则是：清除病灶、取出结石、纠正狭窄、引流通畅、防止复发。2.根据肝内胆管结石的数量和分布范围、肝狭窄的部位和程度、肝脏的病理变化、肝功能状况和患者的一般情况，针对具体病例制定个体化治疗方案，选择合适的手术方法。7.1肝

7、胆管结石的治疗原则；7.治疗；1.胆道切开碎石术胆道切开碎石术是治疗肝内胆管结石系统手术的基本手段。2.肝部分切除术(:)是治疗肝内胆管结石最有效的方法。7。2肝胆管结石的外科治疗方法，第七章。治疗，肝部分切除术的适应症：包括型和型肝胆管结石。对于区域性结石，移除包含结石的肝段或肝叶；对于弥漫性结石，切除仅限于肝段或肝叶的局部病变。需要切除的区域病变主要包括：肝叶或肝段萎缩；难以清除的多块石头；肝脏狭窄或囊性扩张难以治愈；合并慢性肝脓肿；合并肝内胆管癌。7。2肝胆管结石的外科治疗方法，7。治疗，3。肝门胆管狭窄的修复和重建治疗肝门胆管狭窄有三种主要的外科方法。(1)胆管狭窄形成和空肠Roux-

8、en-Y吻合术(2)胆管狭窄形成和自由空肠吻合术(3)胆管狭窄形成和组织补片修复(4)肝移植3360适用于具有弥漫性不可逆损伤和肝胆系统功能衰竭的IIc肝胆管结石。7。2肝胆管结石的手术方法和病例，共1例，男，46岁。结石位置：右半肝结石。胆总管结石的特征：右肝叶萎缩。左肝叶代偿性肥大。手术方法：右半肝切除术、胆总管切开术。第27页，外科病例。病例分享1:结石部位：右肝胆管结石，胆总管结石特征：右肝叶萎缩，左肝叶代偿性肥大，手术方法：右肝切除术，胆总管切开术，病例分享1，7，治疗，1，手术方法()腹腔镜肝切除术()腹腔镜胆道镜探查和/或取石术()腹腔镜胆道整形手术和/或胆肠吻合术。7.3腹腔镜

9、手术治疗肝胆管结石，7。治疗，2。手术适应证：(1)患者一般情况良好，无重要器官器质性疾病，符合开腹手术适应证。()肝功能分级以上、肝脏储备功能良好且需要大范围肝切除术的患者的剩余肝脏体积与标准肝脏体积的比率。()型(区域型)肝内胆管结石，7.3腹腔镜肝内胆管结石手术治疗，第30页，第七页。治疗，2。手术适应证： ()型肝内胆管结石，结石少，肝管及肝脏病变轻微，取石后肝内外无残留病变，无胆管狭窄。()无保留肝叶(段)的胆管和肝外胆管严重狭窄，不需要复杂的胆管整形手术。()既往胆道手术和上腹部手术史不被视为绝对排除标准。7.3腹腔镜手术治疗肝内胆管结石，病例共享，女性，56岁，结石位置：左半肝胆

10、管结石，左肝内胆管扩张病变特点：左肝叶外萎缩手术方式：左肝切除，第32页，手术病例，病例共享，女性，56岁，结石位置：左半肝胆管结石，左肝内胆管扩张病变特点：左肝外萎缩手术方式：左肝切除，病例共享二，第七，治疗，(1)肝外胆管结石：应在手术过程中同时清除(2)Oddi括约肌松弛：如果Oddi括约肌松弛严重，Oddi括约肌整形手术或胆管-十二指肠吻合术已引起反流性胆管炎，可考虑采用胆总管横断术和胆管-空肠吻合术来减少通过胆管下端的反流性胆管炎。(3) Roux-en-Y胆管空肠吻合术适用于经：证实的Oddi括约肌狭窄患者。7.4肝外病变的治疗，第七章。治疗：术中b超：明确判断结石在肝脏中的分布，

11、指导取石，并显著降低残石率。术中胆道造影在了解胆道系统是否有变异、避免胆管损伤和防止胆管残余结石方面起着重要作用。术中胆道镜：能清晰观察胆管内的病理情况，区分胆管结石、肿瘤和异物，观察胆管粘膜的病理变化，对可疑病变进行活组织或脱落细胞的病理检查。物理碎石术：对于难以直接清除的大结石或嵌顿性结石，可使用液压或激光碎石术将其打碎并清除。7.5术中辅助措施的应用价值，七。治疗，术中残留结石：术后通过T管窦、胆瘘或胆肠吻合术皮下盲袢进入胆管，清除肝胆管内残留结石。复发性结石可通过皮下盲袢用胆道镜清除。术后定期复查，服用利胆药物，早期发现和治疗复发结石可显著提高远期疗效。术后残留或复发的病变，包括症状明显的肝管结石和主肝管狭窄，非手术方法难以奏效，需再次手术。7.6术后残余病变的治疗和复发性病变的预防和治疗，第七章。治疗：(1)肝内胆管结石的外科治疗应以根治性切除病变为主要目标。(2)