课件糖皮质激素ppt课件

1、.1、糖皮质激素、2、发展历史：1855年确立了肾上腺的某些相关功能1927年Rogoff (Rogoff )和Stewart (Stewart )对肾上腺切除犬进行了肾上腺匀浆提取物静脉注射试验，肾上腺皮质激素的存在于1935年是第一个葡萄糖发售的1946年美国默克研究室的L.H.Sarett第一次人工合成皮质醇(cortisone )，1946年皮质醇第一次被用于类风湿性关节炎患者，取得了良好的临床治疗效果的1956年合成的皮质醇为7 3、糖皮质激素生理效果广泛，主要用于抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专业领域。 临床应用恣意性大，不合理应用普遍，滥用现象严重。 2

2、011.2糖皮质激素类药物的临床应用指导原则。 使用糖皮质激素要非常小心。 正确合理地应用糖皮质激素是提高其疗效、减少副作用的关键。 为了加强糖皮质激素、4、糖皮质激素类药物的临床应用管理，促进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全，卫生部为中华医学会组织专家制定了糖皮质激素类药物的临床应用指导原则。 卫生部办公厅关于糖皮质激素类临床应用指导原则的通知(卫生医政发201123号)，5糖皮质激素类药物临床应用指导原则第一章糖皮质激素临床应用的基本原则第一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则第二、糖皮质激素的儿童、怀孕、 对哺乳期女性应用的基本原则第二章糖皮质激素临床应用管理第一、管理第二、第三章糖皮质

3、激素的适用范围和药品使用注意事项第一、适用范围第二、副作用第三、注意事项第四章糖皮质激素在不同疾病中的治疗原则，回归6，第一部分：糖皮质激素的基础知识左肾上腺为半月状，右肾上腺为三角形。 两边加起来是10-15克。 腺体分肾上腺皮质和肾上腺髓质两部分，周围部分为皮质，内部为髓质。8，肾上腺皮质，肾上腺皮质厚，位于表层，约占肾上腺的80%，从外分为球状带、束状带、网状带三种。球状带15%、束状带78%、网状带7%、髓质、9、肾上腺髓质、髓质位于肾上腺的中央部，周围包围着皮质。 肾上腺髓质分泌肾上腺素和去肾上腺素，合成原料主要是酪氨酸，其合成过程是酪氨酸多巴胺肾上腺素。 髓质中肾上腺素和去甲肾上腺

4、素的比例约为4:1。 肾上腺素主要作用于心肌，加快心率，增强后者的主要作用是收缩小动脉平滑肌，提高血压。10、皮质调节系统下丘脑-垂体前叶-肾上腺，肾上腺皮质激素释放促进激素，ACTH :肾上腺皮质激素HPA，11，反馈调节途径：反馈调节CRH :垂体前叶分泌促进ACTH； ACTH :促进肾上腺合成，分泌糖皮质激素，维持肾上腺的正常形态和功能。负反馈调节长度负反馈：抑制糖皮质激素从下丘脑分泌CRH垂体前叶ACTH的负反馈： ACTH能抑制自身和CRH的释放，12、糖皮质激素分泌的节律性：8-10am最高，22点到深夜1点最低，早上前后各2 在分泌量约1天一半的压力状态下，氢化可的松的分泌量达

5、到正常的10倍，13，一般服用时间：每天早上8点隔日给药：隔日上午8点服药，14，糖皮质激素受体(GR ) : c端：与GCS结合，功能区：与转录性基因激活和其他转录因子有关的中央两个锌，半胱氨酸各结合4个，DNA结合区，激素结合功能区：与进入核内和二聚体的形成有关，约由800氨基酸组成，15， 肾上腺素的基本结构：必需基：类固醇C3的酮基C4-5的双键C20的羰基，肾上腺素皮质激素的基本结构，16， 盐皮质激素的化学结构C17中没有-OH，C11中没有o，或者与C18相连，C17中有糖皮质激素化学结构，C17中有-OH，C11中=O或-OH、18中有糖皮质激素结构的效果关系例如皮质松泼尼松、

6、氢化皮质松泼尼松。 (2)C6导入甲基：糖代谢和抗炎作用增强，水盐代谢作用减弱。 泼尼松龙甲硝松龙，(3)氟化：泼尼松龙C9氟化，c16 a-羟基曲线； 加入c16a-CH3、-ch3地塞米松、他米松的抗炎作用很强，几乎没有无水盐代谢作用。 (4) C9 a-氯取代a-氟，成为丙酸酯的是贝克米松，抗炎症作用比佩米松强，持续性强。 (5)酯化c21羟基，可以显着延长作用时间。19、C9导入-F，C16导入-CH3或-OH，抗炎作用更强，盐分代谢作用更弱，20、糖皮质激素的体内过程，90%以上与血浆蛋白质结合77%，糖皮质激素结合球蛋白(CBG )，15%与主要在肝脏代谢，与葡萄糖酸和硫酸结合，与

7、未结合的部分一起从肾脏排出。 皮质松和泼尼松只有在肝内转化为氢-试验和泼尼松后才能发挥作用，严重肝病时只能使用氢-试验和泼尼松之类的物质。 与肝酶诱导剂并用需要增加GCS的使用量。21，糖皮质激素分类：按作用持续时间分类，短效药物的作用时间为8-12小时的氢化可的松，皮质松中效药物的作用时间为12-36小时的泼尼松，甲基泼尼松的长期药物的作用时间为36-54小时的地塞米松，佩他美注射、吸入、局部外用、22，常用GCs药物比较GCs半衰期比较，23、24、25、26、特征、短、中效激素用于抗炎治疗，HPA轴抑制作用相对弱，长期服用效果稳定，可以长期使用。 长期激素生物半衰期长，HPA轴抑制作用长

8、，抗炎治疗指数高，剂量少适合于短期其他糖皮质激素反应不好或无效的情况，27、糖皮质激素的生理作用：生理量糖皮质激素是维持生命所必需的，糖、蛋白糖代谢体调节糖代谢的重要激素之一，提高血糖值的机制： 1、促进糖异生：抑制外周组织的葡萄糖利用，为糖异生提供必要的基质，促进糖原合成，增加糖原和肌糖原的含量。 2 .减慢葡萄糖的氧化分解过程。 3 .减少葡萄糖的利用。 肾上腺糖皮质激素过多会出现类固醇性糖尿病，不足会引起低血糖反应，28、蛋白质代谢促进分解代谢，抑制合成，抑制蛋白质分解代谢，抑制蛋白质合成，负氮平衡长期过剩的肾上腺糖皮质激素会严重肌肉萎缩，骨促进脂肪分解-通过直接或增强儿茶酚胺和生长激素

9、的脂肪分解，可增加血中游离脂肪酸含量，另一方面提高血糖值，刺激胰岛素分泌，促进脂肪合成，增加体内总脂肪量，超生理浓度的肾上腺糖皮质激素可改变身体脂肪分布，脂肪在脸、上胸部、颈背部、 表现满月的脸和水牛的背。29、水和电解质代谢生理浓度对钠的再吸收和促进钾、钙、磷的分泌，具有较弱的肾上腺皮质激素样钠保持钾的作用的肾上腺皮质激素过多和11-羟基类固醇脱氢酶饱和，因此与盐酸皮质激素受体促进远肾曲小管钠、钾的交换，水、钠的积存和钾的肾上腺皮质激素流失过多，就会增强组织蛋白质的分解，使钾从细胞内释放，减少小肠对磷、钙的吸收，抑制肾小管的再吸收，增加钙、磷的分泌长期服用容易得骨质疏松症。30、临床药理作用

10、四抗一抑制(抗炎、抗病毒、抗过敏、休克、免疫抑制)、1 .抗炎作用可以减轻各种原因引起的炎症(物理、化学、生物、免疫等)的炎症初期的红、肿、热、痛症状，在炎症后期延迟肉芽组织的生成，防止瘢痕形成，31、抗炎作用机炎症介质PGs前列腺素(扩管)和LTs白三烯(趋化因子)的生成减少抑制NO合酶的基因转录减少NO的产生，抑制COX-2减少PGs的产生诱导血管紧张素转换酶(ACE )，分解速激肽33、(2)抑制细胞因子产生、抑制il-1、2、5、6、8 (单核细胞产生多肽)的肿瘤坏死因子-a、GM-CSF (粒细胞菌落刺激因子)等细胞因子的分泌影响其生物效果(3)抑制附着因子的产生(ICA 从转录水平

11、直接抑制黏附分子产生的细胞因子反应性作用(4)对炎症细胞凋亡的影响，34，2，免疫抑制作用和抗过敏作用免疫抑制作用细胞免疫和体液免疫诱导淋巴细胞凋亡(t，b淋巴细胞)。 抑制巨噬细胞的吞噬和抗原处理，抑制核转录因子NF-KB活性(减少炎症性细胞因子的生成)。 过敏作用抑制抗原抗体反应，抑制肥胖细胞的脱颗粒释放组胺、血清素、激肽等过敏物质。 35，3，抗毒抗休克作用增强抗休克扩张痉挛收缩血管，改善微循环的心肌收缩力，抑制心输出量增加的炎症性因子的发生，降低血管的炎症性因子敏感性，使溶酶体膜稳定，减少蛋白水解酶的释放阻力，提高生物体对细菌内毒素的耐性，但对外毒素. 36，4，容许作用(permis

12、sive action )糖皮质激素对某些组织细胞没有直接效果，但可以为其他激素作用的发挥创造有利条件，如增强儿茶酚胺的血管收缩作用，增强葡萄糖的血糖上升作用，37， 5 .其他作用血液和造血系统刺激骨髓造血：红血球、血红蛋白、血小板增加，提高纤维蛋白原浓度，缩短血液凝固时间提高中性白血球数，但其功能促进从下降的血球外周向淋巴组织的再分布：血液中的淋巴细胞、嗜酸、碱性粒细胞的数量减少，38， 中枢神经系统减少脑中氨基丁酸的浓度，提高中枢兴奋性的消化系统胃酸、胃蛋白酶分泌增加，提高食欲，促进大量消化是溃疡骨骼的骨脱灰、骨质疏松症、39，副作用，医原性肾上腺皮质萎缩功能减退症医原性肾上腺皮质功能亢

13、进症(满月脸、向心性肥胖、皮肤变薄，高胆固醇高血糖、糖尿病、肌肉萎缩无力、骨质疏松、多毛、粉刺、容易感染，表现为低血钾、浮肿和高血压等)一般用药停止后，可以自行恢复。 机制：主要影响体内的物质代谢。代谢糖尿病、Cushings综合征(皮质醇增加症)、脂质代谢异常心血管系统的高血压、血栓形成、血管炎、40、消化系统消化性溃疡、消化道出血、胰腺炎(诱发血清淀粉酶)中枢神经系统可减少脑中氨基丁酸的浓度，提高中枢神经系统的兴奋，诱发精神异常和癫痫。 免疫系统受到广泛抑制，潜在病毒激活骨骼肌系统的骨质疏松症和骨坏死，引起肌肉萎缩、生长停滞，41，GCS引起溃疡机制，(1)胃酸分泌增加：引起胃腺g细胞的增

14、殖、数量增加、胃分泌素水平上升，最终增加胃酸分泌(2)胃蛋白酶、胰液和其他消化促进胆汁合成和分泌(3)胃黏液分泌异常：减少胃粘液产生，GCS抑制蛋白质合成，减少粘液糖蛋白产生，损伤胃粘膜屏障。 (4)抑制胃粘膜上皮细胞的再生；(5)通过GCs炎症： GCs抑制前列腺素的合成：正常的前列腺素具有保护胃粘膜的作用。 (非甾体抗炎药诱发溃疡)、42、返回、43、肾脏钠、钾排出、钙排出、磷排出皮肤痤疮、蓝斑、毛细血管扩张、多毛、伤口愈合延迟眼会引起眼内压上升，青光眼、白内障、GCs副作用，、44、葡萄糖质活动性消化性溃疡； 骨折、创伤修复期肾上腺皮质功能亢进； 重症高血压、糖尿病抗菌药无法控制的感染等

15、，45，第二部分：糖皮质激素的临床应用，46，糖皮质激素的临床应用，1 .替代疗法：急慢性肾上腺皮质功能低下症(addisons syndrome (爱迪生综合征)，肾上腺危险像)脑垂体前叶功能低下症47 2、重症感染或炎症反应(并用足够量的抗生素)重症细菌性疾病，如中毒性细菌性痢疾、突然发生型流行性脑脊髓膜炎、重症肺炎等，在有效的抗生素治疗的同时，还治疗了病毒性疾病，如急性重症肝炎、人禽流感等重度慢性阻塞性肺疾病的急性恶化、重症急性呼吸综合征(SARS ) 的治疗，避免滥用作为辅助治疗：感染性疾病在使用糖皮质激素类药物治疗时，要严格掌握适应证。 1、糖皮质激素改变了原来热型的临床表现，延迟了

16、诊断和治疗效果的判断。 2、长期应用只主张对现有感染性疾病恶化，诱发双重感染并发症，推迟必要的治疗3、一般严重感染性疾病使用激素。 48 3、自身免疫性疾病及过敏性疾病：自身免疫性疾病的系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病/皮肤病、全身性硬化症和全身性血管炎、天疱疮、大疱性类天疱疮、重症肌无力等疾病的最基本治疗自身免疫性疾病风湿性心肌炎、风湿性心肌炎、 风湿性关节炎、特发性肺间质纤维化、自身免疫性肝病、炎症性肠病和淀粉样变等疾病过敏性疾病急性荨麻疹、血管性浮肿、变应性鼻炎/枯草热、花粉症、血清病、支气管哮喘、外来性过敏性肺泡炎及过敏性休克等49，4，抗过敏性休克是次选药，可与优先药肾上腺素联合使用的心源性休克必须与病因治疗结合，低血容量性休克、补液电解质等效果差时，联合使用超大量的皮质激素，50，5，炎症性反应后遗症的早期预防应用是炎症性反应后遗症的发生，如6、血液系统疾病特发性血小板减少性紫癜、免疫性溶血及再生障碍性贫血、粒细胞减少症等作为联合化疗，可