2014ESC急性肺栓塞诊治指南

1、2014年欧洲心脏学会急性肺栓塞诊断和治疗指南，基本概念，危险因素诊断策略，溶栓适应症，如何抗凝，多长时间植入腔静脉滤器，慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)适应症，2014年欧洲心脏杂志，2014年，基本概念，肺栓塞，PE):是一组疾病或临床综合征的总称，具有各种阻塞肺动脉系统的栓塞，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症(PTE) :是指由静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床和病理生理学综合征。肺血栓形成是指在肺动脉疾病(如肺血管炎、白塞氏病等)基础上的原位血栓形成。)，其在肺小动脉中更常见，不是由外周静脉血栓形成引起的，并且在临床上难以与肺栓

2、塞相鉴别。的基本概念，深静脉血栓形成(DVT) :纤维蛋白、血小板、红细胞和其他血液成分在深静脉腔内形成凝块(血栓)。静脉血栓栓塞症(VTE) : PTE和DVT是同一疾病过程中的两个不同阶段，统称为VTE。基本概念是肺梗塞(PI) :是指肺栓塞后肺组织的出血或坏死。不到10名患者在肺栓塞后出现肺梗死。肺栓塞后肺组织不易坏死。原因是肺组织有四种血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间的联系以及肺泡氧扩散。肺梗死通常发生在周围小肺动脉阻塞时，而中央肺动脉通常不是由肺梗死引起的。既往有心肺疾病的患者容易发生肺梗死。静脉血栓栓塞诱发因素、强诱发因素(OR10)、下肢骨折；3个月内因心力衰

3、竭、心房颤动或心房扑动入院；髋关节或膝关节置换；严重创伤；3个月内发生心肌梗死；过去的VTE；脊髓损伤的弱危险因素是卧床休息超过3天。糖尿病；高血压；坐很久；年龄增长；腹腔镜手术；肥胖；怀孕；关节镜下膝关节手术治疗静脉曲张和中度危险因素(OR 29)；自体免疫疾病的输血；中心静脉导管插入术；化疗；充血性心力衰竭或呼吸衰竭；促红细胞生成素剂；激素替代疗法；感染；炎症性肠道疾病；癌症；口服避孕药；中风瘫痪；产后；浅表静脉血栓形成；血栓倾向、右心室扩张、右心室壁张力神经因子激活心肌炎症、右心室耗氧量、右心室心肌缺血、心源性休克、右心室后负荷压力增加、右心室收缩性右心室输出、左心室前负荷低一氧化碳全身

4、性血压、右心室冠状动脉灌注RV02供应、死亡、病理生理学、肺栓塞的自然病程、肺栓塞50.90%来源于下肢深静脉血栓形成，多为深静脉血栓形成后37天；10例患者在肺栓塞症状出现后1小时内死亡。510PE显示休克或低血压；50例无休克但右心室功能障碍或损伤患者的实验室证据；90例死亡病例未接受治疗，仅10例死亡病例接受治疗，0.55%接受治疗的肺栓塞患者患有慢性血栓栓塞性肺动脉高压，50%未接受抗凝治疗的有症状肺栓塞或深静脉血栓患者在三个月内复发，肺栓塞的临床表现为：症状排除呼吸困难80.59%，胸痛52.43%，胸骨后疼痛12.8%，咳嗽20.25%，咯血11.7%，晕厥19.11%，体征排除加

5、速呼吸70.68%，心动过速26.00%肺栓塞的诊断方法包括：D-D二聚体心电图、胸部X线静脉压超声(CUS)、肺通气/灌注放射性核素扫描(容积/容积扫描)、CT扫描、 SDCT和MDCT肺血管造影术(或CTPA)、心脏超声、第一心电图、窦性心动过速43% T波倒置40% ST段压低33%低电压16%右电轴12% S1、Q3、T3征11% ST段抬高11%完全右束支传导阻滞11%、心率束支传导阻滞1 AVL:S波:容积胸片完整，膈肌抬高41%，肺野局部浸润影40%，胸腔积液28%，肺动脉扩张23%，盘状肺不张20%，肺血管纹理变薄、变薄或消失15%，X线改变发生在发病后1236小时或数天内，3

6、。血气分析，肺通气/血流失衡Pa02正常：80-100 MhG Pa02正常：35-45 MhG p(a-a)02=150-1.25(Pa02-Pa02)正常：5-15 MhG肺血管阻塞低于15%可正常，静脉。D-二聚体，D-二交联纤维蛋白凝块来源于纤维蛋白溶解。在什么情况下会上升？只要身体的血管中有活跃的血栓形成和纤维蛋白溶解，它就会上升。在急性肺栓塞如外科手术、肿瘤、炎症、感染和组织坏死期间，血浆含量增加，这是敏感的但不是特异性的。手术、外伤和急性心肌梗死应排除在外。如果D-二聚体低于500纳克/毫升，可以排除急性肺栓塞的诊断，并且不需要肺动脉造影。进一步筛查，超声心动图和外周血管超声检查

7、，螺旋CT肺动脉造影(PAA)核素肺通气/灌注扫描，5。超声心动图，直接征象：右心系统栓塞的间接征象：1 .肺动脉和右心重量增加；2.卵圆孔打开了。最近的研究证明，经食管超声在肺栓塞的诊断中具有重要价值。认为TEE比前者更清晰，80%左右的肺栓塞患者可见心脏或中央肺动脉栓塞和右心室负荷过重的迹象。一、右心房和右心室增大，右心室：左心室0.6，肺动脉直径增大，室间隔运动异常，二、右心室收缩功能降低，三、右心室中壁运动减弱，节段运动异常，四、与患者原发疾病有关，六、与患者的病情有关。CTPA用于急性或慢性肺栓塞的初步鉴定。在英国，CTPA基本上用于诊断肺栓塞，可将其列为急性非大面积肺栓塞可疑病例的

8、首选，而CTPA不仅能确诊肺栓塞，还能观察受累肺动脉内栓子的大小、具体位置、分布、与肺动脉壁的关系、右心房和右心室内有无血栓、心功能状态、肺组织灌注情况、肺梗死灶和胸腔积液。此外，还可以确定肺血管闭塞或血管梗塞引起的充盈缺损。7.放射性核素扫描对通气血流没有特异性，因为许多肺部疾病也会影响其价值。室性心动过速在诊断肺动脉栓塞和亚段以下肺动脉栓塞的慢性肺动脉高压中具有独特的价值。8.肺动脉造影是诊断肺栓塞的“金标准”。其敏感性为98%，特异性为95%。属于侵入性检查，应严格掌握其适应症。CTPA可用于栓塞的定量分析，其结果与临床严重程度有很好的相关性。诊断肺栓塞的敏感性和特异性为95%。APE临

9、床可能性评分系统(Wells评分)，临床可能性：低水平6.0，PESI，急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征休克性低血压右心室功能不全超声心动图显示右心室扩大运动减弱或压力超负荷表现螺旋CT显示右心室扩大脑钠肽或脑钠肽前体升高右心导管显示右心室压力增加心肌损伤标志物心肌肌钙蛋白T或I阳性A:低血压定义：收缩压40毫微克超过15分钟，但新的心律失常、低血容量或败血症引起的低血压除外。APE诊断和治疗过程，急性肺栓塞(伴有低血压或休克)的疑似高危患者是否立即进行CTPA检查？是的，超声心动图的右心负荷没有增加。CTPA没有增加。阳性和阴性均有CTPA检查条件，且条件稳定。根据肺栓塞治疗寻找其他原因

10、。寻找其他原因。缺少其他考试。对于疑似急性肺栓塞的高危患者，考虑溶栓或血栓切除术或不稳定的诊断过程。，诊断策略1，疑似非高危急性肺栓塞(无低血压或休克)的患者评估肺栓塞的临床可能性(根据临床经验或评分规则)。低或中等的可能性很大。d二聚体CTPA是阴性的。没有肺栓塞，CTPA没有接受治疗。没有肺栓塞就没有肺栓塞。进一步寻找其他原因。无治疗诊断策略2疑似非高危急性肺栓塞的诊断过程。肺栓塞治疗、常规治疗、呼吸和循环支持治疗、溶栓治疗、抗凝治疗、肺动脉血栓切除术、静脉导管破裂和血栓静脉滤器抽吸，仅用于绝对禁忌症为溶栓或溶栓失败的高危肺栓塞患者，肺栓塞治疗：常规治疗、重症监护监测呼吸、心率、血压、静脉

11、压、心电图和血气的变化，防止血栓再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免使用镇静剂缓解焦虑和惊恐症状，缓解胸痛疼痛。PE治疗：呼吸和循环支持治疗、呼吸支持、经鼻导管或面罩吸氧、严重呼吸衰竭、经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气注：呼吸末正压会减少静脉回流血容量，加重右心衰竭，避免气管切开术，以避免溶栓或抗凝期间局部大出血；PE治疗：呼吸和循环支持治疗、右心功能不全的循环支持、心输出量和正常血压下降、多巴酚丁胺和多巴胺具有一定的肺血管舒张和正性肌力作用；如果血压下降，你可以使用其他升压药，如羟胺或肾上腺素；扩容治疗会加重右心室增大，降低心输出量，因此不推荐使用，液体负荷应控制在500毫升以内。肺

12、栓塞治疗：溶栓治疗是溶栓治疗、心源性休克和/或持续性低血压的高危肺栓塞患者的一线治疗，无绝对禁忌症。当高危患者存在溶栓禁忌症时，可使用导管溶栓或外科栓子切除术。导管溶栓与外周静脉溶栓具有相同的效果。非高危患者不推荐常规溶栓治疗。在综合权衡出血风险效益后，可对部分中、高危患者进行溶栓治疗。溶栓治疗时间窗，溶栓治疗时间窗通常是在急性肺栓塞发作或复发后2周内，且在症状出现后48小时内，溶栓疗效最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好，溶栓药物和溶栓方案中，链激酶：静脉负荷25万国际单位，给药时间为30分钟，10万国际单位/小时为12-24小时：150万国际单位为2小时；尿激酶，4400国际单位/千克，持续1

13、0分钟；4，400国际单位/千克，持续12-24小时；300万国际单位2小时；rt-pa为100毫克，持续2小时，或0.6毫克/千克，持续15分钟。因此，这种给药方法应尽可能避免，因为它会增加穿刺部位出血的风险！急性肺栓塞溶栓治疗的禁忌症、绝对禁忌症、随时出血或原因不明的卒中、6个月内缺血性卒中的中枢神经系统损伤或3周内肿瘤的重大创伤、手术、头部损伤、近1个月内胃肠出血、已知活动性出血、相对禁忌症：6个月内短暂性脑缺血发作、口服抗凝剂、血管穿刺、创伤性心肺复苏、顽固性高血压(收缩压180 mmHg)、晚期肝病感染性心内膜炎、活动性消化性溃疡、 肺栓塞治疗：抗凝，急性肺栓塞的初始抗凝，初始抗凝的

14、目的是减少栓塞的死亡和复发。 长期抗凝治疗急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致命性和非致命性静脉血栓栓塞事件。抗凝治疗，疑似急性肺栓塞的患者应在等待进一步诊断的同时开始抗凝治疗。高危患者溶栓后的序贯抗凝治疗抗凝治疗是中低危患者的基础治疗。常用的非口服抗凝剂：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠和那屈肝素；口服抗凝剂：不推荐使用利伐沙班、阿哌沙班、华法林、达比加群和iduxaban阿司匹林和波利维治疗静脉血栓形成。抗凝治疗和普通肝素的应用表明高风险肺栓塞患者血流动力学不稳定(因为这些高风险患者不包括在目前比较普通肝素和低分子量肝素抗凝效果和安全性的一些临床试验中)。肾功能不全患者(因为普通肝素

15、被网状内皮系统清除，但不被肾脏代谢)。出血风险高的患者(由于普通肝素的抗凝作用，可以迅速中和)。对于其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可以替代普通肝素。磺达肝癸钠具有与低分子量肝素相同的抗凝作用，无需监测。增加抗因子Xa:抗因子IIa比率和各种作用机制1。生物利用度高、半衰期长且与剂量无关。可预测的药代动力学1。2.免疫原性可能更低1，2，1。hirsh j .等人，1998年；114:489S-510S 2。Weitz JI。英国医学杂志1997；10:688-98，低分子量肝素的特点和优势，与普通肝素相比，低分子量肝素的药代动力学和药理学特点决定了其临床和实际优势，更好的安全性和减少出血事件。2.固定剂量1可以节省家庭使用的资源和费用。可预测的抗凝效果1。不需要实验室监控。2.减少实验室费用。降低肝素诱导的血小板减少症的发病率2。静脉滴注通常用于抗凝治疗，第一次剂量为80U/kg(一般为30，005，000 U)，随后为7001，000 U/h或18 U/kg/h。应监测激活的部分凝血活酶时间(APTT)，以便用普通肝素进行治疗，APTT值应至少比对照值大1.5倍(通常为1.5倍和2.0倍)。根据根据体重调整普通肝素剂量的“拉施克”方案，第一次剂量的APTT肝素剂量的第