前列腺癌治疗规范-钱立庭

1、.1，前列腺癌治疗规范和放射治疗进展，钱立庭安徽省医院，2，前列腺癌发病概况前列腺癌治疗方案选择的重要参考指标前列腺癌治疗原则与前列腺癌放射治疗相关的循证医学证据2011 NCCN前列腺癌治疗指南，3。前列腺癌的发病，前列腺癌是男性生殖泌尿外科常见的恶性肿瘤之一，在美国，前列腺癌的发病率排在男性肿瘤第一位，发病率超过100/10万人，死亡率排在第二，第三位。中国前列腺癌发病率和死亡率呈上升趋势。中国男性肿瘤中前列腺癌发病率排在第11位，死亡率排在第16位。目前，中国前列腺癌的发病率持续上升。4，前列腺癌治疗方案选择的重要参考指标，前列腺癌临床分期组织学分类(g)预期寿命预后分类标准(合并前几个

2、)，5，2011年，NCCN指南仍在2002年AJCC TNM分期标准，Tx原发肿瘤不能评估T0原发肿瘤证据T1临床隐性肿瘤，影像也没有发现T1a在前列腺组织中发现病理性癌症，5% T1b的肿瘤体积前列腺组织在前列腺组织中发现病理性癌症，5%的肿瘤体积的前列腺组织中的5% T1c肿瘤*T2a肿瘤，包括一叶一半以下的T2b肿瘤，包括一叶一半以上的T2b肿瘤，但仅包括一叶T2c肿瘤的两片叶T3肿瘤，侵犯前列腺膜* T3a单侧或双侧前列腺囊侵犯T3b精囊侵犯T4肿瘤固定或精囊以外的邻近器官。没有膀胱颈、尿道外肌、直肠、PT1分级的pT2在前列腺中pT2a肿瘤侵犯前列腺1/2以上，pT2b肿瘤侵犯前列

3、腺1/2以上，pt2c肿瘤超过一半的pT2c肿瘤从前列腺侵犯pT3前列腺外侵犯pT3a单侧性或双侧前列腺囊侵犯* pT3b精囊侵犯，区域淋巴结(N)，NX区域淋巴结转移N0无区域淋巴结转移N1区域淋巴结转移(N) pNX无区域淋巴结标本pN0良性区域淋巴结pN1为区域淋巴结转移(一个或多个)，8，远端转移(m)，MX远端转移无法评估M0无远场转移，M1有M1a无区淋巴结转移，M1b骨转移已从M1c其他部位转移开9，前列腺癌的解剖分期和预后分组，10，组织学分类(g)，GX评级为Gleason分数6高分化(轻度之间的变化)Gleason分数7中分化(中度变化)Gleason分数8-10低分化/未

4、分化(中度变化)，11，解剖和淋巴引流，膀胱，直肠，耻骨，前列腺，淋巴引流，12，无法评估前列腺癌的临床病理特征和淋巴结阳性率。临床病理特征淋巴结转移(%)，临床分期T2 10-25% t342-60% PSA 10 ng/ml 63% Gleason 2-4分15% 5-7分40% 8-10分60，预后组及其标准，14，Gleason分级对预后的影响T1-2前列腺癌临床诊断结果，15，预期寿命16 。前列腺癌外科治疗原则盆腔淋巴结清扫(PLND)，广泛的盆腔淋巴结清扫结果表明转移概率是局部淋巴结清扫的2倍。广泛的淋巴结切除术可以获得更准确的临床分期，治疗有小淋巴结转移的患者，因此广泛的PLN

5、D。利用开腹术、腹腔镜、机器人技术，可进行广泛的淋巴结切除术。转移可能性小于2%，可以不使用广泛的淋巴结清扫术，17 .前列腺癌的外科治疗原则根治性前列腺切除术，手术指征：对完全可切除的极限前列腺癌没有严重的并发症，预期寿命超过10年。腹腔镜和机器人辅助前列腺癌根治手术进行，对技术熟练者有类似于普通剖宫产手术的效果。外照射后，近距离治疗，冷冻手术后局部复发，没有远转移的患者可以进行选择性手术，但是并发症的发生频率很高，如尿失禁、勃起功能丧失、吻合后狭窄。，18，前列腺癌内分泌治疗原则临床局限性前列腺癌雄激素剥夺治疗(ADT)，不建议在根治性前列腺癌切除术前进行新的辅助ADT治疗。放疗前、治疗中

6、、治疗后ADT治疗可以延长患者的生存时间。除了高危患者外，放疗后辅助雄激素阻断治疗不是标准治疗。少量、高级前列腺癌，考虑到4-6个月的雄激素阻断治疗，2-3年不用使用。19 .前列腺癌的内分泌治疗原则临床边缘前列腺癌的雄激素剥夺治疗(ADT)，迄今为止最大的一个是用抗雄激素单独药物(150mg)bicalutamide治疗前列腺癌的随机实验表明，抗雄激素治疗延迟的疾病的复发没有改善生存。还需要进一步的追踪观察。淋巴结良性前列腺癌根治术后立即持续应用ADT，大大延长了整体生存期。淋巴结良性者应尽快接受雄激素剥夺治疗。随着ADT应用时间的延长，副作用也增加。20，前列腺癌内分泌治疗原则进行期间(P

7、SA复发或转移)ADT治疗的时机受PSA比率、患者焦虑度、雄激素阻断短期及长期副作用等因素的影响。大部分患者最终死于肿瘤，在预后和PSA水平、PSA变化速度(如PSA倍增时间)、早期临床分期、等级和根治性治疗方面显示PSA水平。21，前列腺癌内分泌治疗原则进行期间(PSA复发或转移)雄激素阻断治疗时机，早期雄激素阻断效果可能比雄激素阻断延迟要好。如果PSA大于50ng/ml或PSA乘数时间短，但预期寿命较长，则应建议尽快接受ADT治疗。如果有与肿瘤相关的症状或明显的转移，应立即使用ADT治疗。早期使用ADT可以推迟转移症状的出现，但是否能延长生存时间还不清楚。22，前列腺癌内分泌治疗原则最佳雄

8、激素阻断治疗模式，LHRH拮抗剂(药物阉割)和双侧睾丸切除术(外科阉割)效果相同。转移者的情况下，联合雄激素阻断(药物或手术阉割及抗雄激素治疗)并不比单独阉割治疗好。对于转移明显的前列腺癌患者，抗雄激素治疗应在应用LHRH拮抗剂之前或结合使用LHRH拮抗剂，防止睾丸激素反向跳跃引起症状，至少7天同时使用。23，前列腺癌的内分泌治疗原则最好的雄激素阻断治疗模式，单独的雄激素效果不如药物和外科巨诊，不推荐。没有针对finasteride-finasteride-finasteride、dutasteride、joint androsterone阻塞的临床资料。间歇性通过雄性激素阻断治疗，比起持续的

9、雄性激素阻断，在不降低存活率的情况下减少副作用。但是电子的长期效果并不明显。如果在药物或手术阉割后，血清高欢呼尔蒙没有得到充分抑制(在50ng/dl以下)，可以考虑使用雌激素、抗雄激素、类固醇激素进行内分泌治疗。24，前列腺癌的化学治疗原理，对于去势后复发的前列腺癌，可以考虑化疗。基于3次临床实验资料的多西紫杉醇和强的松每3周可以成为一次治疗方案。替代方案可以利用与雌二醇氮芥结合的多西紫杉醇、3月治疗方法、美托蒽醌结合强的松程序。有两项三期临床研究证明，以多西紫杉醇为基础的化疗可以延长晚期前列腺癌的生存。25，前列腺癌的化学治疗原则，SWOG 9916测试：多西他赛埃司汀和米托蒽醌的治疗效果比

10、较：多西他赛和米托蒽醌组的中期存活时间分别为17个月和15.6个月(P=0)。01)。TAX 327试验：多西他赛(每三周一次)与米托蒽醌结合强的松的治疗效果比较：多西他赛(每三周一次)和米托蒽醌组的中期生存期分别为19.2个月和16.3个月(P=0)。009)、26、前列腺癌的化学治疗原理是每三周使用一次多西紫杉醇才能延长生存时间，化疗的时间要权衡疗效和毒性反应。在之前的实验中，患者最多可以对以多西紫杉醇为基础的治疗方法进行10个周期的化疗，直到出现疾病的进行或限制性毒性。PSA上升不应是评价进展的唯一指标，还应参考临床和放射影像指标。27，前列腺癌的化学治疗原理应鼓励未能治疗特索类的患者参

11、加临床实验。美托蒽醌的作用是有限的，到目前为止，任何含有这种药物的化疗都不能改善寿命，提高生活质量。如果没有以前用多西紫杉醇治疗疾病的证据，可以再次尝试这个方案。如果阉割复发的前列腺癌发生骨转移，最好每3-4周使用一次唑来磷酸预防骨折和其他骨并发症。出现并发症需要手术或放射治疗。对于去势复发的前列腺癌，唑来膦酸使用的最佳时间还没有确定。28，前列腺癌化疗，女性莫司汀多西他汀计划女性莫司汀280-300mg/2次/d，D1-5；多西紫杉醇(Doc)75 mg/m2，d1，iv，qtt，每3周重复一次。奥沙利铂美托蒽醌计划奥沙利铂200毫克5% G . S 500毫升，静脉注射，第1天米托蒽醌51

12、0毫克/m2，静脉注射，连续使用35天。29，前列腺癌化疗，多西紫杉醇泼尼松计划特索迪60毫克5% G . S 500毫升，静脉注射1小时以上；每周使用一次，三次。或Doc 75mg/m2，每3周1次。PDN 5毫克，2/d，d1-21，口服，每21天重复一次。东芝PETA vin方案特索迪36mg/m2，w，iv，qtt，d1，8；卡培他滨1250 mg/m2/d，2次口服D5-18；每4周重复一次。30，对前列腺癌的放射治疗原则进行外部调查，对低风险患者进行75-79Gy/36-41分钟，对前列腺癌进行日常分割，调查。对于中高风险者，78 - 80 Gy可以提高控制率。对于高危患者，应同时

13、进行盆腔淋巴结暴露和2-3年的新辅助或同步雄激素阻断治疗。对处于中等风险的人，骨盆淋巴结都进行了调查，46个月接受了新辅助或同步雄激素阻断治疗。前列腺癌的放射治疗原则外放射，低风险患者不需要接受盆腔淋巴结暴露或雄激素阻断治疗。要提高前列腺癌的放置和治疗准确度，应该使用IGRT、电子影像目标追踪系统等。PSA在所有病理特征中都检测不到，但远程转移者可以进行辅助或结构放射治疗。32，对前列腺癌的放射治疗原则近距离治疗，对低风险患者进行单一永久性近距离治疗。中度危险者：近距离治疗外辐射(4050Gy)用新的辅助或同期或辅助雄性激素阻断治疗46个月。对于高风险患者，一般不建议进行永久性近距离治疗，但如

14、果近距离照射男性荷尔蒙阻断，部分患者可能会有效。33，前列腺癌的放射治疗原则近距离治疗，肿瘤太大或太小，膀胱出口部闭合，前景尿道前列腺手术等近距离治疗困难。用新的辅助雄激素阻断疗法缩小肿瘤后，可以进行近距离治疗。移植治疗后需要计量评价。推荐单纯近距离治疗的容量，确保插入质量：碘-125，145Gy；钯-103 125Gy。如果4050Gy是外部调查后的补充量，则碘-125和钯-103的容量分别为110Gy和90 - 100Gy。34，代替低剂量近距离治疗，高剂量率近距离治疗及外照射结合剂量的外部调查： 4050Gy近距离调查：9.510.5Gy/次，共2次5.5 - 7.5Gy/次，共3次4.

15、06.0Gy/次，针对前列腺癌的放疗原则近距离治疗，3310 . 5 gy/次，缓解放射治疗，非脊椎骨转移，一次性800cGy或3000cGy/10广泛的骨转移，放射性同位素锶-89钐-153，缓解治疗。与前列腺癌的放射治疗相关的循证医学证据，对前列腺癌的放射治疗剂量研究2，对前列腺癌的术后辅助放射治疗和单纯手术的比较3，对前列腺癌的放射治疗和内分泌治疗4，对前列腺癌的SBRT研究，37，对前列腺癌的放射治疗剂量效应研究，38，对前列腺癌的放射治疗67-77 Gy；77 Gy 51.8个月没有接受新辅助或辅助抗雄激素治疗Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000，1；

16、48 (2) :77-12。39，结果整体群体较低，4年内无生化失败率分别为54%、71%、and 77%(p 67-77Gy，不论治疗前PSA水平如何，根据t分期、Gleason评分，剂量和生化控制率从67-77Gy提高到77Gy)，PSS其他益处，如T1/T2和Gleason 2-6，都是有益的。40，治疗前PSA10 ng/ml、t1/T2中和大剂量组4年生化控制率分别为61%和93%。中危险因素患者，60-78Gy剂量范围内4年生化控制率，剂量与强线性关系，41，剂量(Gy)，%局控制率，Levegrun S，2000，MSKCC:前列腺癌，调查量(Gy)，调查量和局部控制率曲线，前列腺癌放射治疗剂量效果研究-2，42，mdac :随机分组研究，前列腺癌放射剂量对生存率的影响-3，月(治疗后)，pollack a，et al.ij robp，5:197，2002，6年无失败生存率7