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1、。1，2012年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南，概述，感染：感染全身炎症反应综合征：全身炎症反应综合征：全身炎症反应综合征：严重脓毒症3360严重脓毒症，脓毒症：定义疾病连续体，感染或创伤，全身炎症反应综合征，严重败血症，对感染的全身反应，全身炎症反应综合征(项目)，满足以下两个或多个条件：1 .t38c或90bats/min 3，rr20呼吸/min或PaCO 212000/l或10%免疫形式，败血症以下情况包括低灌注或低血压，包括乳酸酸中毒、少尿、急性器官功能障碍和急性意识改变。败血症流行病学，美国每年有75万人患有严重败血症，死亡率高达30%。每小时有25名患者死于严重感染或脓毒性休克，

2、这是重症监护室的主要死亡原因，也是第10位死亡原因，死亡率与急性心肌梗死相似。2002年10月，由欧美学者组织的多国、多中心、前瞻性研究发起了“脓毒症生存运动”，希望在5年内将死亡率降低25%。在2004年和2008年的两个指南中，SSC状态，证据和其他水平，随机对照研究b降级随机对照研究或升级非随机对照研究c非随机对照研究d病例报告或专家意见，推荐程度，1推荐2建议，内容，液体复苏诊断抗生素治疗病因学治疗血管收缩剂正性肌力皮质类固醇活化蛋白c，血液制品的使用：机械通气，镇静，镇痛和肌肉松弛剂，血糖控制，肾脏替代疗法，预防深静脉血栓形成，预防应激性溃疡，选择性肠道净化疗法，初步复苏(2008年

3、复苏的前6小时目标1) CVP 8-12mmhg机械通气12-15mmhg 2) map 65mmhg 3)尿量0.5ml/kg/h 4) scvo 270%或SvO265% (1C)，初始复苏(2008)，2。在严重脓毒症或脓毒性休克复苏的前6小时内，如果CVP通过液体复苏达到复苏目标，但SCVO2或SVO2未能达到70或65，此时可输注浓缩红细胞以产生Hct30和/或可输注多巴酚丁胺以达到治疗目标(高达20g/kg/min)。早期复苏(2012)。在不能获得中心静脉血氧饱和度的医院，建议尽快将脓毒症患者的血乳酸降至正常值。因为血乳酸的增加是组织灌注不足的一个指标。(2C)点评：SvO2和渣

4、打银行的可操作性2:在实际操作中，世界上大多数医院都无法及时获得，还存在成本效益比的问题。因此，乳酸作为大多数医院可以获得的数据，作为“早期”基础是可操作的。b诊断(2008)、诊断(2008)、血培养至少两次(血容量10毫升)、通过血管内留置导管采血至少一次(留置导管48小时内除外)、其他标本培养：呼吸道分泌物、尿液、体液、脑脊液、伤口分泌物等。建议在使用抗生素前进行病原体培养，但抗感染治疗不能延迟(1 C建议进行床边影像检查以确定感染部位(1 C)，以及C抗生素治疗(2008)。1.在认识到发生感染性休克和无休克的严重脓毒症后的1小时内，应尽早给予静脉注射抗生素。使用抗生素前应进行适当的培

5、养，但不应延迟抗生素的使用。c抗生素治疗(2008)，2a。最初的经验性抗生素治疗应包括一种或多种药物，这些药物应能有效对抗所有可能的病原体(细菌和/或真菌)，并能在可能的感染部位达到足够的血药浓度。2b。抗生素治疗应每天重新评估，以确保最佳疗效，防止耐药性的发生，降低毒性和治疗成本。2c。对于已经或可能由假单胞菌感染引起的严重脓毒症患者，应联合使用抗生素。2d。抗生素应用于伴有中枢性粒细胞减少症的严重脓毒症患者。2e。严重脓毒症患者不应在超过35天内凭经验使用抗生素。一旦获得药物敏感性试验的结果，应尽快将其降解，并用最有效的单一疗法进行治疗。，c抗生素治疗(2008)，3。抗生素治疗的疗程一

6、般为37天。对于临床反应缓慢、无法排出感染或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)的患者，可能需要延长疗程。4.如果证实目前的临床症状是由非传染性因素引起的，应立即停止使用抗生素，以尽量减少感染耐药病原体或药物相关副作用的可能性。c抗生素治疗(2012)、c抗生素治疗(2012)、PCT不推荐作为诊断严重感染的指标，降钙素原的降低可作为经验性抗生素治疗过程中停药的依据。(2C级)，C级抗生素治疗(2012)，超氧化物歧化酶：选择性口咽de污染SDD :选择性消化de污染建议使用超氧化物歧化酶和SDD减少VAP。控制传染源(2008)，1a。由于某些特殊的解剖感染(如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎

7、、肠梗死)需要采取紧急治疗措施，我们应尽快发现、诊断或排除诊断，并在发病后6小时内完成。1b。在此基础上，所有严重脓毒症患者应寻找可通过干预措施治疗的传染源，特别是脓肿引流和局部感染病灶、感染坏死组织清创、移除潜在感染设备或移除即将被感染的微生物污染源。控制传染源(2008)，2。如果胰腺周围被感染的坏死组织被认为是潜在的感染源，我们应该等到活组织和非活组织的界限清楚后再处理它。3.当有必要采取干预措施处理传染源时，应选择具有最小生理功能图像的有效手段(例如，对于脓肿，经皮引流优于手术)。4.如果血管内装置被认为是严重脓毒症或脓毒性休克的可能传染源，则应在建立其他静脉通道后迅速移除这些装置。e

8、液体疗法(2008)，1。建议使用天然或合成晶体或胶体液体进行再水合。没有证据表明循证医学支持哪种液体优于其他液体(1B)。e液体疗法(2012)，建议在初始液体复苏中首先使用液晶(1A ),在初始液体复苏中也可以考虑白蛋白(2B)。点评：白蛋白的使用一直伴随着争议，智者有不同意见，但应该提醒的是，白蛋白在国外是5%。e液体疗法(2012)，建议不要使用MW200和/或取代基为0.4的羟乙基淀粉酶(1B)。e流体疗法(2008)，2。液体复苏的最初目标应该是使CVP至少为8毫微克(机械通气患者应达到12毫微克)。通常，此后需要进一步的液体疗法(1C)。e流体疗法(2008)，3a。补液试验应在

9、液体复苏期间进行，只要患者的血流动力学(如动脉压、心率和尿量)持续改善，就应继续补液。(1D)3b。对于疑似低血容量患者，应在30分钟内给予至少1000毫升晶体溶液或300500毫升胶体溶液。对于脓毒症介导的组织灌注不足的患者，可能需要更快的再水化速率和更大的再水化体积(参考初始复苏的建议)。(1D) 3c。当心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加但血流动力学没有改善时，补液率应显著降低。(1D)，升压药(2008)，1。建议将平均动脉压保持在65毫米汞柱(1C)。当低血容量未得到纠正时，应使用血管升压剂来确保低血压时的血液灌注。使用去甲肾上腺素时，应逐渐增加剂量，直至最大动脉压达到65 mmH

10、g，以维持组织灌注。此外，血压维持的终点通过评估局部和全身灌注(如血乳酸浓度和尿量)来确定。F血管升压剂(2008)，2。推荐去甲肾上腺素或多巴胺作为血管升压剂的首选，以纠正感染性休克引起的低血压(应在建立中心静脉通路后尽快给予)(1C)。F血管升压剂(2012)，1。推荐将去甲肾上腺素作为血管升压剂的首选，以纠正脓毒性休克(1B)中的低血压。2.多巴胺不是第一种血管活性药物，只有当患者心律失常风险低且心输出量低时，才会考虑使用多巴胺(2C)和升压药(2008)。3A。肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素不推荐作为脓毒性休克的首选血管升压剂(2C)。0.03单位/分钟抗利尿激素联合去甲肾上腺素相

11、当于单独去甲肾上腺素。3b .如果去甲肾上腺素或多巴胺的效果不明显，建议使用肾上腺素作为第一种药物(2B)。F血管升压剂(2008)，4。建议不要使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)。一项大型随机临床试验和荟萃分析显示，低剂量多巴胺和安慰剂之间没有显著差异。因此，没有证据支持低剂量多巴胺能保护肾功能。5.建议尽快为需要升压药的患者建立动脉通路(1D)。在休克时，动脉导管可以更精确地测量血压，并且数据可以重复分析。连续监测数据可以帮助人们根据血压制定下一个治疗计划。正性肌力药物(2008)，1。当心脏充盈压升高且低一氧化碳指示心肌功能障碍时，建议输注多巴酚丁胺(1c ), 2。不提倡将心脏指

12、数提高到高于正常预期水平的策略(1B)。当患者的左心室充盈压和平均动脉压足够高(或液体复苏治疗的临床评估充分)且同时测量或怀疑低心输出量时，多巴酚丁胺是心肌收缩药物的首选。如果不监测心输出量，建议使用心肌收缩药物/血管升压剂，如去甲肾上腺素或多巴胺。当可以监测心输出量和血压时，可以单独使用血管升压剂如去甲肾上腺素来达到目标MAP和心输出量。对于心肌功能不全(心脏充盈压升高和低一氧化碳)或持续低组织灌注的患者，推荐使用g阳性正性肌力药物(2012年)、多巴酚丁胺(1c)和h糖皮质激素(2008年)。1.对于成人脓毒性休克患者，静脉注射氢化可的松仅适用于血压对液体复苏和血管加压治疗不敏感的患者(2

13、C)。h糖皮质激素(2008年)。2.不建议用促肾上腺皮质激素刺激试验来确定需要糖皮质激素的成人脓毒症患者的亚组(2B)。3.如果有氢化可的松，不推荐使用地塞米松(2B)。4.如果没有氢化可的松，并且替代激素制剂没有显著的盐皮质激素活性，建议每天增加口服氟可的松(50克)。如果使用氢化可的松，可以任意选择氟可的松(2C)。H糖皮质激素(2008)，5。当患者不再需要升压药时，建议停止糖皮质激素治疗(2D)。6.为了治疗败血症，建议严重败血症或脓毒性休克患者的糖皮质激素日剂量不应超过300毫克当量的氢化可的松(1A)。7.激素不推荐用于没有休克的脓毒性病人。但是，当患者需要内分泌或糖皮质激素治疗时，没有激素维持治疗或应激剂量激素的禁忌症(1D)。h糖皮质激素(2012)，静脉注射糖皮质激素不推荐用于在液体复苏或使用血管活性药物后血流动力学可稳定的患者，氢化可的松200mg (2c)每天仅用于通过上述治疗、急性呼吸窘迫综合征(2012)和急性呼吸窘迫综合征概念的改变而血流动力学难以稳定的患者。1994年，AECC同意急性呼吸窘迫综合征的诊断标准为：1 .病程：急性发作；2.低氧血症：血氧饱和度/血氧饱和度2200毫微克；3