腹腔镜下特殊部位子宫肌瘤剔除术

1、腹腔镜下特殊部位子宫肌瘤剔除术,浙江省台州医院 柴泽英,1,.,子宫肌瘤概述,妇女生殖器官最常见的良性肿瘤 生育年龄妇女发生率20%-50%,2,.,特殊部位肌瘤,子宫下段后壁 宫颈肌瘤 阔韧带肌瘤 子宫角部肌瘤 术前诊断困难，误诊率高 血供丰富，止血困难 肌瘤增大后，易压迫周围组织结构异常,3,.,宫颈肌瘤,占子宫肌瘤2.2%-8.0% 单发，后壁多见 粘膜下宫颈肌瘤月经异常 肌瘤小可无症状 肌瘤大压迫症状,前壁膀胱 后壁直肠，盆底神经 宫颈管月经排除困难， 宫腔积血，腹痛,4,.,辅助检查,B超 宫颈部位中低回声圆形或椭圆形实质占位性病变，边界清，血供不丰富颈管线前移或后移 MRI,5,.

2、,宫颈肌瘤的局部解剖特点,宫颈的动脉 子宫动脉的宫颈-阴道支 1、主干沿宫颈侧缘走形，故通过侧方缝合止血（如锥切）。 2、吻合支广泛，子宫动脉下行支的小分支在宫颈的前后壁上左右两侧形成吻合，终末部分向下与阴道动脉分支相吻合。,6,.,宫颈的静脉,起自子宫壁中海绵状静脉间隙，大部分在宫颈处离开子宫侧壁，子宫颈两侧的旁组织内有丰富的静脉丛，称子宫阴道静脉丛，此静脉丛在子宫颈与膀胱之间较为密集，前接膀胱静脉丛，后与直肠静脉丛相通。一旦损伤影响盆腔静脉回流可造成术后盆腔静脉淤血综合征。,7,.,输尿管的走形,1、输尿管与子宫动脉的交叉，即子宫阔韧带基底部，距子宫颈外侧约2cm处。 2、输尿管隧道，即输

3、尿管进入膀胱前的最末一段，长度56cm，包埋于膀胱宫颈韧带浅（前）层和深（后）层组织内的间隙，前后均有阴道静脉丛穿行。 3、输尿管周围有丰富的血管丛，手术时应避免损伤输尿管外膜，以免影响其血供而形成输尿管瘘。,8,.,手术要点及处理策略,充分创造可利用空间，以暴露术野 1、体位。摆膀胱截石位时，将臀部探出床缘1015cm，下肢适当外展和上抬，大腿间夹角呈90110，下肢与床面夹角呈30。以加大举宫器的摆动范围。 2、 放置合适的举宫器，其目的是将子宫举成特殊位置，使肌瘤充分暴露。 3、 选择合适的Trocar穿刺位置,9,.,手术要点及处理策略,子宫收缩药物：垂体后叶素 切口选择应利于镜下操作

4、，避免损伤临近血管和脏器,宫颈前壁肌瘤：下推膀胱，斜横行切开包膜。 宫颈后壁肌瘤：选择斜纵行切口。 宫颈侧壁肌瘤：先打开阔韧带前叶或后叶,10,.,手术要点及处理策略,边剥离边止血、尽量不采用缝合止血 瘤体的处理。在位粉碎？蒂部处理？先后次序？,11,.,阔韧带肌瘤,占子宫肌瘤1.5%-2% 症状与卵巢肿瘤相似，易误诊 肌瘤临近器官解剖位置改变增加手术难度和并发症,12,.,13,.,阔韧带肌瘤的局部解剖特点,阔韧带两叶间有丰富的疏松结缔组织。 输卵管、卵巢、卵巢冠、卵巢固有韧带、子宫圆韧带、输尿管及子宫动、静脉、淋巴管和神经等。,14,.,辅助检查,超声声像图表现为突向子宫侧壁的浆膜下肌瘤，

5、上下范围约在宫底至宫颈内口间。 卵巢肿物鉴别 注意有无正常卵巢图像，包块与子宫间有无血流连续； 查体根据包块的活动度，与子宫关系,15,.,术前评估及准备,妇科检查 影像学检查，必要时静脉肾盂造影 药物准备：（GnRHa）和米非司酮等 子宫动脉栓塞术 放置输尿管导管 术前泌尿系统压迫、梗阻症状明显 术前超声示肾积水、输尿管扩张 膀胱镜示膀胱变形，输尿管口位置不清楚 肌瘤与盆壁关系密切,16,.,掌握手术要点及处理策略,充分创造可利用空间，以暴露术野 膀胱截石位 放置举宫器 术中先辨认输尿管及子宫动脉的走向 子宫收缩药物,17,.,掌握手术要点及处理策略,选择前叶、圆韧带前下方切口 钝性剥离瘤体表面疏松筋膜组织，双极电凝小血管止血,18,.,掌握手术要点及处理策略,蒂部处理 套扎蒂部，切除瘤体 剥离，钳夹，电凝，切断，缝扎 创面缝合,19,.,宫颈肌瘤,36岁，发现盆腔包块2月 阴超：