乳腺癌 NCCN指南更新解读ppt课件

1、乳腺癌 NCCN指南（2014版）更新解读,P-HER-2014.03-017 Valid Until 2016.03,声明,本幻灯片以学术交流为目的,仅供医学、药学专业人士参考。内容中可能涉及部分产品未在中国批准的临床适应症。 曲妥珠单抗在中国的用于乳腺癌的适应症为治疗HER2过度表达的转移性乳腺癌，或者HER2过度表达乳腺癌的辅助治疗。 卡培他滨在中国用于乳腺癌的适应症为用于转移性乳腺癌联合化疗或单药化疗。 贝伐单抗在中国用于乳腺癌没有适应症。 帕妥珠单抗尚未在中国上市 如需处方，请参考国家食品药品监督管理局批准的药品说明书。,2,背景简介,美国国家综合癌症网络 (NCCN) 由21个居世

2、界领导地位的美国知名癌症中心所组成的一个非营利联盟组织，旨在全心致力于对癌症患者医疗管理品质及效率的提升。 NCCN 提供给医疗保健系统决策者极具价值之重要资讯，NCCN肿瘤学临床实践指南为全球肿瘤临床应用最广的指南。,3,NCCN对证据和共识的分类,除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A类共识。,4,小叶原位癌,浸润性乳腺癌,见NCCN浸润性乳腺癌指南（BINV-1）,备注： 红色字体：2014 V1 更新 紫色字体：2013年 V3 更新,5,导管原位癌,导管原位癌 0期 Tis，N0， M0,病史和体检 双侧乳房X线摄片 病理检查 明确肿瘤雌激素受体状态 遗传性乳腺癌高危患者应接受遗

3、传学咨询 乳腺MRI（可选）,肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理+全乳放疗（1类） 或 全乳切除前哨淋巴结活检乳房重建 或 肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理，不进行放疗（2B类）,诊断,检查,主要治疗,监测/随访,保乳手术后降低同侧乳腺癌风险的治疗： 以下情形考虑他莫昔芬5年治疗： 接受保乳手术（肿块切除）加放疗的患者（1类），尤其是ER阳性的DCIS患者。他莫昔芬为ER阴性的DCIS患者提供的获益情况不确定。 仅接受保乳手术的患者 降低对侧乳腺癌风险的治疗 咨询见NCCN乳腺癌降低风险指南,每612个月进行病情随访并行体格检查，持续5年，以后每年1次 每12个月进行1次乳房X线摄片（如果行保乳术，

4、则在放疗后6-12个月行乳房X线摄影检查2B类） 如果应用他莫昔芬治疗，则根据NCCN乳腺癌降低风险指南进行监测,术后治疗,专家普遍认为，大于10 mm的切缘属阴性（但此切缘宽度也许过大，而且可能影响美观） 小于1 mm的切缘被认为不足够 对于范围在110 mm之间的切缘，一般切缘越宽，局部复发率越低。但是对于位于乳腺纤维-腺分界部位（如靠近胸壁或皮肤）的肿瘤，手术边缘不足1mm并不一定要进行再次手术，但可以对肿块切除部位进行较大剂量推量照射（2B类）。,切缘状况,6,浸润性乳腺癌,7,浸润性乳腺癌,临床分期为I、IIA、IIB 或 T3,N1,M0 期患者的局部治疗,8,浸润性乳腺癌,临床分

5、期为I、IIA、IIB 或 T3,N1,M0 期患者的局部治疗,9,浸润性乳腺癌,组织学类型,激素受体状态,HER-2状态,全身辅助治疗,10,浸润性乳腺癌,对于激素受体阳性、HER-2阳性的浸润性乳腺癌患者，推荐辅助内分泌治疗辅助化疗+曲妥珠单抗,激素受体阳性、HER-2阳性的乳腺癌患者的全身辅助治疗,组织学类型：,11,浸润性乳腺癌,激素受体阳性、HER-2阴性的乳腺癌患者的全身辅助治疗,对于激素受体阳性、HER-2阴性的浸润性乳腺癌患者，推荐辅助内分泌治疗辅助化疗,组织学类型：,12,浸润性乳腺癌,激素受体阴性、HER-2阳性的乳腺癌患者的全身辅助治疗,对于激素受体阴性、HER-2阳性的

6、浸润性乳腺癌患者，推荐辅助化疗+曲妥珠单抗,组织学类型：,13,浸润性乳腺癌,对于激素受体阴性、HER-2阴性的浸润性乳腺癌患者，推荐辅助化疗,激素受体阴性、HER-2阴性的乳腺癌患者的全身辅助治疗,组织学类型：,14,浸润性乳腺癌,组织学良好的浸润性乳腺癌患者，若激素受体阳性且淋巴结阳性，推荐辅助内分泌治疗辅助化疗。,组织学类型良好的乳腺癌患者的全身辅助治疗,组织学类型：,15,浸润性乳腺癌 术前系统性（术前化疗）治疗指南,临床分期,检查,16,浸润性乳腺癌 术前系统性（化疗）治疗的腋窝淋巴结评估,有保乳意向,见术前治疗-初始治疗,临床腋窝淋巴结阳性则考虑空芯 针活检或细针穿刺活检； 如细针

7、穿刺或空芯针活检结果阴 性则考虑前哨淋巴结活检,临床腋窝淋巴结阴性患者需考虑 前哨淋巴结活检 考虑腋窝超声；如临床腋窝淋巴 结阳性，见下,对之前未施行活检的患者，必须（应考虑）空芯针活检并注入显影标记物，为化疗结束后的手术治疗进行瘤床定位,无保乳意向,见临床、A、B期或T3，N1，M0的局部区域治疗,临床腋窝淋巴结阴性患者，应该进行腋窝超声检查，可疑淋巴结应该进行细针穿刺（FNA）或空心针活检活并留置影像能显影标记物进行标记；如果新辅助治疗前FNA或空心针活检是阳性，则被标记的淋巴结必须在手术时予以清除,临床腋窝淋巴结阳性应该进行细针 穿刺（FNA）或空心针活检活并留置影像能显影标记物进行标记

8、；如果新辅助治疗前FNA或空心针活检是阳性，则被标记的淋巴结必须在手术时予以清除。,17,浸润性乳腺癌 术前系统性（化疗）治疗指南,初始治疗,反应,见全乳切除术,18,浸润性乳腺癌 术前系统性（化疗）治疗指南,局部治疗,全乳切除加外科腋窝分期 乳房重建。若化疗前做过前 哨淋巴结活检且结果阴性， 可不做腋窝淋巴结清扫。,见监测/随访,如术前未完成计划的全部化疗，术后应按计划接受全部化疗；如雌激素和/或孕激素受体阳性，需加用内分泌治疗（首先进行化疗，随后进行内分泌治疗） 根据化疗前肿瘤特征，进行肿块切除术后的辅助放疗 和 如ER阳性和/或PR阳性，则行内分泌治疗（1类） 如果HER-2阳性，完成至

9、多1年的曲妥珠单抗治疗（1类）。如果有指征可以与放疗和内分泌治疗同时使用,如术前未完成计划的全部化疗，术后应按计划接受全部化疗；如雌激素和/或孕激素受体阳性，需加用内分泌治疗（首先进行化疗，随后进行内分泌治疗） 根据化疗前肿瘤特征，进行全乳切除术后的辅助放疗 和 如ER阳性和/或PR阳性，则行内分泌治疗（1类） 如果HER-2阳性，完成至多1年的曲妥珠单抗治疗（1类）。如果有指征可以与放疗和内分泌治疗同时使用。,肿块切除术加外科腋窝分期。 若化疗前做过前哨淋巴结活 检且结果阴性，可不做腋窝 淋巴结清扫。,辅助治疗,19,浸润性乳腺癌 局部晚期浸润性乳腺癌（非炎性乳腺癌）,检查,临床分期,IV期

10、 任何T，任何N，M1,见IV期肿瘤的初次检查,对于局部晚期浸润性乳腺癌患者，应给予术前化疗。,A期T3，N1，M0患者参见BINV-1,20,局部区域治疗,辅助治疗,浸润性乳腺癌 局部晚期浸润性乳腺癌（非炎性乳腺癌）,参见上述治疗流程,增加 脚注 :“对于那些新辅助治疗前侵犯皮肤和/或胸壁（T4非炎性乳腺癌）患者，保乳手术可以在多学科评估局部复发风险基础上谨慎选择患者实施。除标准的保乳禁忌 症(见BINV-G)之外， 保乳手术排除标准还包括新辅助治疗前为炎性乳腺癌（T4Dd）以及新辅助治疗后侵犯皮肤的病灶没有完全缓解。”,21,复发性或期肿瘤浸润性乳腺癌,病史及体格检查 全血细胞计数，血小板

11、计数 肝功能检查和碱性磷酸酶 胸部CT 腹部盆腔CT或MRI 若出现可疑中枢神经系统症状行脑部MRI 骨扫描或氟化钠PET/CT（2B类） FDG PET/CT（可选，2B类） 对有症状骨及骨扫描异常的长骨、承重骨行X线摄片检查 首次复发时应进行活检 如肿瘤ER 、PR 及HER - 2 状况未知、初次检查结果阴性或没有过表达，再次检查确定 遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询,局部区域复发,全身转移,临床分期,检查,期或复发性肿瘤,22,浸润性乳腺癌,复发或 期乳腺癌患者的全身治疗,参见全身治疗,23,浸润性乳腺癌,每46个月进行1次病情随访和体格检查，持续5年，此后每12个月1次 每年进行1

12、次乳房X线摄片 接受他莫昔芬者，若子宫仍保留，每12个月进行1次妇科检查 接受芳香化酶抑制剂治疗或出现有治疗所致的卵巢功能衰竭的患者，应在基线状态及之后定期监测骨密度 评估辅助内分泌治疗的依从性，并鼓励患者坚持治疗 循证医学证据显示，积极的生活方式、达到并维持理想体重（20 25 BMI ）可使乳腺癌患者获得最理想的转归,监测/随访,参见复发性肿瘤,24,浸润性乳腺癌,复发或 期乳腺癌的全身治疗 ER和/或PR阳性；HER-2阴性或阳性,25,浸润性乳腺癌,复发或 期乳腺癌患者的全身治疗 ER和PR阴性；或激素难治性ER和/或PR阳性；HER-2阴性,26,浸润性乳腺癌,复发或 期乳腺癌患者的

13、全身治疗 ER和PR阴性；或激素难治性ER和/或PR阳性；HER-2阳性,脚注：曲妥珠单抗联合蒽环类与显著心脏毒性相关。应该避免曲妥珠单抗与帕妥珠单抗与蒽环类同时联合使用,之前使用过化疗联合曲妥珠单抗而没有使用帕托珠单抗的患者，考虑使用曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+化疗 （如 长春瑞滨或紫杉醇）,27,浸润性乳腺癌,复发或 期乳腺癌内分泌治疗的后续治疗,28,浸润性乳腺癌 辅助内分泌治疗,绝经前,他莫昔芬5年（1类） 卵巢抑制/切除（2B类）,绝经后,改服芳香化酶抑制剂，使内分泌治疗疗程达5年（1类） 或 改服芳香化酶抑制剂5年（2B类）,绝经后,绝经前,他莫昔芬4.56年,患者有芳香化酶抑制剂禁忌

14、证或拒绝接受芳香化酶抑制剂，或不能耐受芳香化酶抑制剂,芳香化酶抑制剂5年（1类） 或 考虑他莫昔芬再5年(1类),芳香化酶抑制剂5年（1类） 或 他莫昔芬2-3年 或 芳香化酶抑制剂2-3年（1类）,芳香化酶抑制剂5年（1类） 或 考虑他莫昔芬再5年(1类),考虑他莫昔芬再5年(1类) 或不再需要内分泌治疗,他莫昔芬5年（1类） 或 考虑他莫昔芬再5年(1类),改服他莫昔芬，使内分泌治疗疗程达5年（1类）,29,浸润性乳腺癌 HER-2检测原则（2013）,30,IHC检测流程和判读标准 2014,2007版：30%,2007版：任何比例,2007版：无染色,Arch Pathol Lab M

15、ed. 2013 Oct 7. Epub ahead of print,浸润性乳腺癌 HER-2检测原则,31,ISH检测流程和判读标准 2014双探针,2007版：截断值为1.8和2.2,2007版：双探针检测体系仅根据HER2/CEP17比值评判最终结果。 2013版：需要结合HER2拷贝数评判最终结果。,Arch Pathol Lab Med. 2013 Oct 7. Epub ahead of print,浸润性乳腺癌 HER-2检测原则（续）,32,ISH检测流程和判读标准 2014单探针,Arch Pathol Lab Med. 2013 Oct 7. Epub ahead of

16、print,浸润性乳腺癌 HER-2检测原则（续）,33,浸润性乳腺癌 乳腺专用MRI检查原则,FISH检测,人员、仪器和设备 乳腺MRI检查应由专业的乳腺影像工作团队进行并阅片，该团队同时应与多学科治疗团队合作。 乳腺MRI 检查需要使用乳腺专用的线圈，由熟悉阅片最佳时序和其他技术细节的乳腺放射影像医生进行。影像中心应该有能力进行MRI 引导下的穿刺取样和/或对MRI检查结果进行导丝定位。,临床适应证和应用 可用于分期评估以确定同侧乳腺肿瘤范围、是否存在多灶或多中心性肿瘤，或在初诊时筛查对侧乳腺肿瘤（2B 类）。尚无高水平数据证明使用M R I 以帮助制定局部治疗策略能够改善局部复发或生存期

17、。 可有助于评估在新辅助治疗前后的肿瘤范围、治疗缓解状况以及是否可行保乳治疗。 可能有助于在乳房X线摄片显示组织致密乳房中寻找其他病灶，但现有数据并未显示M R I相对于其他检测在不同乳腺类型（乳腺密度）或肿瘤类型（如，导管原位癌、浸润性导管癌、浸润性小叶癌）中具有不同的肿瘤检出率。 可有助于寻找在乳房X线摄片、超声或体检无法发现原发肿瘤的腋窝淋巴结转移性腺癌，或乳头Pagets病患者中寻找原发肿瘤。 乳腺MRI检查常有假阳性结果。不能仅凭MRI的发现决定手术。建议对乳腺MRI检查的可疑部位进一步取样活检。 对于已患乳腺癌患者的随访筛查，M R I 的用处尚不明确。一般仅考虑用于具有乳腺癌遗传

18、易感性风险的妇女：即那些主要基于家族史模型推算的，在其一生中患第二原发乳腺癌的风险高于20%的人群。,34,浸润性乳腺癌乳腺癌辅助治疗后的生育能力和节育问题,对于所有绝境前患者，均需告知化疗对生育的潜在影响并询问其对于怀孕的需求。对于将来有怀孕需求的患者，在化疗前应咨询生育专家。 尽管化疗过程中或化疗后经常出现停经，但是大多数年龄小于35岁的妇女在完成辅助化疗后的2年内恢复月经。 月经状况和生育能力并非总是相互关联。月经不正常，尤其是服用他莫昔芬者，不一定代表没有生育能力。相反，月经正常并不代表一定具备生育能力。 有关化疗后生育能力的数据十分有限。 患者在接受放疗、化疗或内分泌治疗期间应避免怀

19、孕。 尽管数据有限，但是无论患者的激素受体状态如何，都不推荐使用激素进行避孕。 其他节育方法包括使用宫内节育器（IUDs）或屏障法，对于不想将来怀孕者，接受输卵管结扎或配偶接受输精管结扎术。 对于正在接受化疗的患者，尚无哪种治疗方法显示可保留生育能力。 保乳治疗后进行哺乳并非禁忌，但是剩余乳房分泌的乳汁质和量可能不足，或可能缺乏某些所需的营养成分。不推荐在化疗或内分泌治疗期间哺乳。,35,浸润性乳腺癌,外科腋窝分期为I、IIA、IIB和IIIA T3,N1,M0期的乳腺癌患者,不再需要手术（1类）,I/II级腋窝淋巴结清扫（见腋窝淋巴结分期）或不再考虑手术,36,浸润性乳腺癌 腋窝淋巴结分期,

20、在缺乏确切数据证实施行腋窝淋巴结清扫术能延长患者生存期的情况下，对于肿瘤预后良好的患者、手术不影响辅助全身治疗选择的患者、老年患者或有严重合并症的患者，可考虑选择性实施腋窝淋巴结清扫术。 若II级腋窝淋巴结不存在显著病灶，则淋巴结清扫应该包括腋静脉下方组织从背阔肌边缘到胸小肌内侧缘（I/II级）。 只有在II级腋窝淋巴结存在显著病灶时，才需扩大施行III级淋巴结清扫至胸廓入口。 如果拥有一支经验丰富的前哨淋巴结活检团队，且患者适合做前哨淋巴结活检，前哨淋巴结活检是腋窝淋巴结分期的首选方法。,37,浸润性乳腺癌 切缘状况,保乳手术的应用是以能达到病理阴性切缘为前提的 切缘阳性者一般都需要进一步手

21、术治疗，或再次进行切除以达到阴性切缘，或接受全乳 切除手术。 如果再次切除在技术上可做到保乳，则可切除初次切除标本提示的阳性切缘，或再次切除整个原先的手术腔隙。 如果多次切缘仍为阳性，可能需要全乳切除以达到最佳的局部控制效果。 对显微镜下有局灶性阳性切缘但不伴有广泛导管内癌成份的病例，选择性施行保乳手术是合理的。对这部分患者应考虑给予更高剂量的瘤床推量照射。 对保乳手术的所有手术标本均应进行切缘评估，最佳切缘评估的要求包括： 手术标本定位。 对切缘状况的肉眼和显微镜下描述。 报告肿瘤与切缘最近的距离、方位及肿瘤类型（浸润性癌，还是导管原位癌）。,38,保乳术的 适应症 2013 2014,将“

22、既往进行过胸壁或乳腺放疗；必须知晓规定的剂量与靶区”从绝对禁忌症移到相对禁忌症中。,39,术后重建,1. 任何一个接受乳腺癌手术治疗的患者都有可能选择乳房重建。对所有进行乳腺癌手术治疗的患者，都应该根据她们的具体临床情况关于选择乳房重建进行沟通。然而， 不应该因为乳房重建而干扰到合理的乳腺癌手术处理。乳房重建的流程不应主导合理的乳腺癌手术时间或手术范围。不应该因为乳房重建的可用性与实用性而延迟或 拒绝合理的乳腺癌手术处理。 2. 应在手术前进行评估乳房肿瘤切除术可能产生的美容效果。保乳手术的手术切除本 身可能会导致不可接受的美容效果，这种情况下，肿瘤整形技术（Oncoplastic技术）能够增

23、加保乳手术的实施。由于肿瘤整形技术能尽量减少乳房畸形，因此它们的应 用可减少乳房切除以及减少再切除的二次手术机会。应告知患者切缘阳性的可能性，以及二次手术的潜在需求，可能包括再次进行区段性切除，或可能需要进行全乳切 除术有或保留乳头的乳房切除术。肿瘤整形技术可以同时与对侧健康乳房进行手术 相结合，以尽量减少长期不对称。 3. 对于乳房切除术，应该讨论重建的可能性以及应该考虑在术前评估选择何种重建手术。乳房切除术后乳房重建术包括： 乳房假体植入法（也就是放置组织扩张器，然后植入假体体、术中即刻植入假体等。） 自体组织移植法（即，带蒂TRAM皮瓣，脂肪移植，通过显微外科技术从腹部、背部、 臀部和大

24、腿获取各种皮瓣等。 乳房假体与自体组织已知联合法（背阔肌皮瓣，等。） 4. 乳房切除术后乳房重建术可以与乳房切除术同时进行（“即时重建”），或在肿瘤治疗完成后一段时间内开始下进行（“延期重建”）。在很多情况下，乳房重建需 要分阶段、多步骤进行，例如： 进行对侧乳房手术以改善对称性 对乳房和/或供区进行翻修手术 乳头乳晕重建和纹身着色,40,术后重建 （续）,5. 正如任何乳房切除术一样，重建术后同样存在局部和区域癌复发的危险，但现有证据表明保留皮肤的局本与区域复发的风险与标准乳房切除术大致相当。保留皮肤的 乳房切除术应该由有经验的乳腺手术团队实施，该团队以一个协调的，多学科的方式工作，以指导适

25、合的患者对保留皮肤乳房切除术的正确选择、确定乳房重建与术 后辅助治疗的最佳时间安排、以及实施达到适当切缘的切除术。保留皮肤乳房切除 术后的放疗指征仍遵循标准乳房切除术后的标准。 6. 炎性乳腺癌乳房切除术后禁忌即时重建立，因为该疾病复发风险高、侵袭性强，并 因此术后需要尽快着手放疗，没有任何潜在的延迟放疗进行局部控制的可能。对于炎性乳腺癌，保留皮肤的乳房切除术尚未被证明是安全的，所以在乳房切除术时同 时切除现时或曾经受侵犯的皮肤，对于这类患者即时乳房重建同样不具优势。 7. 一般情况下，为了治疗肿瘤，进行保留皮肤的乳房切除术需要切除乳头乳晕复合体（NAC）。但是，通过有经验的多学科团队精心挑选

26、的乳腺癌患者，保留乳头乳晕复 合体（NAC）可能是其一个选择。回顾性数据支持对那些低乳头侵犯率与低局部复发风险的患者运用保留NAC手术治疗乳腺癌，包括分期早、生物学行为好（如，诺丁汉 I级或2级、淋巴结阴性、HER2/neu阴性、无淋巴管浸润）、位于外周的（距离乳头2cm）的浸润性癌和/或原位癌。必需进行乳头切缘评估。 有证据显示乳头受侵犯 者，如派杰氏病或血性乳头溢液，禁忌保留乳头。,41,术后重建 （续）,8. 对于非炎性乳腺癌的局部进展期乳腺癌，即时重建不是绝对禁忌，该类患者不管采取何种重建方法，乳房切除术后应该仍给予放疗: 当乳房切除术后需要放疗并且计划运用自体组织重建时，重建可以延迟

27、到放疗结束 后，也可以根据乳房切除术留置组织扩张器后自体组织重建时间实施。虽然有些有经验的乳腺癌团队已经采用自体组织即时重建，然后进行放疗，但是，一般优先放疗然后进 行自体组织重建，因为已有报导放疗会损伤重建的美容效果 (2B类)。 当计划防治假体重建又需要放疗时，首选术中即时放置组织扩张器然后放置假体。假 体置换扩张器手术可以在放疗之前进行，也可以在放疗之后进行。被放射皮肤的组织扩张会导致包膜挛缩、假体位置改变、美容效果差以及假体暴露的风险显著增加。既往接 受过放疗是使用组织扩张器/假体重建方法的相对禁忌。 对于需要术后放疗的患者术中即时放置假体会增加包膜挛缩、假体位置改变、美容效果差以及假

28、体暴露发生率。 9. 重建的选择要基于癌症的治疗、患者的身体体质、肥胖、吸烟史、合并症和患者自 身关注程度的评估。吸烟和肥胖增加发生并发症的风险，不管采取何种乳房重建方式，也不过是否植入假体或移植皮瓣。因此，吸烟和肥胖被认为是乳房重建的相对 禁忌，应该告知患者对于吸烟者和肥胖者，伤口愈合并发症以及皮瓣部分或全部失败发生率增加。 10.应该给乳腺癌治疗完成后对美容效果不满意的患者提供整形外科咨询。,42,浸润性乳腺癌 放疗原则,全乳房照射 靶区勾画需要包括绝大部分的乳腺组织，勾画需要结合临床评估和基于C T定位的治疗计划。 治疗计划必须以达到靶区剂量均匀和对正常组织毒性最小为目的，具体方法可使用

29、补偿片如楔形滤片、子野技术的正向调强或逆向调强技术，对于常规治疗计划难以达到靶区和正常组织剂量平衡的患者和一些解剖特殊的患者，还可采用呼吸门控技术或特殊体位固定以降低心、肺或对侧乳腺等正常组织的剂量。乳房接受照射的剂量应该为45 50 G y，按每次1. 8 2 G y分配；可考虑“大分割”方案治疗，即总剂量42 . 5 G y，按每次2 .6 6 G y分配。 对于高危患者（50岁以下，高级别肿瘤），推荐对肿瘤床进行推量照射，可采用近距离治疗、电子束或光子束等。标准剂量为10 16 G y，每次2 G y。,胸壁照射 靶区包括同侧胸壁、乳房切除术疤痕和可能的引流部位。根据患者是否已行乳房重建

30、术，可以合理选择光子和/ 或电子照射数种技术。 鼓励应用基于C T的治疗计划系统，以明确肺和心脏的体积，从而最大程度地减少对这些器官的照射。当使用光子照射时，须特别考虑填充材料的使用以保证合适的皮肤剂量。,43,浸润性乳腺癌放疗原则,区域淋巴结照射 应用基于C T的治疗计划系统可对靶区进行最佳的定位。对于锁骨附近和腋窝淋巴结的照射深度取决于患者的体型。对内乳淋巴结的定位，由于其在影像上常看不到，可用内乳动脉和静脉的位置作为替代标志。 剂量为50 50.4 G y，其分割剂量1.8 2.0 G y（切口疤痕区的推量照射为每次2 G y，至总剂量近60 G y），所有治疗安排都是每周照射5天。如果

31、内乳淋巴结为临床阳性或病理阳性，必须对内乳淋巴结进行放疗，反之根据肿瘤放疗医生的判断进行处理。对所有接受内乳淋巴结区放射治疗的病例都必须采用基于CT的治疗计划系统。 优化个体化治疗的实施 放疗的个体化实施是非常重要的，在放疗过程中应考虑患者的摆位（即，仰卧位 vs 俯卧位）问题。 新辅助化疗 新辅助化疗的患者，其放疗适应症与放射野应该根据新辅助治疗前或治疗后的肿瘤特征最差分期来决定(接受新辅助化疗患者的放疗适应证和治疗野应基于化疗前的肿瘤情况进行考虑）。,加速部分乳房照射（A PBI） 关于A P B I的初步研究显示，对于某些早期乳腺癌患者来说，A P B I的局部控制率与标准的全乳放疗相当

32、,不过，最近的几项研究证明相较于标准的全乳照射，APBI美容效果较差. 随访数据有限且研究尚在进行中。 目前尚不推荐在临床试验以外将A P B I作为常规治疗，有条件的医院应鼓励患者参与临床试验。 如果患者不符合入组试验的要求，按照美国放射肿瘤学会（A S T R O）的共识声明，可能适合A P BI的患者应同时符合以下条件： 6 0岁的女性， 不携带BRCA 1/2突变 已接受手术的单灶T1N0 E R阳性乳腺癌 组织学类型为浸润性导管癌或具有良好预后因素的导管癌，不伴广泛的导管内癌成分，不伴小叶原位癌，切缘阴性 剂量可采用近距离放射治疗剂量34G y，10次分割，每天2次给予； 或光子外照

33、射剂量38. 5G y，10次分割，每天2次给予。 目前其他分割方案尚在研究中。,44,浸润性乳腺癌新辅助/辅助治疗方案,HER2阴性乳腺癌方案（不含曲妥珠单抗方案),首选的辅助方案： 剂量密集型AC（多柔比星/环磷酰胺） 紫杉醇双周方案 剂量密集型AC（多柔比星/环磷酰胺） 紫杉醇单周方案 TC（多西他赛/环磷酰胺）,其他辅助方案： AC（多柔比星/环磷酰胺） FAC/CAF（氟尿嘧啶/多柔比星/环磷酰胺） FEC/CEF（氟尿嘧啶/表柔比星/环磷酰胺） CMF（环磷酰胺/甲氨蝶呤/氟尿嘧啶） ACT EC（表柔比星/环磷酰胺） FEC/CEF T FAC T TAC（多西他赛/多柔比星/环

34、磷酰胺）,HER2阴性乳腺癌方案中所列方案在辅助治疗中均为1类证据,化疗与内分泌治疗(他莫昔芬)在辅助治疗中应序贯使用，内分泌治疗（他莫昔芬 ）应在化疗后使用。,45,新辅助方案,浸润性乳腺癌新辅助/辅助治疗方案,含曲妥珠单抗方案,首选方案： AC T+曲妥珠单抗+帕托珠单抗，多种方案） TCH+帕托珠单抗,其他方案： AC （多柔比星/环磷酰胺)多西他赛+曲妥珠单抗+帕托珠单抗） FEC曲妥珠单抗+帕托珠单抗 FEC T+曲妥珠单抗+帕托珠单抗 紫杉醇+曲妥珠单抗 帕托珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛 FEC 帕托珠单抗+曲妥珠单抗+T FEC,新辅助方案： T+曲妥珠单抗FEC+曲妥珠单抗（紫

35、杉醇+曲妥珠单抗氟尿嘧啶/表柔比星/环磷酰胺+ 曲妥珠单抗）,HER2阳性乳腺癌方案,（1）对于腋淋巴结阳性的HER2+乳腺癌，辅助治疗应该加用曲妥珠单抗(1类)。 （2）对于腋淋巴结阴性，肿瘤T1cm的HER2+乳腺癌，也应该使用曲妥珠单抗 (1类)。 （3）曲妥珠单抗应该被视作AC-P(紫杉醇)方案的一部分，即应该与紫杉醇同时联合使用，总使用时间为1年。 （4）对于T2或N1早期乳腺癌患者，可以给予帕妥珠单抗治疗。没有接受帕托珠单抗新辅助治疗的患者可以接受辅助帕妥珠单抗治疗 (5)曲妥珠单抗联合蒽环类与显著心脏毒性相关。应该避免曲妥珠单抗与帕妥珠单抗与蒽环类同时联合使用。”,TH方案用于低

36、风险的I期，HER-2阳性，特别是因合并症不能使用其他方案的患者,46,47,APT试验设计,入组,12周期 单周方案,T 6mg/kg*,13周期 三周方案,主要终点：DFS,不同肿瘤大小DFS,不同HR状态DFS,48,心脏毒性,*两患者在中止曲妥珠单抗治疗后左室射血分数均恢复至正常 *13例患者中11例在中止曲妥珠单抗治疗后可恢复使用曲妥珠单抗,49,结论,中位随访3.6年，3年DFS率98.7% 在406例中仅10例发生DFS事件：2例远处复发； 4例侵袭性局部/区域复发；3例对侧HER2阴性乳腺癌； 1例因卵巢癌死亡 极少的严重不良事件 2例有症状的充血性心衰 局限性 单臂、非随机试

37、验 约20%为T1a期肿瘤，多数会有较好预后 随访仍然有限,提示： 紫杉醇联合曲妥珠单抗（TH）可作为对大多数I期HER2阳性乳腺癌的合理治疗方案,50,51,浸润性乳腺癌 复发或转移性乳腺癌首选化疗方案,首选单药 蒽环类 多柔比星 脂质体多柔比星 紫杉类 紫杉醇 抗代谢类 卡培他滨 吉西他滨 其他微管抑制药物 长春瑞滨 艾瑞布林,其他单药 环磷酰胺 多西他赛 白蛋白结合型紫杉醇 顺铂 表柔比星 伊沙匹隆.,联合用药方案 CAF/FAC（环磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶） FEC（氟尿嘧啶/表柔比星/环磷酰胺） AC（多柔比星/环磷酰胺） EC（表柔比星/环磷酰胺） CMF（环磷酰胺/氨甲喋呤/氟

38、尿嘧啶） 多西他赛/卡培他滨 GT（吉西他滨/紫杉醇） 紫杉醇/贝伐珠单抗,52,浸润性乳腺癌 复发或转移性乳腺癌首选化疗方案,首选一线治疗方案（HER-2阳性乳腺癌） 帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛（1类） 帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+紫杉醇,使用过曲妥珠单抗的HER-2阳性患者的优选治疗方案 T-DM1 使用过曲妥珠单抗的HER-2阳性患者的其他治疗方案 拉帕替尼+卡培他滨 曲妥珠单抗+卡培他滨 曲妥珠单抗+拉帕替尼 曲妥珠单抗+长春瑞滨+依维莫司？,与曲妥珠单抗联合使用的一线化疗方案（HER-2阳性乳腺癌） 紫杉醇+卡铂 多西他赛 长春瑞滨 卡培他滨,53,解救内分泌治疗,全身疾病的后续内

39、分泌治疗，增加“依西美坦+依维莫司” 方案 脚注 1: “依西美坦+依维莫司可以考虑用于符合BOLERO-2研究纳入标准（12个月内进展或服用非甾体AI时进展，或任何时候使用它莫昔芬进展）的人群。”,54,解救化疗,HER2+疾病其它一线药物： 把“曲妥珠单抗联合*”改为“曲妥珠单抗单用或联合*” 曲妥珠单抗+长春瑞滨：增加了“长春瑞滨30-35mg/m2, 第1、8天。21天1周期。,55,乳腺癌术前化疗,目标人群：肿瘤较大的临床IIA、IIB和T3N1M0期肿瘤，如果除了肿瘤大小外，其他条件符合均保乳手术标准，且希望进行保乳手术治疗的患者。 对于部分患者，术前化疗可以带来充分的肿瘤缓解从而使保乳手术成为可能。 NSABP B-18试验的结果显示，术前化疗能够提高保乳率。 对于接受新辅助治疗的HER-2阳性患者，