子宫肉瘤 (2)ppt课件

1、.1，子宫肉瘤，钱秋红2015.10.19。2，概述，子宫内膜间质，肌层内结缔组织或子宫平滑肌症状的不典型，术前诊断障碍。恶性高、罕见，占子宫恶性肿瘤的2%-4%，但组织类型更多。3、子宫平滑肌瘤(leiomyosarcoma，LMS)，子宫肉瘤最常见的病理类型，5年生存率为25% 75%。第一和第二次子宫平滑肌瘤恶变在短期内迅速增加，部分学者应警惕急剧增长在3-6个月内，子宫肌瘤体积增加一倍，对“快速生长者”的全子宫切除术后病理证实仅在LMS中为0.27-2.6%。Robert l et al，gynecoloncol.2003，4、子宫内膜间质肉瘤(ESS)，占子宫肉瘤的1%，分为低水平和

2、高水平的子宫内膜间质肉瘤。两者与生物行为和林爽预后相差甚远。低水平ESS具有激素依赖性，5年整体存活率为80% 100%，复发率为40% 60%，通常后期复发。高水平ESS缺乏子宫内膜间质形成，5年生存率为25% 55%。NCCN分类：ESS未分化子宫内膜肉瘤(ues) signalilli m et al，int j gynecol cancer，2010，5预后不好，5年生存率约为30%，即使是I期患者，5年生存率约为50%。NCCN指南这次不会讨论有关子宫内膜癌的纸浆乳腺癌、透明细胞癌、癌症肉瘤。6，分期，直到2009年子宫肉瘤没有独立的分期标准。2009年，FIGO制作了单独的平滑肌肉

3、瘤和子宫内膜间质肉瘤分期，癌症肉瘤仍然遵循子宫内膜癌分期。7、平滑肌瘤和子宫内膜间质肉瘤FIGO分期。8，2015 NCCN指南子宫肉瘤分类，子宫内膜间质肉瘤子宫平滑肌瘤父(未分化)子宫内膜肉瘤。9，nccn指南证据分类，国家预防中心网络(NCCN):美国肿瘤综合合作网证据分类：第I类：基于高水平证据的专家组统一协议，秋山幸二。Ii类：基于相当低的证据，建议专家组达成统一协议并适用。IIB类：基于稍低的证据达成了协议，差别不大。第三类：基于各级证据；专家组分成很大一部分。10，治疗前评价，治疗前3例：全子宫或次子宫内双附件切除术后诊断的肿瘤活检或子宫肌瘤切除后诊断的肿瘤内膜活检，诊断子宫壁恶性

4、肿瘤(如间质或中叶细胞来源)的肿瘤准确性不足。所有方法诊断的肿瘤，11、诊断全子宫或次子宫双附件切除术后，病理专家考虑胸部、腹部和骨盆CT扫描或通过MRI或PET-CT粉碎术或残留子宫颈切除。如果还剩下输卵管或卵巢，就考虑再手术，尤其是子宫内膜间质肉瘤患者。手术后肿瘤的组织学类型及分期进行适当的治疗。12、活检或子宫肌瘤剔除后，或以某种方法诊断的肿瘤、病理专家咨询胸部、腹部和骨盆CT扫描或MRI或PET-CT治疗：仅限于子宫，子宫外病变已知或可疑，不能手术的3个病例。13，肿瘤仅限于子宫，行全宫双附属切除术。术中子宫病变的手术切除应个别化。生育年龄患者是否接受卵巢切除术需要个性化。根据术后肿瘤

5、的组织学类型和分期进行适当的治疗；显然，子宫肉瘤时要完全切除肿瘤，避免研磨器(FDA不建议在子宫肌瘤切除术中采用腹腔镜电粉碎术)。14、已知或可疑子宫外病变，是否手术：根据症状、病变范围、病变可切除性决定。手术者可进行宫内双附件切除和转移病灶切除。不能手术的人根据肿瘤的组织学类型和分划进行适当处理。，15，经不起手术的人可以选择骨盆放疗近距离治疗和/或化疗或激素治疗。16、辅助治疗(子宫内膜间质肉瘤)、观察或激素治疗*(后者为2B型证据)；III和a阶段激素治疗肿瘤靶向放射治疗(放射治疗为2B型证据)；缓和放射治疗的激素治疗b阶段。*激素治疗包括甲羟孕酮酸、甲地孕酮酸、芳香化酶抑制剂(可用于E

6、R/PR阳性子宫平滑肌肌肉瘤患者)、gnrha(类型2B证据)、17、辅助治疗和第三期选择：化疗和/或肿瘤靶向放射治疗；化疗和/或放射治疗B化疗缓解放射治疗，18，辅助治疗(子宫平滑肌肉瘤或未分化肉瘤)，化疗：单药物或复合化疗(推荐林爽试验)联合化疗：吉西他滨/多西他西他素(子宫平滑肌肉瘤首选)，多鲁比辛/异环磷酰胺，多鲁比辛，19、辅助治疗(放射治疗)，肿瘤目标放射治疗：以已知或可疑的肿瘤病变为目标，包括外放射和/或近距离放射治疗，通常肿瘤位于骨盆腹主动脉旁的LN区域，近距离放射治疗目标区域可以位于完整的子宫或子宫切除术后阴道(更为常见)。骨盆放射治疗：以所有病变、总髂动脉、我的髂动脉、外髂

7、动脉、子宫侧、阴道上/侧组织、骶淋巴结(包括子宫侧)为目标。扩大野放射治疗应包括骨盆、总髂动脉及腹主动脉旁淋巴结区域，上限至少为肾血管水平。20、术后随访，前2年每3个月随访，后6-12个月随访；前2-3年每3-6个月做一次CT检查(胸部/腹部/骨盆)，后2年每6个月做一次检查，然后一年做一次检查。有林爽迹象时进行其他影像检查(MRI/PET)。要进行健康教育。21、术后复发(阴道局部复发)，如果没有接受放疗，则在手术探查病灶切除术中放疗(术中放疗证据3级)和术前放疗病灶仅限于质量或扩散到阴道外。但如果局限于骨盆，手术后肿瘤目标放射治疗。化疗，子宫内膜间质肉瘤可能的激素治疗，如果扩散到骨盆外；

8、肿瘤靶向放射治疗化疗或激素疗法(激素疗法仅限子宫内膜间质肉瘤)。过去，放疗可以在外科探查病变切除术中选择放疗(放疗证据级别3)化疗或激素治疗(仅限子宫内膜间质肉瘤)或肿瘤靶向放疗。22、术后复发(单独转移灶)，可切除者可以考虑手术切除或其他局部切除治疗：术后化疗或激素治疗(仅限子宫内膜间质肉瘤)或术后放疗；不可切除的病变，如果缓和放射治疗(病变缓解可以考虑手术的话)、激素治疗(仅限子宫内膜间质肉瘤)或缓和放射治疗。23，支持术后复发(电波转移)，子宫内膜间质肉瘤激素治疗缓解放射治疗或治疗。其他组织肉瘤化疗缓解放射治疗或支持治疗。24、子宫平滑肌瘤LMS、LMS患者是否接受双侧附属切除术，淋巴结

9、切除术尚有争议。有仅限于子宫的病变，未绝经的女性可能不需要用肉眼切除正常卵巢。除非在手术中发现增加的淋巴结或子宫外病变，否则不建议仅限于子宫的病变患者进行常规淋巴结清扫。经LMS意外诊断的病人通过第二次手术取得淋巴节，Leitao MM et al，Gynecol Oncol。建议不要评价2003。25，回顾子宫平滑肌瘤LMS文献。26，子宫内膜间质肉瘤，双侧附件切除及淋巴结切除与否尚未确定。有些学者考虑到激素敏感性，建议进行附属切除术，但也有文献说，维持卵巢不会影响生存率。Shah jp，obst et gyneck，2008年早期低等级子宫内膜间质肉瘤的淋巴结转移率0 16%之间，除非在手术中发现明显的淋巴结转移，否则早期低等级患者不需要进行系统淋巴结切除术。Signally m et al，int j gyneck cancer，20