心脏骤停与心肺复苏ppt课件

1、.,1,心脏骤停与心肺复苏,.,2,心脏骤停（cardiac arrest） 是指心脏射血功能的突然终止。 心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD） 是指急性症状发作后1小时内发生的以意识骤然丧失为特征的，由心脏原因引起的死亡。 心脏骤停是造成心脏性猝死的直接原因。,.,3,心脏骤停,.,4,SCD发作特点,冬夏 男性较多 50-70岁居多 晨间醒后最初几小时 50%死于家中,.,5,心脏骤停原因,心脏病：冠脉病 心肌病 心肌炎 心力衰竭 瓣膜病 先心病 心包填塞 心电生理紊乱 呼吸系统疾病：气道梗阻 感染 哮喘 窒息性哮喘 神经系统疾病：蛛网膜下隙出血 脑梗死,.,6,

2、原因,创伤 :颅内、 胸腔 及腹腔脏器损伤、肢体创伤（继发肺栓塞） 儿茶酚胺过度释放 代谢紊乱 ARDS 失血 代谢和内分泌病： Addison Cushing 甲状腺功能低下（长QT、心肌病）,.,7,原因,中毒：可卡因、甲苯、 尼古丁、 酒精、氯仿 感染：脑膜炎 、 心内膜炎、 心肌炎、冠脉口梅毒 、 锥虫病,.,8,CAD所致scd的病理发现冠脉病变,冠脉病变 A.急性病变:斑块破裂 、血小板聚集、血栓机化 B.慢性病变广泛严重狭窄：169例中主要血管狭窄75%以上：3-4支61%, 单支24%,.,9,CAD相关SCD中VF可能机制,主要临床事件 VF易感窗断血后1030分： 初10分

3、与缺血有关 2030分与再灌注有关 缺血/再灌注双重损害 冠脉血栓自溶 痉挛缓解 侧枝循环形成,.,10,SCD之冠脉先天畸形,发源于肺动脉 冠状动静脉瘘 左冠脉源自右冠窦 右冠脉源自左冠窦 冠脉心内分流 发育不良,.,11,SCD之冠脉拴塞,心内膜炎 人工瓣膜 左室附壁血栓 血小板拴塞,.,12,冠脉炎,结缔组织病结节性多动脉炎、系统性硬化、巨细胞性动脉炎 川崎氏病：皮肤粘膜淋巴结综合徵 婴幼儿 梅毒性冠脉口狭窄,.,13,冠脉堵塞的其他原因,马凡氏综合征 妊娠期冠脉开裂 主动脉瓣粘液瘤脱垂入冠脉口 瓦氏窦瘤破裂 冠脉痉挛 心肌肌桥,.,14,致SCD之心室心肌肥厚,冠脉病所致左室肥厚 无显

4、著冠脉硬化的高血压心脏病 继发于瓣膜病的心肌肥厚 肥厚性心肌病（梗阻或否） 特发和继发性肺动脉高压,.,15,电生理失常,A.传导系统异常 a.His-Purkinje系统纤维化: i.原发性：Lenegre氏病 ii.继发性：心肌纤维化与钙化（Lev氏病） iii.病毒感染后传导系统纤维化 iv.遗传性传导系统病 b.传导途径异常,.,16,电生理失常,B.长QT间期综合征 a.先天性：伴或不伴耳聋。 b.获得性：药物、毒物、电解质紊乱、低体温、中枢损伤,.,17,电生理失常,C.不明原因心肌纤维化 a.无明确结构和功能原因 特发性心肌纤维化 短耦联Tdp 多形性VT 先前健康者非特异性纤维

5、 脂肪浸润 b.东南亚睡眠死亡,.,18,总之,在非创伤性心脏骤停中以心源性者为最多，特别是 心肌缺血所致心电不稳定,.,19,创伤病人死亡时间分布,数秒至数分钟（脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管） 1-4小时（硬膜外、下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血） 1-4周（感染、MODS） 黄金时间：强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率将至最低。,.,20,创伤病人:首次评估,A, Airway maintenance and cervical spine protection B, Breathing and ventilation

6、C, Circulation and hemorrhage control D, Disability: neurologic status E, Exposure/Enviromental control,.,21,A：维持气道与颈椎保护,视、听、感：异物，喘鸣音、面、颌骨骨折，能够说话说明气道通畅。 颅脑外伤昏迷或GCS=8 假设复合伤、昏迷患者、锁骨以上钝器伤患者存在颈椎损伤。（颈椎保护）,.,22,开通气道仰头抬颏,.,23,B：呼吸与通气支持,通过视、触、叩、听发现：呼吸频率及深度，两侧听诊、运动，气管移位，骨擦感。张力性气胸、连枷胸、肺挫伤、大量血胸、开放性气胸。 注意：张力性气胸

7、患者表现为呼吸困难、频速，正压通气使病情加重。 昏迷的患者气管插管-正压通气会导致气胸。,.,24,C：循环与止血,失血是创伤患者最常见的死亡原因 组织灌注 注意患者的意识状态、皮肤、脉搏 止血：活动性外出血采用局部加压包扎止血，不用止血带、止血钳等。 注意：胸腔、腹腔腹膜后内出血及长骨骨折导致的出血。头皮出血 注意：老年人,.,25,D：功能残疾,神经系统的功能评价可以用GCS。 意识障碍的原因：缺氧、脑灌注不足、CNS损伤、饮酒或服用药物。,.,26,格拉斯哥昏迷评分(GCS):,睁眼(E)：4 - 自发睁眼；3 - 语言吩咐睁眼；2 - 疼痛刺激睁眼；1 - 无睁眼。 语言(V)：5 -

8、 正常交谈；4 - 言语错乱；3 - 只能说出(不适当)单词；2 - 只能发音；1 - 无发音。 运动(M)：6 - 按吩咐动作；5 - 对疼痛刺激定位反应；4 - 对疼痛刺激屈曲反应；3 - 异常屈曲(去皮层状态)；2 - 异常伸展(去脑状态)；1 - 无反应。 昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。 轻度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。 重度昏迷：3分到8分。 低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有 2T 的评分。 * 将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。,.,27,E：暴露与保温

9、,彻底暴露利于对患者的全面检查。 环境、输血、输液是导致患者低体温的常见因素。 不检查背部不算检查结束 Crash Plan（Cardia，Respitatory,Abdomen,Spine,Head,Pelvic,Limb,Artery,Neuron) 注意：减少失血量，减少输液是避免因大量输血/液的最好办法。,.,28,心脏骤停,临床表现,.,29,心脏骤停症状体征的先后顺序（一）,心脏骤停的判断,原发病的表现或意外事件的发生 心脏停跳心电图示心室颤动，心室停搏，大致正常心电图（电-机械分离 ） 循环中止血压测不到，大动脉搏动消失，心音消失 意识丧失心脏停跳后6秒出现，呈深度昏迷，对强刺激

10、无反应,.,30,心脏骤停症状体征的先后顺序（二）,全身抽搐部分病人有此表现，无器质性心脏病或心脏病较轻、全身情况良好者易出现，表现为全身伸侧肌群强烈收缩，可在意识丧失同时或之后出现 呼吸停止意识丧失后出现，先为断续样呼吸，然后停止，并出现全身发绀，也可能为间歇性叹气样呼吸，如在心肺复苏中措施及时而得当，其自主呼吸可能维持较长一段时间 瞳孔散大循环中止后约5060秒时出现 呕吐、大小便失禁部分患者或早或晚有此表现,心脏骤停的判断,.,31,心脏骤停的三种形式,心室颤动 ventricular fibrillation(VF) 无脉电活动 pulseless electrical activit

11、y(PEA) 心脏停搏 cardiac asystole(CA),.,32,心室颤动,.,33,心室停搏,.,34,无脉性电活动,有组织的电活动存在 无可感知的脉搏 与病因、心率、心电图特点无关,.,35,心脏停搏紧迫性,15秒钟 脑可利用氧耗尽 4分钟 脑内ATP告罄胞膜内外离子梯度近于零 1分钟 延髓麻痹 4分钟 脑损害不可逆 缺氧耐受时间 大脑 46分钟 小脑 1015分 延髓 2025分钟,.,36,心脏骤停的诊断,突发意识丧失 大动脉搏动消失 心搏呼吸骤停的判断，是看反应、看呼吸，而不要像过去那样花太多的时间去摸脉、听心音。,.,37,心肺复苏术 CardioPulmonaryRes

12、uscitation，CPR,为恢复心跳与呼吸而采取的紧急急救措施。 成功的心肺复苏心肺脑复苏 恢复心跳 、呼吸 恢复智能和工作能力,.,38,时间就是生命,.,39,现代心肺复苏的发展,1956年发现：室性心动过速、心室颤动在内的各种心律失常在体外电击后可迅速终止 1958年发现：口对口人工呼吸可增加潮气量和血氧饱和度 1960年提出：胸外心脏按压的观点 近年认识到：脑复苏的重要性，提出心肺脑复苏(CPCR)的概念,.,40,心肺脑复苏三个阶段,现场复苏-基础生命支持 （basic life support BLS） 二期心肺复苏-高级生命支持（advenced life support A

13、LS) 后期复苏-持续生命支持(prolonged life support PLS),.,41,.,42,基础生命支持-A B C,1.气道（Airway) 2.人工呼吸 (Breathing) 3.人工循环 (Circulation),2005国际心肺复苏指南,.,43,2010国际心肺复苏指南,.,44,成人基础生命支持简化流程,.,45,单人施救步骤（CAB）,判断意识：拍双肩,呼双耳,轻拍重叫 识别 ：不呼吸或仅仅是喘息,.,46,救？ 怎么救？ “没救！”,大多数心脏骤停患者院前未得到任何旁观者的心肺复苏,.,47,请人帮助拨打急救电话,请人取体外自动除颤仪AED,.,48,无意识

14、立即胸外心脏按压30次, 同时启动急救系统,请旁人帮助,.,49,2010心肺复苏方法,一手的鱼际处紧贴在按压部位上，双手重叠握紧，双臂绷直，双肩在病人胸骨上方正中，垂直向下按压，按压力量应足以使胸骨下沉大于5 厘米，压下后放松，但双手不要离开胸壁。反复操作，频率大于100次/分钟,.,50,C：人工循环,.,51,人工循环的机制（一）,心泵学说： 胸外按压时直接挤压心脏，使心脏起到泵血作用。 心脏挤压时，心腔内血液受到驱动，由于各瓣膜可起到正常生理作用，从而使心腔内血液按正常方向流动并排出心脏；心脏按压放松时，胸廓因有弹性而扩张，胸腔内压力为负压，静脉血被吸回心脏，反复不断的按压与放松即可起

15、到推动血液循环。,.,52,人工循环的机制（二）,胸泵学说： 胸外按压时主要通过胸腔来起到泵血作用，心脏仅作为一个管道来起作用，部分病人中可能同时存在心脏泵血，但作用可能极小。 胸部按压时胸腔内压力升高，主动脉内压升高，血液流向外周，放松时胸腔内压下降，静脉血被吸回心腔，反复不停按压、心脏瓣膜与上腔静脉瓣的阻隔作用，血液前向运动。已得到超声的证实。,.,53,人工循环的方法,1.胸外心脏按压法 2.交替式胸腹按压术 3.主动加压减压心肺复苏术,.,54,胸外心脏按压法,部位：胸骨中下1/3交界处 姿势：掌根平行胸骨，肘固定、臂伸，垂直向下按压 深度：胸骨下压4-5cm 时间：按压与放松相等 频

16、率：100次/分 按压呼吸比：30:2(一人)；15:2(双人),.,55,胸外按压,.,56,CPR2005,胸外按压,特点,有力,迅速,连续性,胸廓充分回复,.,57,CPR2005,目击SCA,除颤,无目击者,先CPR再除颤,.,58,CPR2005,4分钟内不同CPR比较（按压频率100次/分） 15:2 30:2 2次呼吸 6秒 2次呼吸 6秒 15次按压 9秒 30次按压 18秒 2次呼吸 6秒 2次呼吸 6秒 15次按压 9秒 30次按压 18秒 合计：32次呼吸 240次按压 20次呼吸300次按压 平均：呼吸8次/分按压60次/分 呼吸5次/分按压75次/分,.,59,交替式

17、胸腹按压术,原理：下腔静脉缺少静脉瓣 优点：提高主动脉压力20-30mmHg 缺点：腹部按压不宜过强、时间过长，易发生肝脾破裂及食管返流 方法：胸部同前。腹部手法同胸部，双手重叠于脐部，胸部按压放松时按压腹部。,.,60,交替式胸腹按压方法（一）,.,61,交替式胸腹按压方法（二）,.,62,人工循环有效指标,大动脉搏动扪及； 肱动脉收缩压80mmHg以上； 瞳孔缩小； 知觉, 反射, 自主呼吸恢复； 缺氧改善。,.,63,人工循环的基本原则,心跳停止后，心脏按压越早越好。对心输出量已不能维持人体最低需求、心音明显减弱、SBP60mmHg，既可开始心肺复苏，如心率60次/分，按其自主心率决定按

18、压频率。 维持不间断按压，尽量避免8秒以上的暂停。 正规操作。最好由2-3名医护人员轮流按压，每人每次不宜超过5分钟。,.,64,人工循环常见并发症,主要并发症：肋骨骨折 其它并发症：胸骨骨折、肋骨胸骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾穿孔、脂肪栓塞 正确的心肺复苏可减少并发症，但也不能完全避免 不可因害怕并发症而不进行胸外按压，如发生不可停止.,.,65,A:开通气道仰头抬颏,.,66,打开气道，“不用一听二看三感觉来判断呼吸”,.,67,B：人工呼吸,.,68,人工呼吸次，开始：,.,69,人工呼吸700-1000ml/次 12-15次/分,.,70,高级生命支持,纠正低氧血症尽早行气管插管

19、除颤和复律 药物治疗,.,71,ALS：成人高级生命支持流程,.,72,.,73,心脏电复律-心脏电除颤,用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程 。在心室颤动时的电复律治疗也常被称为电击除颤。,.,74,电复律术的步骤和操作方法,1.打开开关（接通电源） 2.涂导电膏，按要求放置电极板 3.选择能量 4.充电 5.放电 6.所有人员不得接触病人、病床以及与病人相连接的仪器设备以免触电,.,75,.,76,一块电极板放在胸骨右缘23肋间（心底部），另一块放在左腋前线内第5肋

20、间（心尖部）。这种方式迅速便利，适用于紧急电击除颤。两块电极板之间的距离不应10cm。,电极位置,.,77,电极位置,.,78,电极,电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压，不能留有空隙，边缘不能翘起。 两个电极板之间要保持干燥，距离大于10厘米.避免因导电糊或盐水相连而造成短路。也应保持电极板把手的干燥，不能被导电糊或盐水污染，以免伤及操作者。,.,79,院前早期除颤 AEDs只需简单培训，非医务人员也可使用； 提倡将救命的基本生命支持（BLS）作为公民和社区人员的责任，提出普及公众除颤(PAD)的依据和发展战略，如非专业急救人员的培训（如警察、消防队员、保安等）、AEDs的合理放置（如心跳骤停发

21、生机率大的地方）。 求救EMS系统后5分钟内完成电除颤应成为努力的目标。,心跳骤停中80%以上为室颤； 分钟内除颤，成功率提高至90%； 2分钟内除颤，成功率提高至60%-70%； 6-10分钟内除颤，许多成人患者可无神经系统损害； 对室颤患者每延迟电除颤1分钟，死亡率增加7-10%；,.,80,电 除 颤 适 应 症,盲目电除颤 在无心电监护或心电图诊断的情况下 实施的除颤。 (目前盲目除颤必要性已不大),适应症 心室扑动和颤动， 无脉搏的室速。,.,81,盲目除颤,主要意义：争取时间，以便及早复苏。 心脏骤停患者80-90%为室颤。 一分钟内可连续三次除颤。,.,82,首次电击复律未奏效，

22、可加大能量再行电击。但也有人主张不提高电能进行第二次电击。因为一次电击后室颤阈值下降，胸壁阻抗减少，这时不提高电能也有望复律成功。,盲目除颤,.,83,药物治疗给药途径（1）：建立外周静脉途径,优点：技术简单、并发症少、不中断心肺复苏 缺点：药物到达中心循环的时间长 注意： 只可考虑肘前静脉或颈外静脉药物应以弹丸式快速注射 注射药物后立即给20ml液体注入 抬高肢体1020秒钟,.,84,药物治疗给药途径（2）：中心静脉输液,优点：药物很快达到作用部位。 除颤和外周用药仍无自主循环时考虑使用。 需要有经验的人员，设备，有一定风险。 可使用颈内静脉或锁骨下静脉，离中心循环最近，但并发症多，需停止

23、心肺复苏。股静脉，穿刺容易，并发症少，但离中心循环较远，需插入一根长导管,.,85,药物治疗给药途径（3）：气管内给药,可给药物：肾上腺素、利多卡因、阿托品 剂量为静脉应用的22.5倍 药物稀释至10ml 用一根长导管插至气管插管的远端，注入药物 快速加压通气数次 因给药次数有限，现不提倡应用。,.,86,缺点：有冠状动脉穿孔、心包填塞、气胸等严重并发症，且需要中断心肺复苏。 仅在无其他途径时才考虑使用，一般不主张应用。,药物治疗给药途径（4）：心内给药,.,87,CPR2005,肾上腺素仍为首选,血管加压素,+,.,88,肾上腺素,1、,肾上腺素能受体兴奋作用血管收缩BP上升心肌收缩力增加，

24、细颤粗颤 2、大量外源性肾上腺素使内源性去甲肾上腺素分泌增加： （1）肾上腺素向去甲肾上腺素转化增加。 （2）促使内源性去甲肾上腺素释放增加。 （3）占据儿茶酚胺降解酶受体结合部分（阻碍去甲与之结合）,.,89,实验证据：,1、使用者ROSC 。 2、VF时使室颤阈升高和除颤所需能量降低。 剂量： 1、推荐标准剂量1mg q3mq5m。 2、随时间增加而增量，ROSC 。 3、大剂量ROSC高，但神经后果不优于标准剂量。,.,90,肾上腺素剂量,标准剂量 1mg/次 中等剂量 25mg/次 自动提升 135mg/次 大剂量 0.1mg/次Kg 均3至5分钟1剂，推荐标准剂量 大剂量利 ROSC

25、升高 弊 心肌 灶性坏死 神经后果未改善：胰岛素分泌 （皮质纹状体易坏死）； 促发离子依赖性脂质过氧化。,.,91,CPR2005,对于：CPR、除颤和血管加压药无反应的VF/VT 复苏后的心律失常,胺碘酮,利多卡因,.,92,胺碘酮,国际复苏指南2000首次提出 序贯应用CPR电击CPR血管收缩药治疗却无法取得疗效的室颤或无脉室性心动过速患者 可用于EF40%者 对VF和血液动力学不稳定VT有效,.,93,胺碘酮,适应症： 除颤后的室颤/室速 血流动力学不稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的QRS心动过速 控制快速房颤、房扑、房速的室率 特别适用于有心功能受损的病人,.,94,胺碘酮,促心律

26、失常作用少 负荷量150mg，10分钟内注入。需要时以后还可再用。室颤抢救时可给300mg静注 维持量1mg/分，6小时后减至0.5mg/分 每日总量可达2g 主要副作用是低血压和心动过缓,.,95,多巴胺,作用有剂量依赖性： 24 g/分/kg，作用于多巴胺受体，扩张肾动脉，有利尿作用，但现不推荐用于急性无尿性肾衰 510 g/分/kg，作用于心肌受体，有正性肌力作用 1020 g/分/kg，受体作用，血管收缩用于有心动过缓的低血压、与其他药一起用于复苏后休克,.,96,室颤处理步骤,.,97,心室停顿或严重心动过缓的处理,.,98,持续生命支持,维持有效循环：抗休克(多巴胺) 呼吸管理：血气分析 PH PO2 PCO2 防止脑缺氧和脑水肿：降温、镇静、