偏瘫肩痛分析及治疗策略.ppt

1、偏瘫肩痛分析，华启海，2018年11月4日。一、概述：偏瘫肩痛是中风后偏瘫侧肩痛的总称，是中风后常见的并发症，严重影响患者的功能康复和生活质量。原因复杂，临床诊断思路和常规治疗方法多样，缺乏科学规范的诊疗方案。肩痛的发生率因家庭而异。据估计，48%-84%可在两周内出现，一般发生在中风后2-3个月。在最近的一项前瞻性研究中，据报道34%的患者在中风后出现肩痛，28%在两周内出现，87%在两个月内出现，80%的患者在6个月后出现肩痛。中风后肩痛的发生率，2。肩关节解剖回顾，肩关节的特点：肩胛关节面仅占肱骨头面积的四分之一至三分之一，关节盂窝较浅，关节囊薄而疏松，肩关节易发生全方位不稳定。肩关节解

2、剖回顾，肩关节组成，肩关节前视图，肩关节功能解剖分类，3。偏瘫引起肩痛的原因，(1)局部软组织病理因素1。肩袖和肱二头肌腱疾病肩袖腱末端疾病和撕裂(肩袖损伤)、肱二头肌腱炎和滑囊炎是最常见的急性期：肱二头肌长头腱炎、冈上肌腱炎和肩峰下三角肌滑囊炎。最常见的慢性病是冈上肌腱炎、肩胛下肌腱炎、肩锁关节炎和胸锁关节炎。肩袖是覆盖肩关节前部、上部和后部的肌腱组织的总称，如肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌。位于肩峰和三角肌下方，与关节囊紧密相连。肩袖的功能是在上臂外展时将肱骨头拉得更靠近关节盂，并保持肱骨头和关节盂之间的正常支点关节。肩袖损伤会削弱甚至丧失这一功能，严重影响上肢的外展功能。关于肩袖损伤：

3、大多数中风患者都是慢性肩袖损伤，其中涉及肩关节肌肉力量、关节倾斜支点的改变、错误的被动运动等原因。大多数痛点在肩关节的前外侧，当肩关节向前弯曲和外展时，疼痛加剧。肩袖部分撕裂的患者在肩部外展60-120度范围内疼痛，并且完全撕裂，甚至触及撕裂的间隙。常见检查：上臂下垂试验、肩部撞击试验和早期诊断是核磁共振成像和超声波。然而，关节镜是诊断肩袖损伤的“金标准”，也是诊断和治疗3厘米以内肩袖损伤的首选。关于肩袖损伤：(3)偏瘫肩痛的原因；(1)局部软组织病理因素；(2)粘连性肩关节囊炎；50%的偏瘫患者有粘连性关节囊炎。研究表明，偏瘫肩痛和粘连性关节囊炎可能具有共同的病理特征，关节囊的硬度增加，因此

4、这两种疾病是相互因果的。在早期脑卒中患者肩关节无痛范围内进行PROM锻炼，可以减少挛缩和粘连，有效预防肩关节撞击综合征，减轻疼痛。偏瘫引起肩关节疼痛的原因(1)局部软组织疾病的因素(3)肩关节半脱位导致的弛缓性瘫痪阶段，肩关节肌肉、韧带和关节囊的松弛不能为肩关节提供静态和动态的稳定性，重力和外力都可能增加肱骨头相对于关节盂的位移，导致半脱位。其他，如肩袖损伤和肩胛骨提升，将进一步损害运动控制通路，增加软组织损伤和偏瘫及肩痛的风险。(1)局部软组织病理因素(3)肩关节半脱位最近的金姆研究表明，肩关节半脱位与卒中后1-3个月的偏瘫肩痛显著相关，但与卒中后6个月的偏瘫肩痛无关。更多的研究表明，50%

5、的肩关节半脱位没有偏瘫和肩痛，其不相关的可能原因是半脱位的严重程度与周围软组织的范围无关运动障碍本身不会引起偏瘫肩痛，但运动功能的严重丧失可能导致上肢的长期制动和粘连。其次，肩部松弛会导致上述肩关节半脱位，造成周围神经压迫和软组织继发性损伤。3.偏瘫引起肩痛的原因2。增加的肌肉张力Bohanon研究了由偏瘫引起的肩痛发生率的五个变量，包括患者的年龄、偏瘫的病程、偏瘫的肩关节外旋范围(RosER)、偏瘫的肩关节内旋肌的痉挛状态以及偏瘫的肩关节外展肌和外旋肌的减弱。结果表明，偏瘫患者肩袖内侧肌痉挛与疼痛强度高度相关。可能的机制是旋前肩胛骨(肩胛下肌和大圆肌)的持续痉挛导致旋前肩胛骨内收、肩胛骨移位

6、、盂肱关节运动平面异常和肩锁关节压力增加，这类似于骨关节炎并表现出肩部疼痛。其次，在中风后的痉挛期，肩关节周围的肌肉张力增加，肩部运动模式异常，痉挛肌肉附着部位的骨膜被持续牵拉，导致疼痛。(3)偏瘫和肩痛的原因(3)神经性功能障碍(1)周围神经损伤是有争议的，但大多数研究表明，痉挛、半脱位、肩关节不稳定和护理不当均可导致脑卒中患者的肩部周围神经损伤和偏瘫及肩痛。发现最常见的受损神经为：臂丛上干奇诺神经和Tsur神经。3。偏瘫和肩痛的原因，(3)神经性功能障碍，2。中枢神经系统因素，(1)复合性局部疼痛综合征(SHS)的发病机制是肩部周围软组织的损伤引起有害刺激，通过感觉神经传递到中枢系统，使患

7、肢交感神经兴奋，引起炎症反应和血管痉挛，导致水肿和疼痛。(3)偏瘫和肩痛的原因(3)神经性功能障碍(2)中枢敏化(2)中枢敏化是指中枢神经系统中神经信号的放大，是感觉神经系统可塑性引起的炎症和神经损伤的表现。偏瘫肩痛患者疼痛受体神经元的正常生理活动发生变化，表现出对机械、冷热刺激和痛觉过敏的敏感性增加。中风后中枢性疼痛可发生在脊髓-丘脑-皮质通路的任何水平的神经病理性疼痛综合征中。加比的研究发现，中风后中枢性疼痛和偏瘫性肩痛之间有一些相似的特征：一致的发作时间、相似的疼痛分布(受影响一侧大面积持续自发疼痛)和感觉障碍(低温知觉、痛觉过敏)。因此，偏瘫肩痛可能是中枢性卒中后疼痛的一种特殊形式(或

8、亚型)。中枢敏感化和卒中后中枢性疼痛之间有一些共同的机制，因此很难在临床上加以区分。(4)心理因素心理因素也参与了偏瘫肩痛的发病机制，包括抑郁、焦虑、恐惧回避、高度警惕、疼痛灾难等。巴伦西亚的研究表明，疼痛灾难和抑郁与偏瘫肩痛的预测和表现显著相关。必要时，格里芬用疼痛灾难量表对偏瘫肩痛的病因、预防和治疗进行了回顾性研究。他认为肩痛的原因还不太清楚。病理机制可能单独存在，也可能两种或两种以上情况并存，导致病因诊断的复杂性。相关原因可能包括神经损伤、软组织损伤、肩关节半脱位、肩手综合征等。此外，许多中风患者都是老年肩关节退行性疾病，这在中风后肩痛的发病中起一定作用。，三。偏瘫肩痛的原因。偏瘫肩痛的

9、评估，疼痛的评估，肩关节活动度的评估，肩关节x光超声，肩关节磁共振心理评估，(1)良好肢体位置的放置1。卧床位置：患者处于侧卧位，肩关节完全向前伸展，仰卧位置2时，盂肱关节对齐不应挤压偏瘫侧上肢。坐姿：使用膝盖板、肘部支撑板3、吊带和胶带4。注意躯干的姿势调整；5.偏瘫肩痛的治疗策略；2.弛缓性麻痹的分期治疗：保持肩关节活动度的首要任务。研究表明，早期脑卒中患者在肩关节无痛范围内全方位被动锻炼，可以减少肩胛带周围肌肉的挛缩和粘连，有效预防肩部撞击综合征，减轻肩部疼痛。一般每天1-2次，每次10-15次。注意事项：1。当上肢被动运动时，应特别注意肱骨头的位置，该位置不在关节窝内，容易导致关节囊损

10、伤引起肩痛。2.体位：患者呈仰卧位，躯干伸展，下肢向两侧弯曲，肩胛骨和骨盆反向移动，以减少躯干肌肉痉挛，充分抑制患侧痉挛。5.偏瘫肩痛的治疗策略。痉挛期：肩关节肌肉牵引和关节松动的训练。注：肩胛下肌和胸大肌痉挛使肩关节处于内收和内旋位置，导致肱骨头向前脱位，移动时引起肩关节疼痛。在治疗期间，应牵引胸大肌，并将肉毒杆菌毒素注射到相关的负责任的肌肉群中，以改善肌肉痉挛。肱骨头复位后，移动肩关节时不会出现疼痛。屈肌痉挛模式使肩胛骨下沉，上肢向内旋转，加重肩痛和恶性循环。根据临床观察和文献检索，肩胛移位的主要原因是肩胛下肌、大圆肌和喙肱肌。在严重痉挛的患者中，肌电图可以在这三块肌肉中看到强烈的棘波。肩

11、胛下肌从肩胛下窝开始，止于肱骨结节，使肩关节内收和内旋。肌肉张力的增加在痉挛期的中风患者中是常见的。病程长的患者很难主动或被动地外展和旋起肩关节，整个肩胛骨都被吸在胸腔上，这不仅会引起肩部疼痛，还会使一些患者呼吸困难。手工简单的绘图也很费力。大圆始于肩胛骨下角的后部，止于肱骨结节的顶部，使肩关节向后延伸并向内旋转。这种肌肉继续与喙肱肌一起收缩，使得肩部外展困难，盂肱关节受限。当错误使用或补偿运动时，肩胛胸壁关节、肩锁关节和胸锁关节过度活跃以补偿盂肱关节功能，随着时间的推移引起疼痛。由于大圆的下缘被背阔肌的上缘覆盖，下方有腋动脉，注射肉毒杆菌毒素时应注意针刺深度。A型肉毒杆菌毒素注射法超声引导法

12、(以右侧为例):患者侧卧，肩胛下肌采用外侧(腋后线)入路。常规消毒和铺巾，彩色多普勒超声引导穿刺点的选择，探头频率为4.5赫兹，观察超声图像结合针刻度控制进针深度。穿刺肩胛下肌后，抽血并在4点钟注射肉毒杆菌毒素A。给药方案：肩胛下肌4点30u4，120u总计；teres大调有40个u2点，总共80个u。优点：准确定位操作，避免意外损伤动脉；疼痛比神经阻滞针更明显；不可能确定最佳注射点。第五，偏瘫肩痛的治疗策略。由于其起点和终点的生理特点，肉毒杆菌毒素干预应严格评估患者以右侧为例，肩胛骨牵引的具体步骤如下：患者仰卧，治疗师的左手拇指和其他四个手指握住患者肩胛骨的下角，右手固定肩部，左手将肩胛骨的

13、下角移向脊柱，持续牵引30秒以上，放松，然后再次牵引；患者仰卧，用左手握住肩胛骨，用右手手掌按压患肩，持续向后按压，使肩胛骨向后旋转，松开肩胛骨与胸壁的关节。患者侧卧，治疗师的左手拇指插入患者肩胛骨的外侧边缘，同时其他四个手指握住肩胛骨下角，同时右手握住肱骨上端，被动地外展盂肱关节。5.偏瘫肩痛的治疗策略肩部控制训练方法偏瘫患者会因肩部疼痛或本体感觉缺失而出现肩部运动功能障碍，治疗师可配合患者进行肩胛控制训练。步骤：病人仰卧，治疗师在病人的右侧。用左手握住受影响的肩胛骨，帮助患者肩胛骨外展。如果肌肉力量不足，治疗师可以用手握住患肢，让其进行二级肌肉力量训练。在伸展和按摩肩胛下肌和胸大肌后，按压

14、和挤压下斜方肌、冈下肌和小圆肌以引起肩部向外旋转。在坐姿时，受影响一侧的上肢受到支撑和负载，以全方位锻炼肩胛骨，并与上肢配合进行控制训练。治疗策略和方法、手动治疗和训练的目的是通过拉伸反射或感觉输入诱导肩胛骨运动，并通过引导阻力、挤压、保持节奏放松等来训练肩胛带肌肉。而不会诱发或加重痉挛，最终形成良好的肩胛骨控制能力。结合肩胛下肌和大圆肌的直接连续牵引，可以纠正异常的盂肱关节运动平面，降低肩锁关节压力，改善肩痛，提高上肢运动能力。5.对于偏瘫肩痛的治疗，在任何活动之前，我们必须完全移动肩胛骨，向前伸展并向上旋转(特别是在移动上肢之前松开肩胛骨)。当移动上肢远端时，我们应该始终保持肩关节盂向上向

15、前的位置。任何主动体位都应该以无痛的方式进行。务必不要引起疼痛或加重疼痛。5.对于偏瘫肩痛的治疗，肩胛骨活动的注意事项应在半脱位治疗前的基础上进行治疗。在缓慢活动期间，容易造成软组织损伤，活动必须轻柔。抗痉挛性药物可以用来对抗痉挛性肌肉群，而无需BTXA治疗。保持盂肱关节的侧向旋转，这样当肱骨侧向旋转时，上肢可以外展。注意外旋范围的丧失是与肩痛最密切相关的因素。(1)功能性电刺激治疗肩关节半脱位时，根据功能解剖学原理，应纠正肩胛骨移位，改善肩胛带肌肉张力。电极是根据肌肉的开始和结束方向放置的。功能性电刺激(FES)属于神经肌肉电刺激(NES)的范畴，它利用一定强度的低频脉冲电流，通过预设程序刺

16、激一组或多组肌肉，诱发肌肉运动或模拟正常自主运动，以改善或恢复受刺激肌肉或肌肉群的功能。功能锻炼能预防肌肉萎缩，改善松弛的肩部肌肉张力，促进肩部功能恢复，预防和治疗肩部半脱位，避免和减轻肩部疼痛。研究表明，功能性电刺激对治疗和预防肩关节半脱位和肩痛有明显效果，早期治疗效果优于慢性治疗。(2)经皮神经肌肉电刺激，经皮神经电刺激疗法(TENS)是一种通过皮肤向人体输入特定低频脉冲电流来治疗疼痛的电疗方法。它的特点是高频(2160赫兹)，sh(3)皮质类固醇注射。肩袖肌腱炎和撕裂，肌腱炎，滑囊炎等。皮质类固醇注射可被认为通过减少炎症反应来减轻疼痛。但是，必须注意的是，皮质类固醇的注射作用将逐渐消失，并可能抑制肌腱局部毛细血管和胶原组织的形成，从而降低肌腱的弹性并容易断裂。如果优先考虑功能恢复，请谨慎使用。(4)针灸疗法，刺激相应的穴位，以行气通络，散结止痛。现代医学认识到针灸被用来调节神经体液和促进阿片类药物的释放，从而减轻疼痛。特定