外科护理学课程-课件-胰腺炎ppt课件

1、.,1,胰腺疾病病人的护理,.,2,教学目标,掌握急性胰腺炎的临床表现和护理。 掌握血、尿淀粉酶的检查意义。 熟悉急性胰腺炎的病因和治疗。 熟悉胰腺癌和壶腹周围癌的临床表现。 理解急性胰腺炎的病理生理变化。,.,3,胰腺的应用解剖,.,4,胰腺的应用解剖,.,5,胰腺生理功能,外分泌:腺泡、导管细胞产生。为胰液，每 日达750-1500ml，为无色、无臭、透明的碱性液体。主要成分为水、碳酸氢钠和消化酶。 内分泌:来源于胰岛。由、三种细胞组成，其中以分泌胰岛素的细胞数最多，约占整个胰岛细胞的75；细胞占20，分泌胰高血糖素；细胞分泌生长抑素。,.,6,外分泌调节,迷走N兴奋，分泌量 酸性食物小肠

2、上段分泌胃泌素胰液量(主要为碳酸氢盐以中和胃酸) 进食促胰酶素(CCK)、促胰液素 胰液，同时胆囊收缩，Oddi括约肌松弛，使胰液、胆汁排出消化食物。 药物:阿托品、普鲁本辛、颠茄，654-2、善得定等抑制其分泌,.,7,内分泌,100万个胰岛多在胰尾部 :甲细胞 20% 分泌胰高糖素(glacagon) :乙细胞 75% 分泌胰岛素(Insulin) :丁细胞 5% 分泌生长抑素 调节: 血糖:胰高糖素肝糖元分解，Insulin 血糖:Insulin合成肝糖元 少量胰岛细胞分泌胰多肽(PP)、胃泌素、血管活性肽(VIP)。,.,8,.,9,急性胰腺炎概述,定义：指胰腺分泌的消化酶被激活后对自

3、身器官产生消化所引起的炎症疾病。急腹症 病灶在胰腺，可波及多个脏器 全身性疾病,.,10,急性胰腺炎的病因,梗阻因素胆源性 酒精性过量饮酒 暴饮暴食 节日病 创伤 高钙、高脂血症 其他,.,11,急性胰腺炎发病机理,梗阻-胰管内高压-腺泡破裂-胰液外溢-胰酶激活-自家消化-胰腺充血、水肿。 脂肪酶分解脂肪，与钙结合成皂化斑-血钙降低。 大量胰酶腹膜吸收血淀粉酶、脂肪酶激活其他物质MODS。,.,12,弹力纤维酶血管受损 胶原酶胶原纤维分解 脂肪酶中性脂肪分解 磷酯酶A使卵磷酯变成溶血性卵磷酯 胰腺出血坏死,胰管内高压 胰腺受损 胰腺自家消化 胰蛋白酶原胰蛋白酶激活其它多种胰酶：,.,13,胰腺

4、病理机制,A:正常胰腺。箭头示胰酶流入导管。 B:水肿型胰腺炎。胰酶进入间质。 C、D:出血型胰腺炎。 E:坏死型胰腺炎。动脉痉挛，静脉血栓形成、淋巴管被红细胞堵塞，血供不足、坏死。,.,14,急性水肿性胰腺炎,病 理,急性出血坏死性胰腺炎,特征性皂化斑,.,15,.,16,急性胰腺炎的临床表现,腹痛：主要症状。突发左上腹持续性剧痛或刀割样疼痛，呈束带感，放射腰背部。 恶心呕吐：呕吐后腹痛不缓解。 腹胀 ：重症表现。 腹膜炎体征 ：腹部压痛，出血坏死型腹膜刺激征明显。,.,17,重症表现,休克 MODS表现 左腰部青紫斑Grey-Turner Sign 脐周青紫斑Cullen Sign 消化道

5、出血,.,18,其他表现,发热 黄疸 胆系症状,.,19,急性胰腺炎的诊断,血淀粉酶：3-12h,12-24h高峰,2-5天后正常。 500u/dl(正常40-180u/dl,Somogyi法) 128u/dl(正常8-64u/dl,Winslow法) 尿淀粉酶：12h,24-48h达高峰，持续5-7天后 1000u/dl(正常80-100u/dl,Somogyi法) 256u/dl(正常8-32u/dl,Winslow法),定性诊断：,.,20,急性胰腺炎的诊断,血清脂肪酶:3D开始持续5-10D（正常 23-300u/dl） 血糖；血钙，1.82mmol/L手足抽搐 WBC1020109

6、/L。 腹穿可抽出血性液体，其淀粉酶含量高，对诊断很有意义。,.,21,急性胰腺炎的诊断,B超 CT MRI X线,形态学诊断,.,22,.,23,.,24,急性胰腺炎的诊断,轻型 ：腹痛、恶心呕吐，体征轻，血、尿Amy。 重型合并重要器官功能不全 参考指标 WBC16109/L 血糖11.1mmol/L 血钙1.82mmol/L,诊断分型,.,25,诊断与分期,诊断: 临床表现血尿淀粉酶影像(B超及CT)。 腹穿液淀粉酶测定对诊断有较大帮助。 重症胰腺炎分期: 急性反应期:2周内， 全身感染期:2周-2月， 残余感染期:2-3月以后。 鉴别: 急性胆囊炎、胆石症、溃疡病穿孔、急性肠梗阻及冠心

7、病等。,.,26,急性胰腺炎的局部并发症,胰腺坏死,胰腺脓肿,急性胰腺假囊肿,.,27,急性胰腺炎的治疗,非手术治疗 手术治疗,.,28,急性胰腺炎的非手术治疗,禁食、胃肠减压 体液补充、应用抗生素 休克防治 解痉止痛禁用吗啡 营养支持 抑制胰液分泌,.,29,急性胰腺炎的手术治疗,手术原则 去除原发病 尽可能清除坏死组织 充分引流,.,30,急性胰腺炎的手术治疗,手术指征： 诊断不确定 继发感染 合并胆道疾病者 虽经合理治疗仍继续恶化者 有感染就手术,.,31,胆源性手术方式,胆囊切除 胆总管探查 处理胰腺 腹腔引流 空肠造瘘,.,32,.,33,护理诊断,疼痛:与胰腺及周围组织发炎肿胀有关

8、。 有体液不足的危险:与炎性渗出、出血、呕吐、 禁食有关。 气体交换受损:与腹胀、低氧血症有关。 营养失调(低于机体需要量):与恶心、呕吐、 禁食和应激消耗有关。 体温过高:与感染及坏死组织吸收有关。 潜在并发症:休克 、MODS、感染、出血等。,.,34,护理措施,病情观察： 绝对卧床休息。 密切监测生命体征，注意MODS征象。 观察意识变化，注意有无休克及胰性脑病。 监测血气分析、电解质、肝肾功能及血常规。 动态监测血糖、尿糖变化。 记24小时出入量、监测尿量。 密切观察腹部症状、体征。,.,35,绝对禁饮食、胃肠减压的护理,说明禁食的必要性和重要性。 禁饮食至少2-3周。 保持胃肠减压通

9、畅，观察记录。 注意有无咖啡色或暗红色引流物，警惕应急性溃疡、DIC。,.,36,防治休克，维持水电酸碱平衡,建立两条静脉通道，注意调节输液速度，维持血压90/60mmHg。 休克体位，保暖禁用热水袋。 严防低钾、低钙。 TPN常规护理(2-3周)。动态监测血糖和尿糖。 按医嘱使用抗生素、抑制胰酶分泌及改善微循环药物。,.,37,维持有效呼吸型态,观察呼吸，监测动脉血气分析。 无休克取半卧位，利于呼吸。 鼻导管吸氧，3L/min。 保持呼吸道通畅，严重呼吸困难及缺氧症状，应气管插管或切开，必要时辅助呼吸。 雾化吸入。,.,38,腹腔双套管灌洗引流的护理,妥善固定、保持通畅： 持续腹腔灌洗： 观

10、察记录： 保护引流管周围皮肤： 动态监测引流液淀粉酶含量并细菌培养： 含量正常、体温正常10天、WBC正常、引流液5ml/d才拔管。,.,39,营养支持护理,第一阶段：完全胃肠外营养 （TPN）2-3周。 第二阶段：肠道营养（EN）， 术后2-3周后。 第三阶段：胃肠道营养，逐步 恢复经口进食。,.,40,空肠造瘘的护理(TEN),预防感染：用无菌纱布包扎管口。 防治阻塞：每次开始或结束均用盐水冲洗。 营养液宜新鲜配置： 适当保温： 控制滴速： 观察：有无腹胀、腹痛、腹泻，如有应暂停。 拔管：病情控制，全身情况明显好转可拔管。拔管后逐渐过渡到经口进食(EN)。,.,41,常见并发症的观察和护理

11、,出血：监测血压、脉搏，排泄物、呕吐物和引流液色泽。 胰瘘、胆瘘和肠瘘： 胰瘘：腹壁渗出或引流出无色透明液体 胆瘘：腹壁渗出或引流出胆汁样液体 肠瘘：引流出粪汁样或输入的肠内营养液 处理：密切观察，监测引流液的胰酶植，保持 引流通畅和引流管周围的皮肤干燥，氧 化锌软膏保护。,.,42,健康教育,急性期：严格禁食禁水 症状缓解期：小量低脂、低糖流质普食 三忌：忌暴饮暴食、忌烟酒、忌油腻饮食 保持良好的精神状态，避免情绪激动。 糖尿病者控制饮食。 定期复查。,.,43,.,44,表现形式,急性慢性 起病即为慢性,.,45,1 慢性胰腺炎的临床表现,腹痛最常见 胰腺内外分泌功能下降 慢性胰腺炎的四联

12、征 腹痛 体重下降 糖尿病 脂肪泻,.,46,诊 断,B超 CT MRI ERCP 病检,.,47,非手术治疗 对症治疗 支持治疗,.,48,手 术 方 式,解 除 梗 阻,胰腺部分切除,胰开口部成形,胰管空肠吻 合,.,49,三、胰腺癌和壶腹周围癌,.,50,概 述,胰腺癌：多位于头部(2/3)，称为胰头癌 壶腹周围癌：胆总管末端、壶腹部、12指 肠乳头附近的癌肿 1935年，美国著名外科学家Whipple首先报告胰十二指肠切除术的治疗方式。 高恶性，早发现难，转移早而快、预后差。 进展期仅有1030可以根治，5年生存率低。,.,51,.,52,病因和病理,病因：吸烟、高蛋白、高脂饮食 组织

13、类型：90%胰腺癌为导管细胞癌，壶 腹周围癌以腺癌最多见。 转移方式：淋巴转移为主。,.,53,临床表现,腹痛：最常见，止痛无效 黄疸：胰头癌呈进行性加重，皮肤瘙痒； 壶腹周围癌呈波动性。 消瘦乏力 消化道症状 发热及其他,.,54,辅助检查,血清胆红素、碱性磷酸酶。尿胆红素阳性。血淀粉酶升高。血糖升高。 抗原：CA19-9最用。CEA、POA(胰胚抗原)。 首选B超， 可见胰管、胆管扩张。 CT扫描：为目前诊断胰腺癌的主要方法。 磁共振 (MRl) ：判断早期局部侵犯和转移。,.,55,治疗:手术为主，辅以放化疗,根治性切除 首选根治术式Whipple1935年首创，称Whipple术,.,

14、56,放 疗,术中放疗 体外放疗术前及术后 CT精确定位放射治疗,.,57,化疗,系统性联合化疗：5-Fu十MMC，5-Fu十MMC十Streptozotoin(链脲菌素)，5-FuADM十MMC。 区域性化疗：就是通过胰腺供血动脉给予高剂量的化疗药物。,.,58,胰头癌 壶腹部癌 癌肿部位 胰头 壶腹部 病理类型 腺癌最多见 腺癌最多见 转移途径 LC LC 恶性程度 高 低 手术切除率 低 高 5年生存率 低 高 黄疸出现 较晚 较早 黄疸特征 进行性 可波动,.,59,知识点,掌握急性胰腺炎的临床表现和护理。 掌握血、尿淀粉酶的检查意义。 熟悉急性胰腺炎的病因和治疗。 熟悉胰腺癌和壶腹周围癌的临床表现。 理解急性胰腺炎的病理生理变化。,.,60,病案分析,患者，男，42岁，主诉:上腹部疼痛18小时，病史:18小时前，患者无明显原因出现上腹部痛，呈刀绞样，以左上腹为甚，阵发性加剧，放射到腰背疼痛，伴有严重的恶心呕吐，呕吐物为含胆汁的胃内容物，无腹泻，在当地治疗不缓解，病情加重，全腹胀痛，口渴，乏力，精神很差，遂急来我院就诊。 查:T37.8,P120次/分, R26次/分，BP60/40mmHg，精神萎糜，皮肤巩膜无黄染，皮下无瘀点瘀班，腹部稍膨隆，全腹有压痛，反跳痛及肌紧张，尤以上腹为甚，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。腹穿抽出血样液体