外科感染新版ppt课件

1、.,1,感染的历史和现状,.,2,人类历史上传染病大规模流行的最重要的渠道 战争 通商 宗教,.,3,历史上致命瘟疫,雅典瘟疫,流感,鼠疫,狂犬病 (2400年前-19世纪中后期),结核病,第三次鼠疫,流感,天花 (19世纪末至20世纪初),流感,登革热,西尼罗河病毒,艾滋病,埃博拉病毒 (20世纪中期至21世纪初),.,4,黑色病-1348年佛罗伦萨城内尸骨遍地的惨状,.,5,.,6,贩卖黑奴,.,7,.,8,历史上致命瘟疫,雅典瘟疫,流感,鼠疫,狂犬病 (2400年前-19世纪中后期),结核病,第三次鼠疫,流感,天花 (19世纪末至20世纪初),流感,登革热,西尼罗河病毒,艾滋病,埃博拉病

2、毒 (20世纪中期至21世纪初),.,9,埃博拉出血热（1976年）； HIV-1病毒（1981年鉴别得出，1983年成功分离）、HIV-2型（1986年）、 禽流感（1997年） 西尼罗河病毒（1999年）、 SARS病毒（2003年）、 猪流感（2009年）。,.,10,但是,在过去的10年中，感染性疾病重新成为人类健康与社会发展的主要问题,人类疾病谱及死因模式发生了根本性的变化，各类肿瘤及心脑血管疾病逐渐取代细菌感染成为人类的主要死因,.,11,感染性疾病仍是当今人类面临的严重的健康与社会问题,.,12,“潘金莲”-“红头盔”,.,13,贫穷落后的地区，营养缺乏、卫生状况恶劣以及局部战争

3、等因素使世界人口的四分之一仍处于传染性疾病的困扰之中,一些传染病从发达国家向不发达国家传播的机会也很大，更危险,.,14,国际旅行、运输、贸易手段的改善增加了传染性疾病的传播,由航空到达美国的旅客从1950年的每年200万增加到90年代的每年2亿8千万,两年多前印度流行肺型鼠疫，当时每天至少有2000以上的旅客来到美国，更惊人的是，当时美国边境并没有对此疾病作检疫,.,15,许多曾经认为灭绝或控制了的传染病死灰复燃,在美国1994年，又有曾经50年无当地感染的疟疾新病例发生,在美国结核病发病率在5年内上升了10倍以上 霍乱也有新病例,.,16,1967年当消灭了天花和脊髓灰质炎等传染性疾病后，

4、美国卫生部长曾宣布“从此传染病将成为历史”。,医学界的使命是集中转向慢性疾病，美国总统在70年代甚至宣布用20年时间攻克癌症。,因为大量抗生素和疫苗的发现与生产，到1965年，大约有25000种抗生素。,.,17,SARS AIDS,.,18,大都市问题，如无家可归的街头流浪者、毒品使用者、人口密度增加，卫生条件低下、水与食品的污染等将促进传染病的传播,都市化是全世界人口变动的趋势 1990年15居住在城市。预计2010年50而其中大部分将集中在为数不多的大城市,.,19,“超級細菌”名叫MRSA(methicillin-resistant staphylococcus aureus)，全稱為

5、耐甲氧苯青霉素金黃色葡萄球菌，是皮膚細菌的一種，由于一般抗生素很難殺死它，所以很難診治。,2007年9月17日，英國衛生部門公布了新的醫護人員著裝規則，規定不得穿長袖的白大褂，而且要“裸露出肘部以下的皮膚”，禁止打領帶、戴各種珠寶首飾,.,20,外科感染 surgical infection,哈医大附属三院腹外科 徐海涛,.,21,感染是由病原体入侵、滞留与繁殖所引起的炎症反应，病原体包括病毒、细菌、真菌、寄生虫、原生生物、朊病毒这6种病原体等。 外科感染(sugical infection)是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染。,.,22,分 类,非特异性感染 特异性感染

6、,急性 亚急性 慢性,.,23,通称化脓性或一般性感染常见致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。急性炎症反应,表现为红、肿、热、痛,继而进展为局限化脓。,非特异性感染,.,24,.,25,链球菌，扫描电镜,.,26,革兰染色阳性，球形，链状排列，有菌毛，无芽孢、鞭毛，兼性厌氧。,链球菌血培养标本涂片,.,27,大肠杆菌涂片,.,28,.,29,变形杆菌,.,30,绿脓杆菌,.,31,特异性感染,上述一般性感染以外的细菌真菌等引起的感染 常见的如结核杆菌,破伤风梭菌,产气荚膜杆菌,白色念珠菌等 致病作用不同,病变也不同,.,32,破伤风杆菌的芽孢,.,33,.,34,白念珠菌

7、,.,35,外科感染按病程长短可分为急性、亚急性与慢性三种,3周之内为急性感染,超过2月为慢性感染,介于二者之间为亚急性感染。,.,36,其他分类,按病原体的来源与侵入时间区分。伤口直接污染造成的称原发性感染；在愈合过程中出现的病菌感染称继发感染。 病原体由体表或外环境侵入造成的为外源性感染；病原体经空腔脏器,如肠道、胆道、肺或阑尾侵入体内造成的为内源性感染。 感染亦可按发生条件归类,如条件性(机会性)感染、二重感染(菌群交替症)、医院内感染等。,.,37,病 因,.,38,.,39,.,40,人体皮肤,口腔,鼻咽,肠道等都有多种微生物 皮肤粘膜的屏障作用 免疫系统健全,人为什么不得病,.,4

8、1,.,42,人为什么得病 -矛和盾的关系,.,43,矛-病菌的致病因素,粘附因子(附着),荚膜或微荚膜(抗拒吞噬) 胞外酶(蛋白酶类、磷脂酶、胶原酶、透明质酸酶) 外毒素(溶血素、肠毒素、痉挛毒素) 内毒素(胞壁的脂多糖,引起发热,wbc增多或减少、休克等全身反应) 数量,.,44,盾-人体受感染的原因,局部情况 皮肤粘膜缺损,如开放性创伤、烧伤、胃肠穿孔、手术、穿刺等过程中受病菌污染。 管道阻塞使内容物淤积,细菌繁殖,如：乳腺导管阻塞、乳汁淤积急性乳腺炎；阑尾粪石急性阑尾炎 局部组织缺血,丧失抗菌和修复能力。如,闭塞性脉管炎发生趾坏死、褥疮、下肢静脉曲张发生溃疡,均可继发感染。 皮肤粘膜先

9、有某种其他病变如癣、口腔溃疡等,可继发淋巴结炎等。,.,45,盾-人体受感染的原因,全身性抗感染能力降低 严重的损伤或休克、糖尿病、尿毒症、肝功能不良等,均可使免疫功能降低。 使用多量激素、抗癌的化学药和放射治疗,可使抗感染能力降低。 严重的营养不良、低蛋白血症、白血病或白细胞过少等,也使病人易受感染。 艾滋病病人因缺少免疫力常发生致命的其他感染。,.,46,.,47,条件性或机会性感染,在人体局部或(和)全身的抗感染能力降低的条件下,本来栖居于人体但未致病的菌群可以变成致病微生物,所引起的感染 正常时在肠道内的大肠杆菌污染到伤口、腹腔内、泌尿道内等,就可造成感染。 表皮葡萄球菌毒性根弱,人体

10、抵抗力降低引起泌尿系感染、心内手术后感染等。,.,48,二重感染或菌群交替症,也是一种条件性感染除了与人体抵抗力低下相关,同时与病菌的抗(耐)药相关。在感染用某种广谱或联合的抗菌药物治疗过程中,原来的病菌被制止,但耐药的金黄葡萄球菌、难辨梭菌或白念珠菌等大量繁殖,致使病情加重,.,49,预 防,对外科感染应重视预防,特别要预防医院内感染 防止微生物污染 医院卫生管理 消毒灭菌技术 无菌术原则 及时正确处理各种新鲜的伤口创面,.,50,支持机体的抗感染能力 及时使用有效的特异性免疫疗法,如：破伤风类毒素和抗毒素(TAT),狂犬病疫苗(RVRV)和免疫球蛋白(RIG) 积极治疗糖尿病、尿毒症等病。

11、皮质激素类治疗,尽量缩短疗程或改用其他西药或中药。恶性肿瘤的放化疗期间用免疫增强剂,注意白细胞数过少等,必要时暂停 改善营养状态,纠正重度低蛋白血症,.,51,病 理,.,52,非特异性感染,先在局部引起急性炎症；或者加重原先的损伤性炎症。 典型表现是局部“红,肿,热,痛”及体温增高等,由于病菌毒性和感染部位不同,表现可有所差异 转归:炎症好转,局部化脓,炎症扩展,转为慢性炎症,.,53,特异性感染,结核病-不激发急性炎症而形成独特的浸润,结节,肉芽肿,干酪样坏死,液化后冷脓肿,混合感染同化脓 破伤风-急性过程,痉挛毒素引起肌肉强直痉挛。微量的溶血素,不造成局部炎症(甚至可能不影响伤口愈合)。

12、 气性坏疽-急性过程,产气荚膜梭菌释出多种毒素,使血细胞、肌细胞等迅速死亡崩解,组织水肿并有气泡,病变迅速扩展,全身中毒严重。 真菌-条件性感染,局部炎症,形成肉芽肿含巨细胞和菌丝,出现溃疡、脓肿或空洞。严重时病变分布较广,并有全身性反应。,.,54,治 疗,总的治疗目标是制止病菌生长,以及促使机体的组织修复。 局部治疗与全身性治疗并重,更须防止处理不当反而使病情加重,.,55,局部处理,保护感染部位,不受挤压损伤,限制活动或加以固定,以免感染范围扩展。 浅部病变,未成脓阶段可用西药湿敷,中药敷贴,热敷,超短波或红外线辐射,封闭疗法等,促使病变消退或局限成脓。已成脓及时使脓液排出,切开或扩大破

13、溃口引流。感染的伤口创面换药处理。 深在病变,手术处理为切除或切开病变、引流,或在超声、x线引导下穿刺引流。非手术疗法用抗菌药、补液和营养等,密切观察病情变化,好转时继续,否则手术,.,56,抗菌药物的应用,西药有抗生素类,合成抗菌药类以及其他灭菌药.前两类药的选用方法比较重要,而其他灭菌药则限用于一部分体表病变的换药,例如厌氧菌感染可用过氧化氢,高锰酸钾溶液等 抗感染的中药以清热解毒药为主，常合用活血化瘀药、益气药等,.,57,改善全身状态,体温过高头部冷敷或解热中西成药,过低时需保暖 维持体液平衡和营养代谢 纠正贫血,低蛋白血症或白细胞减少 中医辨证施治可减轻症状,增加抵抗力和改善生活质量

14、 同时治疗已有的病如控制糖尿病纠正酮症 并发脓毒性休克或多器官功能不全综合征(MODS)时，更应加强监测治疗,.,58,浅部化脓性感染,疖(furuncle) 痈(carbuncle) 急性蜂窝织炎(acute celiulitis) 丹毒(erysipelas) 急性淋巴结炎和淋巴管炎,.,59,疖,疖病,痈,疖-单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染, 疖病-不同部位同时发生,或一段时间内反复发生疖 痈-邻近多个毛囊及周围的急性化脓性感染 金葡菌为主,偶表皮葡菌或其他,感染发生与皮肤不洁、擦伤、环境湿度较高或机体抗感染能力较低相关,.,60,疖,疖病,痈,同时同地,不同时同地,.,61,病理

15、改变,疖-急性化脓性炎:组织充血,渗出,中性粒细胞聚集等,细胞受损,组织破坏加以病原体等形成脓性物质,金葡菌含凝固酶,脓栓形成是特征 痈-多个毛囊同时感染,急性炎症浸润范围更大,全身症状重,累及深层皮下结缔组织,使皮肤缺血坏死,自行破溃慢,炎症沿皮下向外扩展(不易局限),可能有其他病菌进人病灶(多菌感染)。,.,62,.,63,.,64,危险三角区,.,65,.,66,.,67,.,68,临床表现和诊断,.,69,.,70,.,71,.,72,.,73,.,74,.,75,.,76,.,77,预 防,应经常保持皮肤清洁，及时更换内衣和避免表皮受伤。 在暑天和其他炎热环境中生活工作，应是免汗渍过

16、多和干渴，多进饮料、水果等，有条件时饮水内可加金银花、菊花或地丁等的煎液,.,78,治疗原则,疖-争取在早期促使炎症消退，局部化脓时及早使脓排出体外，并及时消除全身性不良反应 痈-应及早用抗菌的西药或中药以制止脓毒症,.,79,初起红肿-先选热敷或透热,超短波,红外线等理疗,q4-6,20一30m/次.敷贴中药金黄散(加油类调成糊状)、玉露散(芙蓉叶碎末加油成糊状)或西药鱼石脂软膏 脓点-停用上列方法,改石炭酸点涂脓点或用针头将脓栓剔出(勿切开),出脓后敷呋喃西林,利凡诺湿纱条或玉红膏,黄连膏,直至病变消退。禁忌挤压化脓病变 全身反应重-抗菌西药首选青霉素或复方新诺明或中药仙方活命饮,普济消毒

17、饮等,.,80,多个脓点、表面紫褐色或已破溃流脓-必须及时切开引流。 静脉麻醉下“+”或“+”形切口,切口口线应超出皮肤病变边缘,因为皮下组织病变范围更大,尽量清除已化脓和尚未成脓,却已失活的组织;填塞生理盐水(不是油类)纱条,外加干纱布绷带包扎. 术后注意敷料沾湿程度和有无明显出血,必要时更新包扎. 术后24小时更换伤口敷料，改呋喃西林、利凡诺或玉红膏纱条贴于创面，促使肉芽组织生长。以后每日换敷料，创面可以收缩达到瘢痕愈合；但较大的创面需行植皮术修复。,.,81,.,82,.,83,.,84,皮下急性蜂窝织炎,急性蜂窝织炎(acute celiulitis)是指疏松结缔组织的急性感染，可发生

18、在人体各部位。 病因-皮肤粘膜受伤或其他病变以后,皮下疏松结缔组织受病菌感染所致.多为乙型溶血性链球菌，金黄葡萄球菌，大肠杆菌或其他型链球菌等 病理-急性化脓性炎。病变扩展较快，因为病菌有毒性强的溶血素、透明质酸酶、链激酶等，加以受累组织的质地较疏松。病变近侧的淋巴结常也受感染；且常有明显的毒血症，或更有菌血症,.,85,切口感染（皮下蜂窝织炎）,.,86,临床表现,一般性皮下蜂窝织炎 病人可有皮肤损伤，或有手足等部位的化脓性感染。发生本病时常有恶寒发热和全身不适；患处肿胀疼痛，表皮发红、指压后可稍褪色，红肿边缘界限不清楚。病变部位近侧的淋巴结常有肿痛，例如前臂有蜂窝织炎时腋窝淋巴结肿痛，面部

19、有蜂窝织炎时颈部淋巴结肿痛。病变加重扩大时，皮肤可起水泡，一部分变成褐色，或破溃出脓；病人体温更增高或过低，还可有意识失常等症状。,.,87,新生儿皮下坏疽 新生儿的皮肤柔嫩，护理疏忽致皮肤沾污、擦伤等，金黄葡萄球菌等侵入皮下组织就会造成本病。病儿发热、不进乳、不安或昏睡，全身情况不良。病变多在背部、臀部等经常受压处。初起时皮肤发红、质地稍变硬。继而，病变范围扩大，中心部分色变暗变软，触之有浮动感，有的可起水泡；皮肤坏死时变成灰褐色或黑色，并可破溃,.,88,老年人皮下坏疽 男性居多。常见病前曾洗澡，长时间浸泡于热水并擦身，然后随便裸体躺在池边或长凳上休息。事后发生本病，病菌多为葡萄球菌、链球

20、菌等。病人寒战发热，全身不适乏力。背部或侧卧时肢体着床部分有大片皮肤红、肿、疼痛。继而，皮肤变为暗灰色，知觉迟钝，触之有波动感，穿刺可吸出脓性物。全身症状加重，可有气急、心悸、头痛、烦躁、谵妄、昏睡等,.,89,颌下急性蜂窝织炎 感染可起源于口腔或面部。起源于口腔等多为小儿，因迅速波及咽喉而阻碍通气(类似急性咽峡炎)，甚为危急。病儿有高热，不能正常进食，呼吸急迫；颌下肿胀明显，表皮仅有轻度红热，检视口底可见肿胀。起源于面部的颇下蜂窝织炎，局部表现红肿痛热，常向下方蔓延，全身反应较重；感染累及颈阔肌内结缔组织后，也可阻碍通气和吞咽。,.,90,产气性皮下蜂窝织炎 发生在皮肤受损伤后，病菌是厌氧菌

21、，如肠球菌、兼性大肠杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌或产气荚膜核菌。炎症主要在皮下结缔组织，末侵及肌肉层，不同于气性坏疽(产气荚膜梭苗肌炎为主)。 初期表现类似一般性蜂窝织炎；特点是扩展快且可触知皮下捻发音，破聩后可有臭味，全身状态较快恶化。,.,91,诊 断,详细询问病史和仔细观察体征，诊断多不困难。 化验血常规，注意白细胞过多或减少和有无贫血。 有脓性物时涂片检查苗类。 病情较重时，应取血和脓作细菌培养和药物敏感试验，并监测意识状态、呼吸、循环等的变化,.,92,预防和治疗,预防-重视皮肤清洁卫生和防避擦伤,皮肤受伤及早处理,有化脓性病变更应及时治疗。婴儿和老年人要重视生活护理。 治疗-抗菌药,

22、先用青霉索或苯唑西林,疑有肠道菌感染加甲硝唑,根据疗效或细菌培养调整。同时可用中药普济消毒饮等 局部处理-一般性蜂窝织炎早期,可金黄散、玉露散敷贴,进展或其他型都应及时切开引流,以缓解皮下炎症扩展和减少皮肤坏死.可作多个较小的切口，用药液湿纱条引流 改善病人全身状态 产气性皮下蜂窝织炎病人必须采取隔离治疗措施,.,93,丹 毒erysipelas,皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致 病人常先有皮肤或粘膜某种病损，如皮肤损伤、足癣、口腔溃疡、鼻窦炎等。本病发生后局部皮肤有炎症，其淋巴引流区的淋巴结也常起炎症，同时有全身性炎症反应。,.,94,临床表现,开始即恶寒发热、头痛、全身不适等. 多见

23、于下肢、面部,皮肤发红、灼热、疼痛、稍微隆起，境界较清楚,范围扩展较快，有可起水泡，其中心处红色稍褪，隆起也稍平复.近侧的淋巴结常肿大、有触痛， 丹毒继续加重时全身性脓毒症加重；皮肤和淋巴结的病变却少见化脓破溃。 下肢丹毒的病程较长者还可能迁移其红肿部位。 治疗好转后,病损依旧存在,本病可能复发。 反复发作阻塞淋巴管,淋巴淤滞,导致”象皮肿”,.,95,.,96,.,97,治 疗,以应用抗菌药物为主，如青霉素等注射或选用普济消毒饮、黄连解毒汤等口服。局部可涂敷金黄散或玉露散等。与丹毒相关的足癣、口腔溃疡或鼻窦炎等，均应积极治疗以免丹毒复发。,.,98,手部急性化脓性感染,甲沟炎(paronyc

24、hia) 脓性指头炎(fclon)、 手掌侧化脓性踺鞘炎(tenovagmnis)、 滑囊炎(barsitis) 掌深间隙感染,.,99,病菌主要是常存于皮肤表面的金葡菌 感染可发生在手受各种轻伤后，如刺伤、擦伤、小切割伤、剪指甲过深、逆剥新皮倒刺等。 预防，应当普及卫生常识，注意生产、生活中的操作安全，重视及时处理各种手的伤口，使其顺利愈合。,.,100,手部解剖生理特点,.,101,手掌面皮肤的表皮层较厚且角化明显；真皮与皮下深层的骨膜(末节指骨)、腱鞘(中、近指节处)、掌深筋膜之间，有垂直的纤维条索连接。,.,102,手部感染时，掌面皮下组织内压较高引起剧烈疼痛；炎症可侵及末节指骨、屈指

25、肌腱鞘或掌部的滑液囊乃至掌深间隙；炎症处肿胀使掌面皮肤绷紧，但不易自行破溃，却可能向近侧蔓延；掌侧滑囊炎、深间隙炎时，手背肿胀明显，因溶液较易进人手背的皮下疏松结缔组织。 手部感染时全身性炎症反应常较明显，也与病变组织内压较高、毒性物质较多进人血流相关。,.,103,.,104,甲沟炎常先发生在一侧甲沟皮下，表现红肿、疼痛，一般无全身症状。如能及早治疗，炎症可能好转消退。否则病变内成脓，红肿区内有波动感，出现白点，但不易破逾出脓。炎症还可发生于甲根处或扩腱到另一侧甲沟，感染加重时就常有疼痛加剧和发热等全身症状。由于指甲阻碍脓性物排出，感染可向深层蔓延而形成指头炎。,.,105,初起未成脓时，局

26、部可选用鱼石脂软膏，金黄散糊等敷贴或超短波、红外线等理疗，并口服复方新诺明等抗菌药。 巳成脓时，加手术处理。对单侧的皮下脓肿，可在甲沟旁切开引流；双侧皮下脓肿则需双侧引流。甲根处的脓肿，单纯掀起皮肤往往难以充分引流甲下脓液，需要分离拔除一部分甚至全片指甲(但不可过于掘伤其基底组织，以免失去日后指甲再生能力)。麻醉应在指的近端以利多卡因阻滞指神经，不可在病变邻近处行浸润麻醉法。,.,106,.,107,.,108,.,109,指头炎是指末节的皮下化脓性感染，除了可由甲沟炎加重所致，还可发生于指尖或指末节皮肤受伤后。发病初，指头轻度肿胀、发红、刺痛。继而指头肿胀加重、有剧烈的跳痛，并有恶寒发热、全

27、身不适等症状。感染更加重时，指头疼痛反而减轻，皮色由红转白，反映局部组织趋于坏死；皮肤破溃溢脓后，用一般的换药法难以使其好转,多因末节指骨有骨髓炎病变,.,110,指头炎初发时，平置患手和前臂(不下垂)，用抗菌药，并将患指套人内装金黄散糊剂的胶皮指套(敷贴指头)。 若患指有剧烈疼痛、明显肿胀、伴有全身症状，需及时切开引流，以免感染侵入指骨。 在指神经阻滞的麻醉下，在末节指侧面作纵切口，切口远端不超过甲沟1/2, 近端不超过指节横纹；并分离一部分皮下纤维索，剪去突出的脂肪使脓液引流通顺；必要时在对侧也作一切口，置人乳胶片引流。,.,111,.,112,.,113,.,114,全身性外科感染,.,

28、115,SIRS,.,116,全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS),感染引起的全身反应包括体温、呼吸、心率及白细胞计数方面的改变，上述反应并非感染所特有，亦可见于创伤、休克、胰腺炎等情况，实质上是各种严重侵袭造成体内炎症介质大量释放而引起的全身效应。即为全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)。,.,117,炎症反应的调控与失控 炎症是重要的防御反应，但又可对机体造成损害，炎症受到机体抗炎机制的控制。,.,118,细菌,毒素,组织破坏,炎症介质,炎症

29、反应,SIRS,MODS,.,119,全身炎症反应综合征 SIRS,体温38或90次/分 呼吸急促20次/分或过度通气 白细胞计数1.2万或0.1%,.,120,病 因,导致全身性外科感染的原因是致病菌数量多、毒力强和(或)机体抗感染能力低下。 它常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，如大面积烧伤创面感染、开放性骨折合并感染、急性弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等，但还有一些潜在的感染途径值得注意。,.,121,.,122,静脉导管感染catheter-related infection,静脉留置导管、尤其是中心静脉置管， 护理不慎或留置时间过长而污染，很易 成为病原菌直接侵入血液的途

30、径。如形 成感染灶，可成为不断播散病菌或毒素 的来源。,.,123,肠源性感染,因正常粘膜上皮屏障功能受损， 导致肠道内的细菌或其毒素经淋巴或门静脉途径侵害机体， 称为细菌移位或内毒素移位，形成肠源性感染， 这是导致休克继续发展和形成多器官功能障碍综合征的重要原因。,.,124,.,125,脓毒症,.,126,脓毒症(sepsis)是有全身炎症反应表现，如体温、呼吸、循环改变的外科感染的统称 当脓毒症合并有器官灌注不足的表现，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变等，则称为脓毒综合征(sepsis syndrome) 临床上将细菌侵入血液循环，血培养阳性，称为菌血症(bacteremia),.,12

31、7,临床表现,脓毒症主要表现为： 骤起寒战，继以高热可达404l，或低温，起病急，病情重，发展迅速； 头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀，面色苍白或潮红、出冷汗。神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷； 心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难； 肝脾可肿大，严重者出现黄疽或皮下出血瘀斑等。,.,128,实验室检查,白细胞计数明显增高，一般常可达(2030)109/L以上，或降低、左移、幼稚型增多，出现毒性颗粒； 可有不同程度的酸中毒、氮质血症、溶血、尿中出现蛋白、血细胞、酮体等，代谢失衡和肝、肾受损征象； 寒战发热时抽血进行细菌培养，较易发现细菌。,.,129,诊 断,根据在原发感染灶的基础上出现典型脓毒症的临床表

32、现进行综合分析，大致区分致病菌为革兰染色阳性或阴性杆菌。 细菌培养和药物敏感试验。,.,130,治 疗,全身性感染应用综合性治疗， 关键是处理原发感染灶。 1原发感染灶的处理 2抗菌药物的应用 3支持疗法 4对症治疗,.,131,第五节 有芽胞厌氧菌感染,破伤风 (tetanus) 气性坏疽 (gas gangrene),.,132,病 因,破伤风是常和创伤相关连的一种特异性感染。除了可能发生在各种创伤后，还可能发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。 破伤风梭菌，为革兰染色阳性厌氧菌。存在于人畜的肠道（梭菌）和土壤中（芽孢）。 发病因素是缺氧环境和/或同时伴有需氧菌感染。,.,133,病理生理,

33、芽胞发育为增殖体，产生大量外毒素(痉挛毒素)。 毒素吸收至脊髓、脑干等处，抑制突触释放抑制性传递介质。 随意肌紧张与痉挛；交感神经过度兴奋，导致血压升高、心率增快、体温升高、出汗。,.,134,.,135,.,136,.,137,.,138,临床表现,潜伏期，通常是612日。 前躯症状是全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等。 典型症状是在肌紧张性收缩(肌强直、发硬)的基础上，阵发性强烈痉挛。 咀嚼肌，随后顺序为面部表情肌、颈、背、腹、四肢肌，最后为膈肌。,.,139,张口困难、蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”、颈部强直、头后仰； “角弓反张”或“侧弓反张”； 膈肌受影响后，可出现呼吸暂停。 发作时神志清楚。 病人死亡原因多为窒息、心力