PTCD及胆道内支架临床应用

1、PTCD和胆道支架的临床应用，王晓林，前言，恶性梗阻性黄疸被发现处于晚期，只有少数患者可以进行根治性手术治疗，手术旁路或姑息性切除术的并发症和术后死亡率相当高。塞尔丁格于1966年和奥克都达于1974年开发了细针穿刺技术。第一次穿刺后，不需要手术干预，并发症和死亡率显著降低。1974年，Molnar和Stocknm使用经皮经肝胆管引流(ptcd)来缓解恶性梗阻性黄疸，这已成为姑息性治疗该疾病的首选，从而使不能进行旁路手术的患者可以获得减压治疗的机会。1978年，伯沙特和佩雷西使用内管引流胆汁。该方法是在胆管阻塞处放置内支架(内支撑管或内管)，使肝脏内积聚的胆汁沿生理通道流入十二指肠，部分或完全

2、恢复胆道系统的生理功能，缓解胆汁缺乏引起的消化不良，恢复肠-肝循环和肠道微生态。患者不需要长时间携带引流袋，降低了感染的几率，提高了生活质量。1989年采用金属支架治疗胆管狭窄，解决了塑料内管有效引流直径小、导管外鞘直径大、易被胆汁泥和细胞碎片堵塞的缺点。随着材料技术和制造技术的发展，目前临床使用的金属支架具有操作简单、放置灵活、有效引流直径大、生物相容性好的特点。目前，恶性梗阻性黄疸的治疗是基于胆汁生理性引流的恢复，结合选择性动脉灌注化疗和/或栓塞、胆管内照射和/或外照射。1.阻塞性黄疸的临床症状和病理生理学，1。黄疸如巩膜皮肤和皮肤瘙痒，2。对肝脏的影响，3。对肾脏的影响，4。对心血管系统

3、的影响，5。对凝血功能的影响，6。对消化系统的影响。对神经系统的影响，8。伤口愈合障碍，2。适应症和禁忌症，1。适应症(1)胆总管下端恶性肿瘤(胰头癌、壶腹癌、十二指肠癌等。)不能通过手术移除。(2)原发性肝、肝门和胆总管胆管癌，广泛累及周围结构。(3)晚期胆囊癌侵犯胆管，无手术指征。(4)晚期肝癌侵犯或压迫胆管，或在胆管内形成癌栓。(5)肝和胆管系统的转移性肿瘤或肿大淋巴结侵入并压迫胆管。(6)各种因素导致手术风险大，如年老体弱、患有其他器官严重疾病的患者，如严重心、肾、肺功能障碍的患者，难以耐受手术；或者手术部位的解剖结构复杂，手术难度大。(7)对于有手术指征的患者，术前应短暂引流以减少黄

4、疸，从而改善身体状况，降低围手术期死亡率。2.禁忌症凝血功能严重障碍。败血症或中毒性败血症。大量腹水。晚期病人。肝门上方的多个肝胆管阻塞，因此无法建立有效的引流。3.术前准备，1。完善患者临床检查，1。实验考试，2。术前心电图和胸片检查，3。腹部超声和放射检查，2。梗阻性黄疸、肝功能异常、CB/TB升高、ALT和AST升高、低蛋白血症、凝血酶原时间延长以及梗阻时间延长导致的进展性恶化(可能导致肝细胞损伤和坏死)的术前对症治疗。肠道内胆汁盐缺乏，肠道内细菌生长和移位，诱发内毒素血症，抑制枯否细胞和单核巨噬细胞的功能，降低免疫功能。术前一周内可给予血浆、人血清白蛋白、维生素K、维生素C等药物保护肝

5、脏，支持治疗；术前23天应用广谱抗生素尤为重要。3.设备准备：充分了解和熟悉PTCD介入器械的性能，选择(3)常用导丝(4)、扩张器(5)、球囊(6)、8f、多侧孔或少侧孔内外引流管。建立PTCD通道的技术，(1)手术前，(2)手术中，(3)手术前，患者躺在对比床上20分钟，使膈肌位置恢复到一定高度，便于穿刺点的选择。注射造影剂时，应注意区分以下结构：(1)门静脉及其分支结构在大小和形状上与胆管相似，并不难区分，因为血管中的造影剂被迅速冲走。2肝动脉分支结构迅速消失，随后肝实质发育。3.肝静脉呈管状结构，一般见不到分支，造影剂流向右心房头部。4.淋巴管是小而不规则的线性结构，停留时间长，分支形

6、状不规则。5.肝实质呈不规则层状结构，造影剂消散缓慢。6当穿刺针进入胆管腔时，有一种突破感。胆管缓慢充满造影剂，边缘光滑，扩张的胆管分支很快形成。如果造影剂的注射暂时停止，可以看出造影剂停留在内腔中，并且不会像在血管中那样被血流冲走。(4)胆道穿刺成功率可达99.100%。穿刺成功后，固定穿刺针，注射大量造影剂进行胆管造影，了解梗阻部位和肝内外胆管扩张情况。胆汁完全排出后，胆红素应在710天内减少50%以上。如果引流不通畅，则有胆盐血栓、血凝块、导管移位或肠道内容物阻塞引流管。导管冲洗、导丝疏通和更换新的引流管可恢复引流。在一些患者中，黄疸在一定程度后不会下降，通常约为100摩尔/升。有必要考

7、虑肝管的其他分支是否有不良引流，如有必要，再次引流。早期治疗比晚期治疗好。梗阻时间越长，胆管炎的可能性越大。各级胆管的水肿、坏死和纤维化，再加上胆汁淤积的形成，即使将粗管打开，也不能实现有效的引流，支架置入解除梗阻的效果也很差。长期高黄疸会对全身器官造成不可逆转的损害。目前，胆道支架分为两类：(1)塑料支架；(2)可膨胀金属支架；(2)胆道支架置入；(1)适应症和禁忌症与PTCD相同。(2)支架置入的操作方法：胆道支架置入分为一步法和二步法，同时进行PTCD排水。一步法通常在PTCD引流后一周进行，称为两步法。疗效评价：恶性胆道梗阻的临床疗效难以评价。问题在于用阻断率评价临床疗效的缺陷。疗效评

8、价：胆道支架置入后梗阻的原因包括支架内肿瘤生长、支架两端肿瘤过度生长和胆汁淤积形成。经皮肝穿小曲率入路可避免肿瘤和狭窄段，适用于肝门部以下胆管完全梗阻和引流通道建立失败的病例。Gilles Soulez等人用这种方法治疗了7例患者，其中3例死于3月、6月和9月，2例死于肿瘤晚期，1例死于肺栓塞。随访37个月，4例存活。这一操作复杂，需要多方合作，技术有待提高。目前尚无大病例报道，其安全性和有效性有待进一步研究。6.术后护理和引流管护理，1。术后护理和2。引流导管护理，1。住院治疗，2。出院后的后续护理，7。并发症的预防和治疗。经皮肝穿胆道引流(PTCD)和旁路分流术后并发症分别为4%-10%和

9、1720例，术后30天平均死亡率分别为4%和20例。PTCD术后主要并发症有：(1)胆管炎和胆管脓肿是胆管引流最常见的并发症。(2)由菌血症和败血症引起的胆道梗阻1再狭窄的病理基础2再狭窄的判断和治疗(1)再狭窄的判断(2)再狭窄的治疗。经皮肝穿显示左右肝管之间有广泛的充盈缺损，类似于胆汁性出血。对于肝癌和梗阻性黄疸患者，放置胆道支架。5个月后，患者出现紧张性发热。PTC显示胆管壁边界粗糙不清，局部形成脓肿。PTC显示肝门梗阻，胆总管未发育。导丝不能穿过狭窄的部分，因此在临时体外引流一周后，造影剂可以进入胆总管。在通过狭窄部分后，放置支架。高梗阻性门静脉高压症表现为肝门梗阻，左、右肝管分别受侵。高位梗阻的胆管癌患者，穿刺右肝管，分别穿刺左肝管和右肝管，放置两个Y形支架式内支架。胃癌手术后，肝和肝门淋巴结转移，PTC显示左肝管和胆总管。计算机断层扫描、胆道造影、胆道造影、血管造影、双导