稳定性冠心病不稳定PIM.ppt

1、稳定性冠心病“不稳定 ”,近60%急性冠脉综合征住院患者 曾经在门诊确诊冠心病,赵冬，第六届国际心脏病预防大会报告,曾确诊 冠心病,58,北京，1994-2002年急性冠脉综合征(ACS)住院患者,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S,动脉粥样硬化斑块是冠心病的罪魁祸首,泡沫细胞,脂纹,中间病变,粥样硬化,纤维 斑块,复杂病变/破裂,LDL-C：动脉粥样硬化的始动因素,斑块有稳定斑块和不稳定斑块之分,内膜,中膜,T淋巴细胞,巨噬细胞 泡沫细胞（组织因子）,激活的内膜肌细胞(HLA-DR+ ),正常的内膜肌细胞,脂质核心,纤维帽,血管内腔,血管内腔,纤

2、维帽,脂质核心,稳定斑块,不稳定斑块,稳定性冠心病 斑块稳定,？,近1/3的稳定性心绞痛患者存在多个易损斑块,共入选67名稳定性心绞痛患者，易损斑块定义为血管内超声(IVUS)观察到血管阳性重构和冠脉造影时出现复杂病变。其中，通过冠脉造影判断斑块的复杂程度是筛查易损斑块的一个高度特异的指标,31.3%存在多个易损斑块,Kruk M, et at. Intermational Journal of Cardiology. 2005;102:201-206.,稳定性 心绞痛,稳定性心绞痛患者也会发生斑块破裂,235名患者：急性心梗(AMI, n=122)和稳定性心绞痛(SAP, n=113) 检测

3、手段：血管内超声(IVUS),患者(%),69%,31%,20%,6%,Hong MK, et al. Circulation 2004;110:928-933,0,10,20,30,40,50,60,70,80,至少1个斑块破裂,多个斑块破裂,急性心梗,稳定性心绞痛,多项研究显示：稳定性心绞痛患者中斑块破裂的发生率可高达约30%,均用血管内超声(IVUS)检测，冠脉中至少一个斑块破裂的发生率： 30% International Journal of Cardiology 2007;114:78-82 32.5% Circulation 2003;108:2473-2478 31% Circ

4、ulation 2004;110:928-937 22% J Am Coll Cardiol 2002;40:904-910,稳定性冠心病 斑块稳定 稳定性冠心病患者要积极降脂治疗，稳定易损斑块，降低事件风险,Schartle M, Circulation. 2001;104:387-392.,斑块高回声指数变化百分比(%),立普妥组,常规治疗组,0,10,20,30,40,50,42%,10%,P=0.021,n=46,n=50,GAIN研究：立普妥平均32.5mg/日能够稳定冠心病患者冠脉斑块,p0.0001,ESTABLISH研究：立普妥20mg/日治疗，斑块出现逆转,Okazaki S

5、, et al. Circulation. 2004;110:1061-1068,立普妥组 n=24,-13.1,与基线比显著逆转 P0.0001,常规治疗组 n=24,与基线比显著进展 P=0.0276,8.7,10,5,0,-5,-10,-15,-20,逆转,斑块体积变化百分比（%）,进展,thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.,降低(%),P=0.0021,P=0.0017,P=0.0011,P=0.034,P=0.0001,P=0.0032,P=0.021,总 死亡率,冠脉 死亡率,非致死性 心梗,不稳定 心绞痛,PTC

6、A/ CABG,充血性 心力衰竭,脑卒中,GREACE研究：立普妥平均24mg/日显著降低 冠心病患者死亡和各主要心血管事件50%左右,-43,-59,-52,-51,-50,-47,-47,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,TNT研究：立普妥积极治疗，冠心病患者是否获益更多？,LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,立普妥 10mg/日 LDL-C目标：100mg/dL(2.6mmol/L),立普妥 80mg/日 LDL-C目标： 75mg/dL(1.9mmol/L),有冠心病史 LDL-C: 130-250 mg/dL (3.4-

7、6.5 mmol/L) TG 600 mg/dL (6.8 mmol/L),中位随访时间：4.9年,主要终点： 冠心病死亡、非致死性非手术相关性心梗、 心脏骤停复苏、致死或非致死性脑卒中,随机,TNT研究：立普妥积极治疗将LDL-C降得更低，进一步降低事件风险,LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,*主要终点事件：冠心病死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏， 致死或非致死性卒中,主要终点事件累积发生率,时间(年),立普妥 10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L),立普妥 80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mm

8、ol/L),P0.001,0,1,2,3,4,5,6,0,0.02,0.04,0.08,0.10,0.12,0.14,RR 22,0.06,TNT研究：立普妥积极治疗将LDL-C降至77mg/dL，卒中风险进一步降低,LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,致死或非致死性卒中累积发生率,0,0.02,0.01,P=0.02,立普妥 10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L),立普妥 80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L),RR 25,0.03,0.04,时间(年),0,1,2,3,4,5,6,LDL-C80 (

9、2.07),极高危: 1)急性冠脉综合征 2)缺血性心血管疾病+糖尿病,治疗目标值 mg/dL（mmol/L),LDL-C100 (2.59),高危: 1) 冠心病或其等危症 2) 10年危险性10-15%,LDL-C130 (3.37),中危:（10年危险性5%-10%）,LDL-C160 (4.14),低危:（10年危险性5%）,危险等级,中华心血管病杂志2007年5月第5期390-409页,2007年中国成人血脂异常防治指南推荐： 冠心病患者的降脂治疗要更积极,注：冠心病等危症包括：（1）有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化：缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（

10、如TIA等）；（2）糖尿病；（3）有多种危险因素其发生主要冠脉事件的危险相当于已确立的冠心病，10年危险20%,立普妥降脂疗效卓越,不同剂量他汀降LDL-C幅度比较1,*FDA批准的瑞舒伐他汀最大使用剂量为40mg，中国最大剂量为20mg2,1.BMJ 2003: 326;1-7 2.瑞舒伐他汀产品说明书 3.Da Lemos JA. JAMA. 2004;292:1307-1316,#A to Z研究中辛伐他汀80mg出现9例肌肉不良事件，其使用备受争议3,CURVES NASDAC Pediatrics Study,降脂疗效,临床终点,替代终点,非心血管,亚组分析,ALLIANCE ASC

11、OT-LLA ASPEN AVERT CARDS 4D IDEAL MIRACL SPARCL TNT ARMYDA-1* GREACE* PROVE IT*,ASAP BELLES ESTABLISH GAIN REVERSAL SAGE TREADMILL Vascular Basis ARBITER*,ADCLT BONES LEADe,糖尿病亚组 ASCOT-LLA TNT PROVE IT* 代谢综合征亚组 MIRACL TNT 老年患者亚组 CARDS PROVE IT*,立普妥里程碑研究是全球最大规模的他汀类药物临床研究： 超过400项临床研究项目 入选患者超过80,000名,立

12、普妥 ：在冠心病患者中积累了广泛的循证证据,*ARMYDA-1、GREACE、PROVE IT和ARBITER为非辉瑞赞助研究,立普妥 六项研究推动指南修改,* 6项研究分别是ASCOT-LLA、CARDS、TNT、IDEAL、PROVE IT和SPARCL，影响了NCEP、AHA/ACC、ADA、NKF和AHA/ASA指南的更新,1. Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227-239 2. Smith SC, et al. Circulation. 2006;113:2363-2372 3. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Diabetes Care. 2007;30(S1):S4-S41 4. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(S2):S12-S15