外科围手术期营养支持疗法参考.ppt

1、LOGO,外科围手术期营养支持治疗,1,良好的围手术期处理是手术患者顺利康复的重要保,障。由于疾病造成的摄食减少以及疾病本身的病理生,理改变，手术前患者常存在营养不良；手术前各种检,查要求的禁食，加上患者对手术的担心与忧虑，会加,重业已存在的营养不良。,2,Company Logo,合理的围手术期营养支持可以改善患者的营养状,况，减轻营养不良程度，帮助营养不良的患者安全度,过手术创伤所致的应激反应，保证术后发生并发症的,患者的营养需求，维持机体有效的代谢和机体器官、,组织功能。,3,Company Logo,一种急性、亚急性或慢性的不同程度的营养过剩或,营养不足状态，伴或不伴炎症活动，导致身体

2、成分变,化和功能减退。,（,2010,年,ASPEN,美国肠外肠内营养学会）,营养不良定义,4,Company Logo,这一定义强调两点：,（,1,）炎性活动对营养状态的影响。,炎性活动（如手术创伤应激或脓毒症时）伴随的,高分解代谢会导致细胞群减少。单用白蛋白、前白蛋,白或人体测量等传统营养评价指标并不能准确反映外,科尤其是危重病人的营养状况，在评价临床营养时，,应将人体测量数据和炎性指标相结合。,5,Company Logo,（,2,）营养不良不仅包括营养不足，亦包括营养过,剩。,外科重症病人，如重症急性胰腺炎（,SAP,）病人,中，病理性肥胖者比例正逐渐增多。因其存在多种并,发症，如糖尿

3、病、高脂血症、非酒精性脂肪肝等，使,得外科重症肥胖病人的代谢调控更为复杂。加上很难,精确估计其热量需要量，在营养支持时很容易出现过,度喂养，故更应加强对外科肥胖病人的代谢监测。,6,Company Logo,营养风险筛查,营养支持治疗,(,nutrition support therapy,),步骤,营养支持治疗,营养评定,7,Company Logo,营养筛查定义,判断个体是否已有营养不良或有营养不良的,风险，以决定是否需要进行详细的营养评定,?,。,8,Company Logo,营养评定,营养评定的目的是判断确有营养风险，或明,显存在营养不良。,营养评定是营养支持治疗的基础，医师根据,评定

4、获得的信息确定患者是否需要营养支持治疗。,9,Company Logo,2015,年,ESPEN,对营养不良提出了新的诊断标,准，符合下述,3,条中的任何一条，均可以诊断为营,养不良：,（,1,）,BMI,18.5,（,2,）体重下降（与平时体重相比，任何时间的体重下,降,10%,或,3,个月内体重下降,5%,）及年龄特异性,BMI,下降（青年人，,BMI,20,；,70,岁老人，,BMI,22,）,10,Company Logo,欧洲临床营养与代谢学会（,ESPEN,）,（,3,）体重下降（与平时体重相比，任何时间的体重下,降,10%,；或,3,个月内体重下降,5%,）及无脂肪体,重指数（,

5、fat free mass index,，,FFMI,）降低（女,性,15,，男性,17,）,11,Company Logo,对于营养不良或存在营养不良风险的围手术期病人，,合理优化肠外、肠内营养支持治疗，可以维持或改善营,养状况，提高手术疗效，降低并发症发生率、减少住院,时间及医疗费用。,对于无营养不良或营养不良风险的围手术期病人，,肠外、肠内营养支持可能无效，或增加并发症风险和医,疗费用。,因此，有必要对围手术期病人首先进行营养风险筛查和评估,12,Company Logo,广义的营养治疗是指通过口服（普通膳食或治疗性,膳食）、管饲肠内营养或肠外营养途径提供营养或营,养素来预防和治疗营养不

6、良。,医学营养治疗特指,ONS,、管饲及肠外营养。营养,治疗的适应证是预防和治疗分解代谢和营养不良，维,持手术病人围手术期营养状态，减少术后并发症的发,生。,13,Company Logo,临床上许多手术患者相当长的时间内处于应激,性饥饿状态，这是指机体不单单只发生饥饿，而且,还存在对创伤、败血症和重症疾病的代谢反应。,1,围手术期患者的代谢改变,14,Company Logo,饥饿是手术患者在术前由于术前准备，需要较长,时间的禁食，此时机体处于饥饿或半饥饿状态，机,体发生一系列代谢改变，以维持组织基本代谢需求,和器官的功能。,应激则是每个手术患者在术后必然经历的阶段，,是手术创伤所致，可导致

7、机体代谢改变和自身组织,消耗，影响患者的临床结局。,15,Company Logo,手术患者由于术前准备的需要或手术创伤的原,因，在围手术期的较长一段时间内往往无法正常进,食，使得机体处于饥饿状态。,1.1,饥饿时的代谢变化,16,Company Logo,饥饿的本质是外源性能量底物和必需营养物质缺乏，,此时，为了维持最基本的生命活动和器官功能，在无,外源性营养物质供应的情况下，机体的生存有赖于利,用自身的组织供能，代谢活动的范围和途径随之发生,变化，有些正常的活动和途径可能部分或全部停止，,而另一些代谢途径被激活或占重要地位，甚至可出现,一些新的代谢途径。,17,Company Logo,饥

8、饿时机体各种代谢改变的目的是尽可能地保存,机体瘦组织群（,LBM,），以维持机体生存。,18,Company Logo,饥饿早期机体首先利用机体储存的糖原，由于体,内的糖原贮备十分有限，饥饿,24h,肝糖原即耗尽。随,后机体每日葡萄糖需求则依赖于糖异生作用，主要是,通过体脂、肌肉蛋白分解释放游离脂肪酸及氨基酸来,提供糖异生原料。,随着饥饿的持续，机体重要的适应性改变之一是脂,肪动员增加，成为主要的能源物质，从而减少蛋白质,的消耗。,19,Company Logo,在饥饿过程中，随着机体储备能量的不断消耗，,可引起机体明显的代谢及生理变化，如内分泌系统紊,乱、免疫功能降低、消化能力下降等，而这一

9、切变化,的目的是调动身体的一切潜能使机体处于一种高度应,激状态，有利于机体能够更好地抵御饥饿。,长时间饥饿可导致机体组成的显著变化，蛋白质不,可避免地被分解，使组织、器官重量减轻，功能下降。,20,Company Logo,因此，临床上我们应该尽可能避免患者长时间处于,禁食状态，手术后尽早恢复进食，均可减少由于长时,间饥饿引起的代谢改变以及由此可能对患者造成的损,害。,21,Company Logo,手术不可避免地造成机体的应激性损害，机体内稳态,失衡，处于高分解代谢状态，静息能量消耗增加，糖、,蛋白质及脂肪代谢紊乱。如果术后出现感染等并发症，,机体的应激状况持续存在，机体组织不断被消耗，此时

10、,如得不到及时纠正和营养物质补充，会出现不同程度的,蛋白质消耗，影响器官的结构和功能，最终将导致多器,官功能衰竭，从而影响患者预后。,1.2,创伤应激的代谢变化,22,Company Logo,手术创伤应激状态下机体代谢特征是高血糖,症，能量消耗增高及蛋白质分解增强。,手术后高血糖是糖异生增加和外周组织摄取利,用葡萄糖减少所致，研究表明，应激性高血糖增,加了手术患者的死亡率,。,糖,代,谢,23,Company Logo,手术创伤后机体蛋白质代谢改变是蛋白质分,解增加、负氮平衡，其程度和持续时间与应激程,度、创伤前营养状况、患者年龄及应激后营养摄,入有关，并在很大程度上受体内激素反应水平的,制

11、约。,择期手术和小的创伤导致合成率下降而分解率,正常。严重创伤、感染则表现为分解率明显增加，,导致蛋白质净的分解代谢。,蛋,白,质,代,谢,24,Company Logo,体脂分解增加是手术创伤后机体代谢改变的,又一特征，创伤应激时脂肪分解成为体内主要,能量来源，且不受外源性葡萄糖摄入的抑制。,应激时脂肪的动员和分解加强，血中游离脂,肪酸和酮体有不同程度的增加，以提供大多数,组织细胞能量。,脂,肪,代,谢,25,Company Logo,近年来的临床调查资料显示，外科住院患者普遍存,在营养不良，其中营养不良发病率较高的是老年人群,（年龄,65,岁）、胃肠道疾病、神经系统疾病和各种,恶性肿瘤。,

12、2,围手术期患者营养不良及评价,26,Company Logo,主要是由于,长时间禁食、,营养物质的,供给不足、,疾病状况引,起。,主要是由于,手术创伤应,激及炎性反,应等。,原发性,营养不良,继发性,营养不良,2.1,围手术期患者营养不良原因,27,Company Logo,高龄、术前体重丢失、恶性肿瘤、开腹手术是,术后严重营养不良发生的危险因素。,术前放、化疗所致不良并发症将导致机体功能,障碍，术后恢复不良，胃肠道手术患者在术后恢复,阶段进食困难与限制，更加重了营养不良的发生与,发展。,28,Company Logo,营养不良对围手术期患者的不良影响主要表现为,创伤愈合缓慢、免疫功能低下、

13、骨骼肌功能下降、,心肺功能不全，从而使手术并发症发生率增加，住,院时间延长，再入院率增高，死亡率增加。,29,Company Logo,采用欧洲肠外肠内营养学会（,ESPEN,）推荐的,营养风险筛查,2002,方法，该法针对成年和老年,住院病人进行营养风险筛查，是具有循证基础的方,法。,2.2,围手术期患者营养不良评价,30,Company Logo,营养风险是指与营养因素有关的不良结局的风,险，包括并发症、住院时间和住院费用等增加的风,险。,这种通用营养不良筛查工具的评价指标包括：,体重下降、摄食量、体重指数（,13,分）；疾病严,重程度（,13,分）；病人年龄,70,岁（,1,分）。,31

14、,Company Logo,表明病人有营养,不良或营养风险，,即应该使用营养,支持。,提示存在轻度风,险，应每周复查。,表示无营养风险。,总评分,3,12,分,0,分,.,判断标准：,32,Company Logo,NRS 2002,评分,3,分者应用营养支持可使多数,病人获益，治疗计划即包括营养支持计划。,如病人存在重度营养不良或中重度营养风险，应,在手术前进行,710d,营养支持。,如肠功能允许应首选肠内营养，对于肠梗阻或肠,瘘的营养不良病人，术前准备通常需要肠外营养。,33,Company Logo,3,围手术期营养支持治疗,围术期营养支持治疗有,3,种情况,:,(1),术前行营养支持治

15、疗，适用于术前已有重度营养,不良患者。,(2),术前开始营养支持治疗，并延续至术后。,(3),术前营养状况良好，术后发生并发症，或由于手,术创伤大、术后摄入营养量不足而需行营养支持治,疗。,34,Company Logo,围手术期患者能量和蛋白质需要表,病人条件,能量,kal/(kg.d),蛋白质,g/(kg.d) NPC:N,正常,-,重度营养不良（低度应激）,20,25 0.6,1.0 150:1,中度应激,25,30 1.0,1.5 120:1,高代谢、应激,30,35 1.5,2.0 90,120:1,烧伤,35,40 2.0,2.5 90,120:1,35,Company Logo,

16、体脂异常时应调整能量，肥胖病人应降低,热量,41.862.8k J/,（,kg,d,）,严重营养不良病人应增加,146.44188.3k J/,（,kg,d,）,氮量,0.20,0.25g/,（,kg,d,）,当病人存在呼吸功能障碍且对脂肪耐受,良好时，脂肪乳剂供能可达,50%,。,36,Company Logo,2016,年,9,月中华医学会肠外肠内营养学分会,成人围手术期营养支持指南,大多数外科患者无需从手术前夜开始禁食，无,误吸风险的非糖尿病患者麻醉前,2 h,可摄入适量碳水,化合物，可有效减轻术后胰岛素抵抗和蛋白质分解,代谢；有营养不良或预计围手术期不能经口进食时,间超过,7 d,或无

17、法摄入,60%,能量和蛋白质目标需,要量超过,10 d,的患者，推荐进行围手术期营养支持。,37,Company Logo,中等程度营养不良而需要接受创伤大、复杂,手术的患者,。,手术前营养支持的指证,重度营养不良患者。,术前营养支持应持续,7,10d,，更短时间的营养支持,则难以达到预期效果，上述患者即使因为术前营养支,持而推迟手术，患者依旧会获益。,38,Company Logo,严重营养不良由于各种原因术前未进行营养,支持者，术后应进行营养支持。,术前接受营养支持患者，术后继续营养支持,。,术后估计超过,5d,不能进食的患者。,术后出现严重并发症，需要长时间禁食，或者存,在代谢需要明显增

18、加患者，需进行营养支持。,手术后营养支持的指证,39,Company Logo,围手术营养支持方式包括经口营养补充（,ONS,），,肠内营养（,EN,）和肠外营养（,PN,），三种营养支,持方式各自有其适应证和优缺点，围手术期的应用,往往是互相配合、取长补短。,3.1,围手术期营养支持方式,40,Company Logo,一般说来，消化道功能正常或具有部分消化道功,能患者，应优先使用,ONS,或肠内营养；肠内营养不足,时，可用肠外营养补充。营养需要量较高或希望在短,时间内改善患者营养状况时，则应选用肠外营养支持。,41,Company Logo,ONS,主要应用于能够进食但又无法摄入足够食物和

19、,水分以满足机体需要的患者，如果患者吞咽功能正常、,具有一定消化吸收能力，均可以考虑通过,ONS,给予一,定量宏量营养素和微量营养素。,ONS,适应症,42,Company Logo,ONS,的目标是对于营养不良或存在营养风险又,无法通过进食摄入足够营养物质的患者，通过,ONS,改善患者食物和液体的整体摄入状况从而最终改善,患者的临床结局。,ONS,目标,43,Company Logo,肠内营养是一种简便、安全、有效的营养支持方法，,与肠外营养相比，它具有比较符合生理状态，能维持肠,道结构和功能的完整，费用低，使用和监护简便，并发,症较少，以及在摄入相同热卡和氮量情况下节氮作用更,明显等诸多优

20、点。,EN,44,Company Logo,对于具有围手术期营养指征的患者，只要胃肠道功,能正常或具有部分胃肠道功能，应首选肠内营养。,45,Company Logo,胃肠道部分功能不良者，如消化道瘘，短肠综合征,（大量小肠切除术后）,胃肠功能基本正常，但合并其他脏器功能不良者,（如糖尿病、肝肾衰竭者,）,胃肠功能正常，但营养物摄入不足或不能摄入者,（如昏迷、烧伤、大手术后）,1,2,3,EN,适应症,46,Company Logo,鼻胃插管营养的优点在于胃的容量大，对营养液的渗,透压不敏感，适用于各种营养配方；但应用时间偏短,（,4,周），且有食物反流与吸入气管的危险。,对于神志障碍、会厌反

21、射消失等可能误吸风险大的外,科病人，病情严重且估计肠内营养支持,4,周，则需,考虑手术或内镜辅助下经皮胃造口或空肠造口。,口服最安全，若经口饮食达不到其需要量的,50%,，则需,要管饲。,1,2,3,EN,途径,47,Company Logo,鼻胃管适用于接受肠内营养时间,23,周的病人。,接受腹部手术，且术后需要较长时间肠内营养的病,人，建议术中放置空肠造口管或空肠穿刺管。施行,近端胃肠道吻合术，需要肠内营养的病人可经吻合,口远端置空肠营养管。,48,Company Logo,EN,输注途径选择,49,Company Logo,EN,途径,50,Company Logo,肠内营养制剂按氮源分

22、为,3,大类：氨基酸型、,短肽型（前两类也称为成分型）、整蛋白型（也称,为非成分型）。上述,3,类又可各分为平衡型和疾病,适用型。此外，尚有模块型制剂，如氨基酸,/,短肽,/,整蛋白模块、糖类制剂模块、长链（,LCT,）,/,中长链,脂肪（,MCT,）制剂模块、维生素制剂模块等。,EN,制剂,51,Company Logo,EN,制剂选择,52,Company Logo,EN,制剂选择,53,Company Logo,不,同,制,剂,特,点,及,适,用,对,象,54,Company Logo,常,用,肠,内,营,养,制,剂,主,要,成,分,55,Company Logo,常,用,肠,内,营,养

23、,制,剂,主,要,成,分,56,Company Logo,大手术后患者可从手术应激后,12,48h,开始实施,肠内营养，创伤后早期的肠内营养有助于维持肠道功,能，改善营养状态，促进伤口愈合，减少并发症等。,肠内营养开始时采用低浓度、低剂量、低速度，随后,再逐渐增加营养液浓度、滴注速度以及投给剂量。,EN,实施,57,Company Logo,一般第,1,天用,1/4,总需要量，营养液浓度可稀释一倍；,如患者能耐受，第,2,天可增加至,1/2,总需要量，第,3,、,4,天增加至全量。肠内营养液开始输注时速度宜慢，速,率一般为,25,50ml/h,，以后每,12,24,小时增加,25ml/h,，最

24、大速率为,125,150ml/h,，严格控制,输注速度十分重要。输入体内的营养液的温度应保持,在,37,左右，过凉易引起胃肠道并发症。,EN,实施,58,Company Logo,凡是需要进行围手术期营养支持但又不能或不,宜接受肠内营养支持的患者均为肠外营养支持的,适应证。此外，临床上许多患者虽然能够接受肠,内营养，但由于疾病等原因，通过肠内营养无法,满足机体对能量及蛋白质的目标需要量，需要补,充或联合应用肠外营养。,PN,适应症,59,Company Logo,PN,适应症,60,Company Logo,肠外营养的营养底物包括水、碳水化合物、氨基,酸、脂肪、电解质、维生素和微量元素，临床上

25、必须,根据患者实际需要、代谢情况准确地给予。,PN,61,Company Logo,提供合适的热卡和营养物质是营养支持成功与否的,关键，目前认为,20,25kcal/kg/d,热卡可满足大,多数外科手术患者每天的能量需要，对于肝功能明显,损害的肝胆道外科手术，热卡一般不要超过,20kcal/kg/d,。,PN,62,Company Logo,葡萄糖是目前临床上肠外营养中最主要的碳水化合,物，每日葡萄糖供给量应少于,250,300g,为宜，输,入速度应少于,3,4mg/kg/min,，以避免因葡萄糖,摄入过量所致的代谢负作用，不足的能量可由脂肪乳,剂供给。葡萄糖与脂肪乳剂在非蛋白热卡中的比例为,

26、50%,70%,30%,50%,，具体根据不同疾病状,态进行调节。,PN,63,Company Logo,氨基酸是肠外营养时的氮源物质，输注氨基酸液,的目的是提供机体合成蛋白质所需的底物。对于大多,数手术患者，目前推荐应用平衡型氨基酸溶液，供氮,量一般每天的供氮量在,0.15,0.20g/kg/d,之间，,热卡与氮的比例为,100,150,1,为宜。,PN,64,Company Logo,肠,外,营,养,每,日,推,荐,量,65,Company Logo,临床上配制和使用肠外营养液时多主张采用全,合一（,All-in-One,）营养液混合方法（,TNA,）。,PN,66,Company Log

27、o,成分,全合一配,液,预混液,（,1440ml,）,预混液,（,1920ml,）,预混液,（,2400ml,）,脂肪乳,容积（,ml,）,总脂量（,g,）,287,60,20%,英脱利匹特,255,51,20%,英脱利匹特,340,68,20%,英脱利匹特,425,85,氨基酸,容积（,ml,）,总氮量（,g,）,535.7,8.2,凡命,18Novum,300,5.4,凡命,18Novum,400,7.2,凡命,18Novum,500,85,葡萄糖,容积（,ml,）,总糖量（,g,）,1210,165,11%,葡萄糖,885,97,11%,葡萄糖,1180,130,11%,葡萄糖,1475

28、,162,电解质,（,mmol,）,钙,镁,钠,钾,磷,3.9,7.9,44,49,10,2.0,4.0,32,24,11,2.7,5.3,43,32,14,3.3,6.7,53,40,18,总能量（,Kcal,）,1000,1400,1700,67,Company Logo,研究发现，低剂量肠内营养加上肠外营养可使病人,获益。少量低渣肠内营养膳食加肠外营养可保护肠黏膜,完整性。降低输注速度可纠正腹胀、腹泻等肠内营养不,耐受情况。提出手术后早期肠内营养序贯疗法，进一步,提高了手术后病人早期肠内营养的耐受性。,4,手术后早期肠内营养联合肠外营养序贯疗法,68,Company Logo,术后,13

29、d,全量肠外营养，同时以氨基酸为氮,源的肠内营养制剂并逐日增加剂量，术后第,4,天以,氨基酸为氮源的肠内营养制剂联合短肽类制剂过度，,肠内营养热量不足部分，按热量计算给予部分肠外,营养补充。术后,57d,全量整蛋白型肠内营养制剂，,停用肠外营养。,69,Company Logo,当患者能耐受,EN,且可通过,EN,途径提供,30%,50%,的营养需求时，,PN,可减少,50%,，,PN,逐渐,减少的同时应逐渐增加,EN,。当患者管饲摄入营养,需求的,50%,或以上时，可考虑增加经口营养补充,（,ONS,饮食）。如果患者经口饮食不足以提供,营养需求的,50%,，则要继续实施,EN,。,70,Co

30、mpany Logo,当患者经,EN,（口服管饲）可满足营养需求的,75%,以上，持续,3,5d,时，可停止,PN,。当患者经,口饮食满足营养需求的,75%,以上，持续,3,5d,时，,可停止,EN,。,71,Company Logo,围手术期的营养支持是口服饮食、,EN,与,PN,的综合,治疗，是一种联合营养，而不是单一的口服饮食、,EN,或,PN,，是一个逐渐过渡的过程。手术后尤其是消化道,手术后患者的营养支持多数是以,PN,为主，逐渐过渡到,EN,为主，最终恢复完全正常饮食。,72,Company Logo,73,Company Logo,外科创伤可使胰岛素敏感性下降，组织摄取糖和糖,原

31、合成能力降低，导致高血糖。在实施营养支持，尤,其是在术后营养支持时，应注意高血糖对外科预后的,影响。重症病人的血糖控制和强化胰岛素治疗已受广,泛重视，在围手术期也应如此。,5,围手术期营养支持治疗与血糖控制,74,Company Logo,术后早期严格控制血糖能降低术后并发症发生率。,当前认为，将血糖控制在,7.779.99mmol/L,是比较理想的范围。,75,Company Logo,随着对机体代谢过程认识的加深以及对各种营养底,物代谢途径的了解，人们发现各种营养底物在不同疾,病的不同阶段，通过不同的代谢途径与给予方式，对,疾病预后影响显著不同。这些特殊营养底物中，最引,人关注的是谷氨酰胺

32、、精氨酸和,-3,多不饱和脂肪酸,（,-3PUFA,）。,6,代谢和免疫支持,营养治疗的新靶点,76,Company Logo,给予谷氨酰胺强化的肠外营养支持能明显降低重,度创伤病人感染和肺炎的发生率，以及消化道出血的,发生率及病死率。谷氨酰胺还能改善外科重症病人的,胰岛素敏感性，有利于控制应激性高血糖。,因此，补充谷氨酰胺应当成为外科重症病人营养,治疗的常规措施。,77,Company Logo,高危大手术人群术前经肠内补充精氨酸和鱼油后能,降低获得性感染、伤口并发症发生率和术后住院日，胃,肠外科围手术期经肠内途径补充免疫营养素也能降低术,后并发症发生率、缩短术后住院日。,联合应用,-3PUFA,、,-,亚麻酸和抗氧化剂肠内营,养制剂能显著降低急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）或,严重肺损伤（,ALI,）病人,ICU,住院时间、机械通气时,间、器官衰竭发生率和病死率。,78,Company Logo,某些抗氧化剂的补充可以降低合并全身炎性反应危重,病人的病死率。这一新的营养治疗领域通常被称为免,疫营养学（,immunonutrition,）或药理营养