鼻-鼻窦、前颅底内镜手术相关解剖

1、鼻-鼻窦、前颅底内镜手术相关解剖 解放军总医院 耳鼻咽喉头颈外科 袁 虎,解剖（骨性结构） 鼻腔外侧壁 鼻窦 鼻道窦口复合体 血管、神经 周围解剖 连续断层观察,内容：正常、变异、病变 观察：水平位、冠状位、 矢状位 局部、整体 结构与功能,主要内容,1978 鼻内窥镜检查在美国正式出版 Messerklinger Technique (MT) 由此而起。,重要结构和概念,基础：鼻丘、钩突、半月裂、筛泡、筛漏斗、额隐窝、鼻道窦口复合体 易混淆：筛板与筛顶；上、下半月裂； 鼻额管、额隐窝； 加深理解：鼻丘、额隐窝与额窦位置关系；钩突附着对额窦引流的影响；中鼻甲基板；筛漏斗；额隐窝；筛窦气房；筛前

2、、筛后动脉；翼腭窝； 阅片：变异、缺损、毗邻、手术方案,外鼻骨性结构,软骨： 鼻外侧软骨 大翼软骨 骨： 额骨鼻突 鼻骨 上颌骨额突 Dacryon s点,固有鼻腔骨性结构,固有鼻腔骨性结构,内侧壁鼻中隔： 软骨部 鼻中隔软骨 大翼软骨 骨部 筛骨垂直板 犁骨 蝶嵴 蝶咀 腭骨鼻嵴 上颌骨鼻嵴,上颌骨形成前鼻棘，为鼻腔手术中一重要标志，以前鼻棘测量为基点，测得国人各主要点的距离为：前鼻棘至蝶窦前壁最短距离为5560cm，至蝶鞍底中点为70cm，至视神经孔为70cm。前鼻棘至蝶鞍中点连线与鼻底呈31夹角，与视神经孔连线夹角小于30,外侧壁： 鼻甲 下鼻甲：最大最长的鼻甲 中鼻甲：位于下鼻甲上方

3、前部附着筛板和筛板交界处 位于筛窦内侧，是筛窦切除 术的内界 上鼻甲：位于中鼻甲上方 鼻道 鼻甲之间有一裂隙状空间,固有鼻腔骨性结构,鼻 腔 外 侧 壁,下鼻道：前上方有鼻泪管开口 中鼻道：从前向后有两个骨形突起：钩突、筛泡；二者之间的裂隙为半月裂，最前端为额窦开口，其后为前组筛窦开口，最后为上颌窦开口。 上鼻道：有后组筛窦的开口,鼻 腔 外 侧 壁 - 窦口鼻道复合体,窦口鼻道复合体：包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂、及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口。,鼻 腔 外 侧 壁 鼻窦,前组鼻窦：上颌窦、前组筛窦、额窦开口于中鼻道 后组鼻窦： 后组筛窦、开口于上鼻道 蝶窦：开口于蝶筛隐窝,骨性鼻孔,

4、上颌窦,前壁：面壁 后壁：翼腭窝,上壁：眶壁 底壁：上颌齿槽,内壁：鼻外侧壁，后上为上颌窦开口,筛窦,又称筛迷路 前界：筛泡 后界：蝶窦前壁 外界：纸样板 内界：鼻腔外侧 上界：筛板外侧,筛窦的定位 以前鼻棘为基点至前组筛窦前壁 上部51.6mm；夹角60.2 下部42.4mm；夹角53.0 至后组筛窦前壁 上部60.6mm ；夹角44.4 下部53.9mm ；夹角34.1,前组筛窦: 前后径约15mm 上下径约17mm 横径约10mm 顶壁0.82mm 其它各壁0.14-0.20mm 后组筛窦: 前后径为16.9mm、上下径为22.0mm 左右径前部为7.4mm、后部为12.8mm,筛窦是内

5、镜经鼻颅底手术处理颅前窝底、眶尖及视神经管区域病变的关键切除筛泡和钩突进入前组筛窦，暴露额隐窝和纸样板 额隐窝后部为筛前动脉管，位于颅前窝最前部，是眶板与眶内侧壁的转折标志沿纸样板向后进入后组筛窦，见筛后动脉，其后方为视神经管。,视神经管隆起的确认： 根据眶骨膜与视神经管之间的转折判断：沿眶骨膜向后，在视神经管处转折形成“”形 根据筛后动脉判断：筛后动脉后约1 cm为视神经管 根据走行判断：视神经管走行在蝶窦腔上外侧壁，与颈内动脉管形成“”形,额窦,发生于额骨 二层板障之间 前壁：额骨外板 后壁；额骨内板 底壁：外侧为眼眶上壁 内侧为前筛窦顶,蝶窦,上壁：蝶鞍底 底壁：鼻腔及鼻咽顶 前壁：开口

6、；与鼻中隔的筛骨垂直板和犁骨的后缘相接,前鼻棘至蝶窦前壁最短距离为5560cm，至蝶鞍底中点为70cm，至视神经孔为70cm。前鼻棘至蝶鞍中点连线与鼻底呈31夹角，与视神经孔连线夹角小于30,内镜经鼻鞍区、海绵窦、斜坡手术： 主要骨性解剖标志是蝶窦腔内骨性隆起 鞍底、鞍结节、上斜坡、视神经管及颈内动脉管隆起,平行于中鼻甲水平部下缘1 cm为鞍底平面向前为鞍结节形成的骨性隆起，其前方为蝶骨体与筛板的接合部两侧视神经颅口在此处最接近,窦口鼻道复合体,1965年由Naumman首先提出功能性概念 范围：中鼻甲、钩突、半月裂孔、筛漏斗及相邻的中鼻道，含额窦、前组筛窦、上颌窦的自然开口 涉及内容：钩突、

7、额隐窝、筛漏斗、半月裂、前组鼻窦引流通道,中鼻甲,发生于筛骨第二筛甲突 向前外附着于鼻丘区域，恰好在上颌骨筛突处。由此开始，中鼻甲向内上垂直附着于筛板，而后水平位横行越过颅底向下附着于纸样板或/和上颌窦内壁。这部分中鼻甲的前部近似冠状位，其后部几乎呈水平位。它将筛迷路分为前后两部分，称为中鼻甲基板。中鼻甲最后向下附着于颚骨垂直突筛突处鼻腔外侧壁，位于蝶腭孔前上方（8.87 1.89mm) 。,中鼻甲基板,中鼻甲前端附着点 至鼻丘中心的平均距离为1. 91 0. 32 mm 到钩突的前上末端的平均距离为0. 31 0. 10 mm 中鼻甲前下缘 距筛板19. 96 6. 46 mm 距纸板的最小

8、平均距离为9. 68 2. 12 mm , 中鼻甲基板前内下缘 距纸板的最小平均距离为11. 06 4. 23 mm 距筛板17. 98 5. 53 mm。,筛房与筛骨筛板的关系,筛骨筛板的分型,筛顶板长 27. 22 6. 91mm 前部宽7. 93 2. 80 mm 中部宽9. 10 3. 72mm 后部宽(9. 83 2. 31) mm。,前后筛窦与蝶筛的关系,钩 突,几乎矢状位走形，并几乎与筛泡平行 前上附着上颌骨筛突，恰位于中鼻甲前端与鼻丘在鼻腔外侧壁附着处之下 前下无骨性连接 后下连于下鼻甲骨的筛突 外下筛漏斗的上部 内上额隐窝的底部,钩 突 附 着 部 位,钩突尾端低于中鼻甲下缘

9、平面 前上末端到中鼻甲前端附着点的距离为0. 31 0. 10 mm 后下末端到下鼻甲前端附着点的距离为1. 16 0. 40mm,钩 突 附 着 部 位对额窦引流的影响,额窦相关气房,额隐窝气房 鼻丘气房 额筛气房 眶上筛房 终末隐窝,额 隐 窝 气 房,又称鼻额管、额筛隐窝 为前组筛窦最前上部分，上端与额窦相交通，下端与筛漏斗或中鼻道相交通。 内界中鼻甲最前上部分，外界纸样板。 若筛泡板附着处高达前颅底，则筛泡前壁及其上端的筛前动脉共同构成额隐窝的后壁， 如筛泡前壁未延伸到颅底形成一个完整的后壁，额隐窝可能与筛泡上隐窝相通。,额隐窝气房临床意义,鼻丘最前组筛气房 最恒定的额隐窝气房 前界为

10、上颌骨额突 上界额隐窝或额窦 前外为鼻骨 外下为泪骨 后下为钩突 鼻丘气房组成额隐窝前界 鼻丘过度气化可阻塞额隐窝 是额隐窝狭窄的重要原因之一,鼻丘气房,额筛气房,出现在额隐窝的筛气房,根据其位置分为4种类型 位于鼻丘气房上方，一个或多个K1和2型 如果气房超过额嵴水平，则为K3型 K4型是来源于筛泡并气化到额窦后部的气房。,额筛气房,眶 上 筛 房,该气房起源于前组筛窦 出现率约为15%3 判断的准则是向上外气化超过眶纸板（矢状）投影以外的位置。,终末隐窝,钩突附着于眶内 侧壁使筛漏斗末 端成为一个盲袋。 额窦引流越过钩突 直接引流入中鼻道， 而非钩突外侧筛漏 斗。,为筛漏斗最顶端的气房，常

11、位于鼻丘后方，较鼻丘位置偏外上。,筛窦气房,鼻丘最前组筛气房。前界为上颌骨额突；上界为额隐窝或额窦，前外界为鼻骨；外下界为泪骨；后下界为钩突。鼻丘气房组成额隐窝前界，鼻丘过度气化可阻塞额隐窝，是额隐窝狭窄的重要原因之一 筛泡为前组筛窦中最大最恒定的气房。筛泡可以向上与筛顶相贴，构成额隐窝的后界, 筛泡中心到下鼻甲附着缘的最小平均距离为11. 96 2. 31 mm。 筛泡上隐窝筛泡向上未与筛顶相贴时，筛泡与筛顶间的空间 筛泡后隐窝筛泡的后壁可以与中鼻甲基板相融合，若两者不融合，则形成筛泡与基板之间的 侧窦筛泡上隐窝和筛泡后隐窝的统称。 眶下气房（Haller cell）是气化的筛房沿着上颌窦顶

12、壁内侧和纸样板最下部伸出，位于筛泡以下，钩突以外，包括筛漏斗外侧气房 。可阻塞筛漏斗或上颌窦开口。 蝶筛气房（Onodi cell）是指最后筛房的气化，同时视神经管明显突入到后组筛窦中。气化明显时，后筛外界可超出蝶窦外界1.5m。蝶窦前壁总是位于最后筛房的后方，但蝶窦前壁位于其内下方，且蝶窦前壁常呈前内到后外位置。如需经筛后壁进入蝶窦，应尽可能由后筛的内下方进入。,筛 漏 斗,范围 前内钩突 后界筛泡前壁表面 外界眶纸样板、部分上颌窦内壁 内界中鼻道 开口半月裂（钩突游离缘与筛泡 前壁形成的 裂隙） 意义：额窦、前组筛窦、上颌窦 分流汇合处 *上半月裂：筛泡与中鼻甲之间月牙 状空间。,解剖变异

13、,鼻中隔偏曲、棘突、气房形成：根据位置不同，可阻塞总鼻道、中鼻道、上鼻道、压迫中鼻甲。 中鼻甲反向、中鼻甲气化：中鼻甲反向阻塞中鼻道入口；中鼻甲气化向前下压迫钩突，阻塞半月裂孔和筛漏斗；向前上压迫筛窦中部和额窦开口。 钩突异常：钩突向外侧偏曲，压迫筛漏斗，向内侧偏曲，阻塞中鼻道；过度气化亦可阻塞筛漏斗和中鼻道;骨性增生、气化，阻塞中鼻道；发育不良，术中缺少标志，易眶内壁损伤。 筛窦：筛板低位：此时颅底易损伤。 气化变异：大筛泡、Haller气房（眶下气房）、Onodi气房（蝶筛气房）、鸡冠气房等。 筛窦向各个方向发育过度，可阻塞不同位置的通气引流，如 眶下气房（Haller cell）是气化的

14、筛房沿着上颌窦顶壁内侧和纸样板最下部伸出，位于筛泡以下，钩突以外，包括筛漏斗外侧气房。可阻塞筛漏斗或上颌窦开口。 蝶筛气房（Onodi cell）是指最后筛房的气化，同时视神经管明显突入到后组筛窦中。气化明显时，后筛外界可超出蝶窦外界1.5m。蝶窦前壁总是位于最后筛房的后方，但蝶窦前壁位于其内下方，且蝶窦前壁常呈前内到后外位置。如需经筛后壁进入蝶窦，应尽可能由后筛的内下方进入。 鸡冠气房：当鸡冠气化为气房可至筛板前后、高低不一，易损伤颅底。 蝶窦：过度气化时，蝶窦可向蝶骨各部伸展，与视神经管、颈动脉管、海绵窦、三叉、动眼、滑车、外展神经接近，术中易损伤。,眶下气房（Haller cell）是气

15、化的筛房沿着上颌窦顶壁内侧和纸样板最下部伸出，位于筛泡以下，钩突以外，包括筛漏斗外侧气房。可阻塞筛漏斗或上颌窦开口,蝶筛气房（Onodi cell）是指最后筛房的气化，同时视神经管明显突入到后组筛窦中。气化明显时，后筛外界可超出蝶窦外界1.5m。蝶窦前壁总是位于最后筛房的后方，但蝶窦前壁位于其内下方，且蝶窦前壁常呈前内到后外位置。如需经筛后壁进入蝶窦，应尽可能由后筛的内下方进入。,鼻腔鼻窦相关动脉和神经,鼻的神经支配感觉系统 运动系统 交感系统 副交感系统,颌 内 动 脉,以翼外肌为标志分为三段 第一段在下颌颈内侧向前，分支有下颌牙槽动脉和脑膜中动脉； 第二段的分支都是肌支，供应咀嚼肌和颊肌；

16、 第三段位于翼腭窝内，分支有上颌牙槽动脉，眶下动脉和蝶腭动脉。,眼 动 脉,眼动脉起自颈内动脉，与视神经一起经视神经管入眶，先在视神经的外侧，然后在上直肌的下方越至眼眶的内侧前行，终于滑车上动脉。 眼动脉全程可分3段 颅内段 视神经管内段 眶内段,视网膜中央动脉 鼻侧和颞侧睫状后动脉 至泪腺的泪腺动脉 至眶壁的眶上动脉、筛前动脉、筛后动脉、额动脉、鼻梁动脉 至眼睑的睑内侧上、下动脉 至眼外肌的各肌支,筛动脉一般为2支，即筛前动脉和筛后动脉，有时可在二者之间出现一些小的筛中动脉。 筛前动脉眶内段平均长度为5.161.24 ，管径为0.560.17 Dacryon点至筛前孔的距离为17.283.1

17、2mm; 筛后动脉起自眼动脉。筛后动脉发起后向内侧行入筛后孔。 Dacryon点至筛后孔 28.62.3mm; 筛前孔-筛后孔: 14.371.46mm 筛动脉窦内段：筛动脉经筛孔入筛窦后，均在筛窦近顶壁下方，并与筛板平行内行。以中鼻甲基板为标志，将筛窦分为前、后两群。 手术中寻找筛动脉时，应以筛顶为标志，从前筛窦最前一个筛泡的前壁上缘开始，从前向后仔细寻找。,鼻的神经支配,鼻腔鼻窦周围相关解剖,鼻泪管、泪道系统 翼腭窝、颞下窝 眶周 蝶窦周围；前中颅底 周围孔裂,鼻泪管、泪道系统,泪小点：为泪道的起始部，位于距内眦约6mm的睑缘上。上下各一个，分别称上泪小点和下泪小点。泪点开口面向泪湖。 泪

18、小管：始于泪小点，开始时垂直于睑缘，约12mm。然后再转水平向鼻侧进行，最后上下泪小管连合成总泪小管，再与泪囊相接。有时上下泪小管不会合而直接与泪囊连接。 泪囊：位于泪骨的泪囊窝内，上部在内眦韧带的后面，为一囊状结构，其顶端闭合成一盲端，下端与鼻泪管相接。正常泪囊长约12mm，管径约47mm。 鼻泪管：上与泪囊相接，位于上颌骨和泪骨所形成的骨管内。向下逐渐变窄，开口于鼻道内。,前筛气房与泪囊窝关系密切，气房侵及泪骨占. 鼻泪管与钩突上端游离缘之间距离为. 距离筛漏斗前界. 距上颌窦鼻内开口. 鼻小管开口位于下鼻道前端鼻甲附着处。,泪道与鼻腔外侧壁的毗邻关系,鼻泪管,至上颌窦鼻壁开口部为5.5m

19、m 至筛泡前面是10.2mm 至钩状突游离缘为8.8mm 至中鼻甲附着点为5.4mm,鼻泪管-鼻内各标志的距离：,翼状间隙、颞下窝和翼腭窝,翼状间隙 翼状间隙 (Pterygoid Space)位于咽 旁,内侧与鼻咽和口咽部相邻;外侧是 下颌骨支,腮腺深叶和茎突下颌韧带; 上界是中颅窝底,包括蝶骨大翼,眶下 裂,圆孔,卵圆孔,棘孔,颈动脉管,颈静 脉,颞颌关节窝和上颈椎横突;下界是 二腹肌后腹和颌下腺。 翼状间隙内有翼肌，三叉神经的上 颌支和下颌支，颌内动脉，面神经， 茎突及其韧带和肌肉,翼 腭 窝,上颌骨、蝶骨翼突及腭骨之间， 呈锥形，上部较宽，下部较窄， 移行于翼腭管 界限 前界：上颌骨

20、后界：蝶骨翼突及蝶骨大翼的前面 内界：腭骨垂直突，眶突和蝶突 顶界：蝶骨体的下面 内容： 上颌神经、蝶腭神经节及颌内动脉,翼腭窝交通： 向前上经眶下裂通眶，有眶下动脉和神经、颧神经通过 向后内经翼管通破裂孔，有翼管动脉、神经通过 向后外经圆孔通颅中窝，有上颌神经通过 向内上经蝶腭孔通鼻腔，有蝶腭动脉、神经通过 向外经翼上颌裂移行为颞下窝 向下经翼腭管、腭大孔、腭小孔与口腔相通，有腭降动脉、神经通过。,颞下窝,颞下窝系上颌骨后方的不规则腔隙 其内有：翼外肌、翼内肌、翼静脉丛、 鼓索神经、三叉神经下颌支和颌内动脉分支,颞下窝的界限 上界：蝶骨大翼和颞窝。 下界：翼外肌。 内界：蝶骨翼突的外侧板。

21、外界：上部是颞下嵴，下部是下颌支。 前界：上颌骨后外壁和颊肌。 后界：腭提肌、腭张肌和蝶下颌韧带。,颞下窝内有翼外肌、翼静脉丛、鼓束、三叉神经下颌支和上颌动脉分支。 翼外肌起自蝶骨大翼下面和翼突外板，向后外方，止于下颌骨颈。 翼内肌起自翼突窝，向外下方止于下颌骨内面的翼肌粗隆。 翼肌与颞肌、咬肌（起自颞弓下缘和内面，止于下颌骨的咬肌粗隆和下颌骨支的外面)共同参与咀嚼运动。,颞下窝交通： 向前经眶下裂通眶。 向后经棘孔、卵圆孔通颅中窝。 向上通颞窝。 向内经翼上颌裂通翼腭窝。,颞下窝,内镜经鼻颞下窝、翼腭窝手术： 主要骨性标志是蝶骨翼突蝶骨翼突根部为翼管，其外方0.5l.5 cm为圆孔。位于眶上

22、裂与眶下裂交汇处，其内上为后组筛窦和蝶窦的外侧壁；圆孔内有上颌神经通过，可在蝶窦外侧壁形成上颌神经管隆起，为海绵窦前界标志。 翼突内侧板基底后缘为破裂孔，内有颈内动脉通过 外侧板基底部后缘为卵圆孔，内有下颌神经走行 蝶骨翼突基底部对应的颅中窝底骨质即为海绵窦位置，圆孔为其前界，同侧圆孔与卵圆孔连线相当于海绵窦的外侧壁 下颌关节窝前缘向内延续为颞骨棘，其前部为棘孔，内有脑膜中动脉通过；后为颈内动脉管外口 茎突内侧为颈静脉孔，有颈静脉球部和后组脑神经通过。开放后组筛窦及蝶窦腔，按前述方法识别视神经和颈内动脉，破裂孔处颈内动脉位于咽鼓管圆枕后外方1.01.5 cm。,纸样板:它构成了从泪骨到蝶骨小翼

23、之间的筛复合体的内侧壁。 眶内侧壁后部于眶尖处增厚,并与蝶骨小翼连接。眶尖骨孔由眶上裂和视神经管组成。 眶尖的软组织被眶骨膜增厚的纤维环一一Zinn肌环(总腱环)包绕。内直肌、外直肌、上直肌及下直肌均起自该环。上斜肌起自Zinn肌环的上部。 Zinn肌环内的空间被硬脑膜分隔成内外两部分。其内侧部分有视神经通过,眼动脉沿视神经外下走行。外侧部分即动眼神经孔。动眼神经内有动眼神经上、下支,第六颅神经(外展神经) ,第五颅神经(三叉神经)的鼻睫支,以及 眼静脉,所有这些神经血管均横跨眶上裂。外直肌一部分起自于Zinn肌环外缘,另一部分起自于其Zinn肌环之外的骨膜。眶上裂中有滑车神经(第四颅神经)和

24、第五颅神经(三叉神经)额支及泪支。,眶周围解剖,眶周围解剖,中鼻甲通过基板附着于眶。 筛前孔与筛后孔之间的平均距离约11mm。筛后孔临近筛骨与蝶骨小翼融合处,与视神经管的平均距离为7mm。 视神经管长约5 10mm,内容纳被硬脑膜包绕的视神经和眼动脉。该管与矢状面成45度角,从中线向外走行。视神经眶内段的长度约33mm。 在视神经途径视神经管时,蝶窦与视神经直接接触。蝶窦内最外上部的隆凸相当于视神经的内侧。在视神经隐窝下方经常可见行走于视神经外侧的颈动脉隆凸。覆盖于此处颈动脉、视神经表面的骨质可有裂口或缺损。,额骨、蝶骨、颧骨、上颌骨、腭骨、泪骨和筛骨构成眶壁,视神经,视神经:自视神经盘开始到

25、视交叉为止,全长约35-50mm。根据走行的解剖结构不同可分为: 球内段:始于视神经盘，止于巩膜后孔,长约1mm; 眶内段:始于巩膜后孔,止于视神经孔,长约25-30mm; 骨管内段:指视神经在视神经管内走行的部分,长约5mm; 颅内段:始于视神经出视神经骨管而入颅处,止于视交叉,长约13mm； 视神经管由蝶骨小翼组成,朝后内方走行,分为眶口和颅内开口。视神经管内走行的结构包括:视神经、眼动脉和交感神经分支。 视神经表面有三层膜性结构,分别与三层脑膜延续。 外层硬脑膜；在视神经管眶口处分为覆盖骨性眶内壁的眶骨膜和包裹视神经眶内段的硬脑膜； 中层蛛网膜； 内层软脑膜；与此相对应的是,视神经销膜下的间隙分别与硬脑膜下腔和蛛网膜下腔相通。,内镜在眼眶手术中的应用,眶减压术：甲状腺眼病（Graves眼病）； 眶周、内的脓肿、血肿 视神经减压术：外伤、骨纤维异常增殖、Paget病、肿瘤 其他：