新生儿窒息的抢救参考.ppt

1、新生儿窒息复苏,上海市儿童医院,张国琴,2008.9,深圳,1,新生儿窒息,由于产前、产时或产后的各种病因引起气,体交换障碍，在出生后,1,分钟内无自主呼吸或,未能建立规律呼吸，伴有低氧血症，高碳酸血,症和酸中毒。新生儿窒息多为宫内窘迫的延续。,2,新生儿窒息的病因,?,母亲因素,母亲缺氧：肺部疾病、贫血、子痫、,CO,中毒,母因素导致胎盘循环障碍：妊娠高血压、低血压,糖尿病、过期妊娠,母亲应用麻醉剂、止痛剂、硫酸镁、吸毒,?,分娩因素,胎盘脐带循环障碍：难产、胎盘并发症、,脐带并发症,3,新生儿窒息的病因,?,胎儿及新生儿因素,多胎、早产、宫内发育迟缓,宫内感染及产时感染,先天发育不良及先天

2、畸形,宫内失血（胎母输血，胎胎输血）,贫血（同种免疫性溶血病，血红蛋白病）,4,新生儿窒息的病理生理,?,原发性呼吸暂停,脑、心肌,肾上腺,低氧血症,高碳酸血症,酸中毒,?,继发性呼吸暂停,肠、肾、肌,肉、皮肤,血流,重新分布,血压升高,心输出量,增加,呼吸暂停,青紫,心率,血压增高,肌张力存在,呼吸深慢不规则,青紫加重,苍白,心率,呼吸停止,心率更慢,血压更低,肌张力消失,心衰,休克,脑损伤,5,新生儿窒息的评估,?,Apger,评分,心率、呼吸、肤色,（,1,、,5,分钟）,低,Apgar,评分并不等同于窒息,?,脐动脉血气分析,PH,7.0,?,脏器功能受损,心、肝、肾功能、,CKBB,

3、、,CKMB,头颅,B,超,、,CT,、,EEG,6,2005,新生儿窒息复苏指南,（国内）,?,常规处理,?,保暖,?,清理呼吸道,?,评估肤色,7,2005,新生儿窒息复苏指南,（国内）,8,新生儿产房复苏,（,初步复苏,）,?,足月？,?,羊水清？,?,呼吸和哭声？,?,肌张力正常？,?,常规处理,?,保暖,?,清理呼吸道,?,擦干全身,?,评估肤色,9,复苏的关键取决于呼吸心率和肤色,?,评估呼吸、心率、肤色,?,提供正压通气,?,提供氧气,呼吸心率,100,但青紫,持续青紫,呼吸暂停或,HR,100,10,维持体温,措施,擦干新生儿,调高产房的温度,预先加热抢救辐射台,保暖垫,11,

4、维持体温,?,保温,:,28,周的早产儿即用塑料袋或塑料保鲜膜包,裹，再放在常规的辐射热台上可显著改善体温,?,避免高温,:,缺血时、缺血后高体温与脑损伤有关，需要复,苏的新生儿应避免医源性体温过高,12,新生儿窒息复苏,?,A,开放气道,?,B,呼吸,?,C,循环,?,D,药物,13,A,开放气道,?,新生儿仰卧，轻度伸展颈部，,?,（气管吸引,如胎粪污染且新生儿无活力）,14,B,呼吸,?,复苏囊加压呼吸,呼吸暂停或抽泣样呼吸,心率,100,次,/,min,持续的中心性青紫,?,气管插管,经口插管,经鼻插管,15,Neopuff(T,-,组合复苏器,),Neopuff?,婴儿复苏器,是一台

5、容易使用，人,工操作，气体驱动的复,苏装置。它通过提供安,全受控的吸气峰压,PIP,和,恒定一致和精确的呼气,末正压,PEEP,，从而达到,最佳复苏抢救的目的,16,Neopuff(,优点）,?,压力一致,?,吸气峰压,PIP,、呼气末正压,PEEP,的有效控制,?,操作者不因操作皮囊而疲劳,?,可靠的给氧,?,操作者的经验、训练、注意力和疲倦程度都不,会影响输出的压力,?,恒定一致和精确的,PEEP,能协助婴儿在被转运的,途中或在更换呼吸机管道的时候进行呼吸,17,Neopuff,通过,T-,型装置更容易达到吸气压力和吸气时间,18,Neopuff,（,缺点）,?,需要压缩气源,?,不能感受

6、肺的顺应性,?,一次复苏中不能改变压力,19,气管插管指征,?,复苏囊面罩通气无效或需长时间,?,需要胸外按压,?,需要气管内给药,?,需要气管内吸引胎粪,?,PS,的应用,?,先天性膈疝,?,特殊情况：超低出生体重儿（,1000g,）,20,气管插管,选择合适,ET,管,Tube Size,(mm),Weight,Gestational Age,(,内径,) (g) (wks),2.5,1000,28,3.0 1000-2000 28-34,3.5 2000-3000 34-38,3.5-4.0,3000,38,21,气管插管,?,选择大小合适的,ET,管,?,每次插管必须在,30,秒内完成

7、,?,确定气管插管的位置,（皮囊加压看胸廓抬举、听诊呼吸音、,CO2,监测仪,）,?,x-ray,胸片确认气管插管的位置,22,C,胸外按压,?,指征：,辅助氧气通气,30,秒后心率仍,60,次,/,分,?,按压部位：胸骨下,1/3,处,?,按压深度：胸廓前后径,1/3,?,按压方法：双手拇指按压余指托背,两指按压，另一手托背,?,按压与通气比,3,：,1,每分钟,120,次动作中,90,次胸外按压、,30,次通气,23,C,循环,?,心外按压,双指按压法,双拇指按压法,24,D,药物,?,肾上腺素,用药指征：,用,100%,氧正压通气及心脏按压，持续,30,秒，,心率,60,次,/,分,心率

8、为零,用法：,1:10000 0.1ml/kg/,次,静脉,每,5,分钟重复,1:1000 0.1ml/kg,/,次,气管内滴入、用生,理盐水,0.51cc,冲管,静脉维持,0.21ug/kg,/,分,25,D,药物,?,扩容剂,（血容量不足、循环差）,1.,生理盐水,10cc/kg 30,分钟,2.,血浆,1020cc/kg 60,分钟,3. 5%,白蛋白,1g/kg 60120,分钟,4.,少浆血,15cc/kg 60120,分钟,26,D,药物,?,碳酸氢纳（,SB),已建立良好通气：,有自主呼吸或气管插管正压通气,有代谢性酸中毒：临床表现、血气分析,用法：,23ml/kg/,次，,加,

9、3,倍的,5%,的葡萄糖或注射用水,计算公式：先补,1/2,量,SB,（,mmol,）,-BE,体重,（,kg,）,0.5,或（,22-HCO3,）,体重,（,kg,）,0.5,27,D,药物,?,纳洛酮,1,、正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后，,出现严重的呼吸抑制,2,、母亲分娩前,4 h,有注射麻醉药史,28,新生儿窒息复苏,?,监护,脉搏氧饱和度监测监护,复苏时用,21,100,的,FiO2,调节,FiO2,的浓度，只要,SpO2,在,85,90,29,复苏目标,?,保证气道开放，氧供和通气，,脉搏氧饱和度,85,90%,?,保证循环（正常体液灌注和血压）,?,心率维持在正常范围,?,

10、精神意识恢复正常,?,尿量,1 ml/kg/hr,30,新生儿复苏指南（,2005,）,主要适用于新生儿产房复苏,是否复苏需快速评估：,1,）是否足月妊娠？,2,）羊水清？,3,）有无呼吸或哭声？,4,）肌张力好吗？,一项“否”，需复苏，按序采取,1,项或多项措施,A,最初复苏,(,保持体温、体位、清理、刺激）,B,人工通气,C,胸外按压,D,用肾上腺素或,/,和扩容剂,每,30,秒周期性评估生命体征：呼吸,心率,肤色,31,新生儿复苏指南,(2005),?,擦干和保暖：往往需要远红外辐射抢救台,?,清理呼吸道：不再建议施行产时吸痰术作为常规,（在胎头娩出胎肩尚未娩出时行口咽和鼻咽吸痰术）,?

11、,对胎粪污染，生后无活力的婴儿生后立即行气管内,吸引术,?,30,秒间隔的周期评估,?,复苏时可用空气复苏，亦可用,100,纯氧,?,如开始用空气复苏，生后,90,秒内情况没有明显改,善，则推荐使用外加氧复苏,32,复苏药物,?,肾上腺素,浓度,1:10000,推荐剂量静脉,0.01,0.03mg/kg,/,次,气管插管内,0.1mg/kg,?,不推荐在产房新生儿呼吸抑制的初步复苏过,程中使用纳洛酮,?,扩容：疑婴儿有失血或出现休克和对复苏措,施无明显反应时，在产房使用扩容剂，等张,晶体液比白蛋白是更好的选择。推荐剂量为,10mL/kg,，必要时可重复给予,33,新生儿心肺复苏国际指南进展,新

12、生儿复苏,?,室内空气与,100,氧气？,?,中枢性压低温？,?,证实气管导管位置？,34,?,Three meta-analyses published:,Tan et al-Cochrane (2005),Davis et al Lancet (2004) and Saugstad Biology Neonate (2005),?,Five trials (two masked and three unmasked) have been,published enrolling 1737 infants;,most babies born at term,.,?,Pooled analysi

13、s of a significant reduction in mortality with RA,resuscitation (RR 0.71 (CI 0.54-0.94).,?,Similar benefits on mortality in non-third world countries,(,Vento et al,) and preterm infants 1000 grams (21%-RA,group vs. 35%-O2 group p =.02),?,RA babies took a first breath a half minute sooner (p = .0008)

14、,and had higher Apgar scores ( p =.048),?,No significant differences in the rates of grade 2 or 3 HIE or,adverse neurological outcomes at 18 months (one study).,Meta-analysis: Resuscitation with,21% O2 vs 100% O2,35,室内空气与,100%,氧气,?,动物实验,用室内空气，兴奋性氨基酸水平高，,脑血流灌注水平低（相反）,?,人类研究,临床研究中没有差异（中立）,?,荟萃分析,用室内空气能提高生存（有利），,但只有少量数据用方法学,36,?,如需正压通气时，推荐给予氧气,?,当新生儿能呼吸，但有中央性青紫，氧气流量,需要管理,?,如果用室内空气复苏，但生后,90,秒后仍没有明,显改善，推荐用氧气是有效合理的,?,根据脉搏氧饱和度调节氧浓度，能够使氧合快,速改善到正常,室内空气与氧气,100%,（,2005,指南）,37,亚体温,：（,2005,指南,）,?,对于围产期窒息而需心肺复苏的新生儿，,还没有足够的证据去推荐常规应用场合,的全身或者局部的亚体温治疗,?,需要避免体温过高,38,确定气管插管的位置,?,合适的气管导管位置是心肺复苏成功的,首要因素,?,其次