一例应用阿法替尼腹泻的病例分析.ppt

1、一例肺癌患者应用阿法替尼 腹泻的病例分析,汇报人：王保路 指导老师：全香花,目录,01,第一部分 病例简介,患者：王某某 男 69岁 H：158cm W：51kg 体格检查：无异常。, 左肺恶性肿瘤术后 IV期 低分化腺癌 颈部、纵隔、腋窝、腹腔、腹膜后、腹股沟 淋巴结继发恶性肿瘤 右上肺占位性病变,现病史,2020-03-28行第一周期PP方案化疗，具体：培美曲塞800mg d1+顺铂60mg d1-2，过程顺利。 一周期化疗后行523基因检测示： EGFR基因 21号外显子错义突变 p.L858R,丰度 9.06%，PD-L1免疫组化检测：TPS1%.,02,第二部分 治疗经过,2020-

2、03-27,排除化疗禁忌行第一周期PP方案,2020-03-29,基因检测：EGFR基因 21号外显子错义突变 p.L858R,丰度 9.06%,2020-04-16,始口服阿法替尼30mg qd,2020-04-19,出现腹泻，为黄色稀便，3次/日，后渐加重,为稀水样便，8次/日，口服思密达，一天3次，一次一包,2020-04-20,2020-04-21,每小时腹泻1次，为稀水样便，每次量不多。,2020-04-22,未口服阿法替尼，未再腹泻 经讨论决定改用一代TKI抑制剂：吉非替尼,03,第三部分 病例讨论,该化疗方案的辅助用药合理吗？,1,2,该患者出现腹泻是否是由阿法替尼引起的吗？,3

3、,4,该患者腹泻应该怎样处理？处理方法合理吗？,由阿法替尼后换用一代的TKI抑制药合理吗？阿法替尼可以减量继续使用吗？,表1 药品不良反应判断标准 “”表示肯定；“”表示否定；“”表示难以肯定或否定；“？”表示不明,国家药品不良反应监测中心所采用的药品不良反应因果关系评定方法,Yang C H , Hirsh V , Schuler M , et al. Symptom Control and Quality of Life in LUX-Lung 3: A Phase III Study of Afatinib or Cisplatin/Pemetrexed in Patients With

4、 Advanced Lung Adenocarcinoma With EGFR MutationsJ. Journal of Clinical Oncology, 2013, 31(27):3342-3350.,阿法替尼最常见的副作用包括腹泻、皮疹、口腔炎、甲沟炎和皮肤干燥(发生率分别为95%、89%、72%、57%和29%)，与其他EGFR-TKI的副作用一致。据报道，高达90%的患者(特别是阿法替尼治疗的患者)出现腹泻，发生严重腹泻的患者15%,2013年阿法替尼美国首次批准上市时说明书,3月27日PP方案,表1 药品不良反应判断标准 “”表示肯定；“”表示否定；“”表示难以肯定或否定；“

5、？”表示不明,国家药品不良反应监测中心所采用的药品不良反应因果关系评定方法,2020-03-27,PP方案,2020-04-16,阿法替尼30mg qd,2020-04-19,出现腹泻，3次/日,为稀水样便，8次/日，,2020-04-20,2020-04-21,每小时腹泻1次,2020-04-22,停药，未再腹泻,化疗相关性 腹泻(CID),早发性腹泻：化疗时即可发生，24小时内发生。多数情况较轻，并能迅速消失。,迟发性腹泻：中位时间通常为化疗后的第 5天。持续时间一般4-5天,孙华君，王翠松.伊立替康肠毒性预防研究进展J.世界临床药 物,2005,26(5):286- 291.,由此可以排

6、除pp化疗方案对该患者的腹泻的影响！,表1 药品不良反应判断标准 “”表示肯定；“”表示否定；“”表示难以肯定或否定；“？”表示不明,国家药品不良反应监测中心所采用的药品不良反应因果关系评定方法,该化疗方案的辅助用药合理吗？,1,2,该患者出现腹泻是否是由阿法替尼引起的吗？,3,4,该患者腹泻应该怎样处理？处理方法合理吗？,由阿法替尼后换用一代的TKI抑制药合理吗？阿法替尼可以减量继续使用吗？,腹泻的不良反应分级：,一级 二级 三级 四级 五级,对洛哌丁胺无效的CRD患者：推荐使用奥曲肽。建议初治为一次100或150g，一日3次，皮下注射(或50-150g/h，静脉给药)。 如果低剂量无效，则

7、剂量升高至一次500g，一日3次，皮下注射/静脉给药。 UpToDate循证医学数据库,CRD初始治疗,1/2级:洛哌丁胺首次4mg，之后每4小时2mg，或每次稀便后2mg。,3/4级：建议使用大剂量洛哌丁胺(最初4mg，之后每2小时2mg)。,UpToDate关于TKI相关腹泻建议,该化疗方案的辅助用药合理吗？,1,2,该患者出现腹泻是否是由阿法替尼引起的吗？,3,由阿法替尼后换用一代的TKI抑制药合理吗？阿法替尼可以减量继续使用吗？,4,该患者腹泻应该怎样处理？处理方法合理吗？,2019CSCO指南,2015 ESMO-Asia大会上Jnne博士指出，一线治疗EGFR突变的NSCLC患者当

8、中进行治疗决策的关键在于有效性和毒性的平衡，这个原则对于一线治疗或是后续治疗都是相同的,（数据来源于ICOGEN研究与229例天然EGFR-TKI GILOTRIF治疗研究当中）,阿法替尼 VS 吉非替尼,最常见的不良反应对比,LUX Lung7研究：,基于LUX-Lung2，3，6的研究：阿法替尼还被FDA批准用于18-21外显子少见位点突变（Leu861Gln，Gly719Ser，Gly719Cys，Ser768lle）患者的治疗。,LUX-Lung3和 LUX-Lung6研究：,该患者,该化疗方案的辅助用药合理吗？,1,2,该患者出现腹泻是否是由阿法替尼引起的吗？,3,由阿法替尼后换用一

9、代的TKI抑制药合理吗？阿法替尼可以减量继续使用吗？,4,该患者腹泻应该怎样处理？处理方法合理吗？,腹泻患者口服抗肿瘤药物的管理因具体药物而异，一般来说： 抗EGFR TKI(阿法替尼、厄洛替尼、吉非替尼)： 对于2级腹泻，继续服用 如果使用洛哌丁胺48小时后仍无反应 停用药物直至腹泻1级再减少剂量恢复用药(阿法替尼和厄洛替尼)。 对于3级或4级腹泻 停用TKI直至腹泻降至1级 减少剂量再恢复用药。如果腹泻未在14日内降至1级，则应永久停药。,阿法替尼可以减量继续使用吗？,阿法替尼说明书：,该化疗方案的辅助用药合理吗？,1,2,该患者出现腹泻是否是由阿法替尼引起的吗？,3,由阿法替尼后换用一代

10、的TKI抑制药合理吗？阿法替尼可以减量继续使用吗？,4,该患者腹泻应该怎样处理？处理方法合理吗？,该化疗方案的辅助用药合理吗？,1,2,该患者出现腹泻是否是由阿法替尼引起的吗？,3,4,该患者腹泻应该怎样处理？处理方法合理吗？,由阿法替尼后换用一代的TKI抑制药合理吗？阿法替尼可以减量继续使用吗？,该化疗方案的辅助用药合理吗？,1、顺铂的水化,静脉给与盐水诱导利尿仍是预防顺铂肾毒性的主要方法。在给予顺铂前静脉给予该溶液至少1000mL、持续2-3小时，在给予顺铂后静脉给予该溶液至少500mL、持续2小时，以维持给药前后2小时内的尿流至少为100mL/h。 UpToDate循证医学数据库,在用顺

11、铂前及在24小时内患者应该充分水化，以保证尿的排出量，减少肾毒性。在用药前水化的最后30分钟或水化之后可给予250ml甘露醇注射液利尿，慎用呋塞米等袢利尿药，易引起铂类耳毒性的增强。 肿瘤专科药师临床工作手册李国辉 杨珺,该化疗方案的辅助用药合理吗？,顺铂使用说明书,Crona D J等人的研究指出：短时间、低剂量、门诊补液加镁和甘露醇强制利尿(顺铂100 mg / m2和/或患有既往高血压的患者)是降低顺铂肾毒性和安全使用的最佳实践原则。,Crona D J , Faso A , Nishijima T F , et al. A Systematic Review of Strategies

12、 to Prevent CisplatinInduced NephrotoxicityJ. Oncologist, 2017:theoncologist.2016-0319.,顺铂的水化处理过程中应，。,水化时避免使用呋塞米等具有耳毒性的药物,建议使用甘露醇等利尿药,该化疗方案的辅助用药合理吗？,2、PP止吐方案,PP方案（顺铂+培美曲塞） 为高致吐性化疗方案。,根据NCCN指南呕吐等级分为： 高致吐风险（呕吐频率90%） 中致吐风险（呕吐频率30%-90%） 低致吐风险（呕吐频率10%-30%） 极低致吐风险（呕吐频率10%）,该化疗方案的辅助用药合理吗？,患者首次应用pp方案，应按高致吐方案预防止吐，但方案的致吐性也存在个体化差异，考虑到随着化疗周期的增加，患者呕吐的风险会增加，建议患者在后续的治疗过程中使用三联或四联止吐方案。,04,第四部分 总结,1、判断不良反应应该根据药品不良反应因果关系评定方法，该患者出现的严重腹泻很可能是由服用阿法替尼引起。 2、该患者出现-