恶性肿瘤患者肠外ppt课件

1、.,1,肿瘤患者肠外营养支持,重庆医科大学附属第一医院 胃肠外科唐华,.,2,一肿瘤与营养不良,恶性肿瘤病人常伴营养不良,.,3,肿瘤病人营养不良发生率约31-87% 消化系统或头颈部肿瘤最为常见 约15%恶性肿瘤病人确诊时已出现体重下降 超过80%晚期肿瘤病人发生恶病质 约20%恶性肿瘤病人直接死亡原因是营养不良,.,4,二肿瘤病人营养不良原因,（一）摄入不足 肿瘤因素 厌食：嗅觉和味觉改变，食欲减退 甜味阈值、酸和咸味阈值，感觉食而无味 苦味阈值与厌恶肉食有关 肿瘤局部作用：尤其消化系统肿瘤 医源性因素 环境、检查、手术、放疗、化疗等 心理情感因素 患者本人、家庭成员,.,5,（二）消耗和

2、丢失增加 代谢异常 TNF-、IL-6、IL-1、IFN-等介导异常代谢和恶病质 机体能量消耗 碳水化合物、蛋白质及脂肪代谢异常 氧化应急和炎症应答反应 增加能量消耗、机体脂肪和蛋白同步丢失、厌食 额外丢失 抗肿瘤治疗改变能量消耗和不良反应,.,6,三肿瘤病人营养不良危害,全身影响 生理功能 器官功能 免疫能力 生活质量 抑郁症发生率,体重变化,肌力变化,.,7,治疗影响 放化疗毒副反应增加、有效性和耐受性降低 手术后死亡率和并发症发生率增加 住院时间延长、住院费用增加，影响抗肿瘤治疗过程 预后影响 伴有营养不良者的预后差,.,8,四肿瘤生长与营养支持,焦点 营养支持是否促进肿瘤细胞繁殖生长,

3、加快转移？ 饿死肿瘤？,.,9,.,10,.,11,营养支持整体上提高机体免疫力，有利于抑制肿瘤生长 营养支持即使肿瘤生长活跃，肿瘤细胞从静止期进入分裂期，对化疗、放疗更敏感 营养支持减少手术并发症发生，降低手术死亡率，加快术后康复，提高放化疗耐受性 免疫营养物质如N-3脂肪酸等非但不会促进肿瘤细胞的生长，反而抑制其生长，取得了一定抗肿瘤治疗效果,.,12,营养支持由争议到共识 2009年ASPEN指南再次强调营养支持治疗在肿瘤病人综合治疗中的重要性 营养支持抗肿瘤治疗期间 高能量、高脂、低碳水化和物、富含n-3脂肪酸增强免疫 若完全不给营养，肿瘤细胞仍与正常细胞竞争营养物质，其结果是饿死病人

4、而不是肿瘤 肿瘤营养学应用营养学的方法和理论，进行肿瘤预防及治疗的一门新学科。这为肿瘤防治开辟了一个新的途径及方法,.,13,五肿瘤病人营养状况评定,营养风险筛查 营养风险筛查量表（NutritionalRiskScreening 2002，NRS2002） 虽然在肿瘤患者中的应用有缺陷，但NRS2002仍然是目前循证医学依据最充分的营养风险筛查工具 病人自评主观全面评定量表（Patient-GeneratedSubjectiveGlobal Assessment，PG-SGA） 美国营养师协会推荐用于肿瘤患者营养筛查的首选工具,.,14,综合营养评定 病史：肿瘤史、既往史、膳食调查等 体格检

5、查：脂肪组织、肌肉组织消耗程度，水肿和腹水、头发和指甲的质量、皮肤和口腔黏膜等 实验室检查：内脏蛋白、CHl 、氮平衡测定等 机体测量：体重、BMI 、MAC 、TSF等 机体功能及机体组成的测定：肌力、直接肌肉刺激、呼吸功能、 BIA等,.,15,六肿瘤病人营养支持方式选择,肿瘤病人的营养支持应遵循营养支持的一般原则 当胃肠道有功能且可以安全使用时，首选肠内营养支持途径 肠内营养支持的优点是符合生理、保护胃肠道屏障功能、价廉、使用方便,If the gut works, use it.,.,16,肿瘤病人免疫功能下降，是腔静脉导管感染并发症的高危人群，应优先考虑肠内营养支持 肿瘤病人在正常进

6、餐的间歇口服辅助营养制剂，有助于其手术、化疗、放疗后的营养恢复，如不能满足机体的营养需要，通过鼻胃肠管、经皮内镜下胃/空肠造口的方法进行肠内营养支持仍是一个好方法,.,17,肠外营养支持适应于在短肠综合征、放射性肠炎、肠梗阻的病人中使用 当肿瘤患者胃肠功能障碍，不可能使用肠内营养时，可通过静脉途径进行肠外营养支持 根据不同的疾病状态，选择合理的途径，肠外与肠内营养支持均是很好的方法,.,18,七肿瘤病人营养支持目的,营养支持的主要目的不是治愈癌症，而是治疗营养不良 通过改善营养状态来改善器官功能、免疫状态，减少抗肿瘤治疗引起的毒副反应，从而发挥改善病人预后的作用,.,19,恶性肿瘤病人病情不同

7、发展阶段营养支持的目的有所不同 在积极的抗肿瘤治疗阶段，营养支持的目的是增加抗肿瘤治疗效果，维持器官功能，减少并发症和副反应的发生 在晚期姑息治疗阶段，营养支持的目的是维持日常家居生活，改善生活质量,.,20,肿瘤患者静脉营养的治疗目标： 预防和治疗营养不良或恶液质 提高抗肿瘤治疗的顺应性 控制抗肿瘤治疗的副反应 改善生活质量,ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology.Clinical Nutrition 28 (2009) 445454,.,21,八肿瘤病人肠外营养支持指针,非终末期肿瘤患者 一旦发现营养缺

8、乏应尽早开始营养干预 存在营养风险和（或）营养不良，消化道不能充分利用 预计7d不能进食 持续10d摄入量预计能量消耗的60% 伴严重黏膜炎或放射性肠炎 已有体重下降的摄食不足者,.,22,不推荐在化疗或放疗时常规应用；但若患者存在营养不良或超过周的饥饿期、肠内营养又不可能时，推荐应用 围手术期患者存在营养不良且不可能提供时，推荐围手术期；可参照非肿瘤患者围手术期的相关原则 干细胞移植期患者伴有黏膜炎、肠梗阻或顽固性呕吐,.,23,终末期肿瘤患者（不能进食或不能肠饲） 不足 预计生存时间 23月 预计可以改善生活质量 患者要求 接近生命终点患者，一般不宜再按相关指南的营养支持准则实施,.,24

9、,九肿瘤病人肠外营养配方,肿瘤患者是否需要特殊营养配方？ 无足够资料证实癌症患者需要特殊营养配方，也未建立公认的该类营养配方 标准营养配方 适宜于大多数仅需要短期的肿瘤患者 手术、放疗、化疗导致胃肠道严重不良反应而需要胃肠道休息等患者,.,25,适当提高脂肪比例营养配方 适宜于需要持续数周伴明显恶病质者 肿瘤患者葡萄糖耐量下降而脂肪氧化率正常或升高，故推测脂肪可能是癌症状态下机体优先代谢的供能底物，因此提高营养配方中脂肪与葡萄糖的比例（脂肪占非蛋白能量的50%）有益于肿瘤患者,.,26,肿瘤病人代谢特点与理想营养配方 高代谢状态：肿瘤组织代谢率高，荷瘤病人静息能量消耗较正常人增多,晚期患者能量

10、消耗增加更为显著 糖代谢异常:机体利用葡萄糖能力，糖异生，机体能耗，乳酸葡萄糖（ Cori）循环；肿瘤组织利用葡萄糖，糖效解肿瘤组织主要依靠葡萄糖提供能量,.,27,脂肪代谢异常：机体内源性脂肪水解和脂肪酸氧化，体脂丢失；肿瘤组织缺乏分解脂肪酸关键酶，对脂肪利用很少机体主要依靠脂肪供能 蛋白质代谢异常：总蛋白质更新率增加，蛋白质分解加速，释放蛋白分解产物，为肿瘤细胞分裂、增殖提供原料，进而导致宿主肌群大量丢失，血浆总蛋白，白蛋白 负氮平衡,.,28,肿瘤病人的理想配方： 高脂肪低糖配方 高能量高蛋白配方 电解质、微量元素、维生素 药理营养素：谷氨酰胺、-3脂肪酸、精氨酸、核苷酸 胰岛素：对患者

11、有潜在正向作用,.,29,十肿瘤病人肠外营养素剂量,总能量供给 卧床患者2025Kcal/(kg.d) 非卧床患者2530Kcal/(kg.d) 遵循循序渐进、逐步递增原则 严重营养不良患者从更低水平开始 严重营养不良老年肿瘤患者，必须根据其脏器功能和代谢能力提供合适的量,.,30,蛋白质供给 g/(kg.d) 对有发热、脓毒症或近期接受大手术的患者要稍高的蛋白质量，以供组织修复和维持正氮平衡 对老年肿瘤患者需相对减少供给量,.,31,非蛋白质能量 葡萄糖和脂肪乳构成（双能源系统），两者比例可达1:1，可根据患者是否存在高血糖或高脂血症予以调节 长期应用大豆油脂肪乳（长链脂肪酸）具有潜在毒性而

12、建议限制供给量 g /(kg.d) LCT/MCT脂肪乳的应用量可相对多些,.,32,电解质、微量元素、维生素：按每天需要的推荐量提供 水：2530ml/ (kg.d)，有水肿、心肺功能障碍或肾病者，宜严格限制，初始时甚至可稍负于一般需求量 胰岛素：有助于合成代谢，胰岛素与葡萄糖的比例一般为1U:48g，根据血糖水平调整,.,33,十一肿瘤病人肠外营养输注形式,Amino Acids,Lipids,Glucose,肠外营养最佳输注方式全合一,单瓶输注系统,全合一系统,.,34,全合一（all in one，AIO） 全营养混合液(total nutrients admixture,TNA) 各

13、种营养物质 预先科学地混合配制 同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋 ) 同时输注病人,.,35,全合一的优点,C. Pichard et al, Clin.Nutr. 2000,操作方便 污染机会 代谢性并发症 营养素达到最佳利用 护理工作量,.,36,十二肿瘤病人肠外营养输注途径,周围V置管 中心V置管 经皮穿刺中心V置管（CVC） 外周穿刺置入中心V导管（PICC） 经隧道式中心V置管 皮下埋置输液泵等,.,37,经外周静脉输注 短期使用AIO ( 小于等于14天 ) AIO的渗透压小于900mosm/l 优点：操作简便 缺点：易导致静脉炎，静脉血栓，不能长期使用 经中央静脉输注 长期使用AIO ( 大于14天 ) AIO的渗透压大于900mosm/l 优点：可长期使用 缺点：操作复杂，长期使用可能会产生导管内感染,.,38,十三肿瘤患者营养评估与干预的临床路径,.,39,十四结语,目前对肿瘤患者营养支持的临床意义认识不够，营养支持开始时机较晚，大多开始于恶液质期或是终末期，即在所有抗肿瘤治疗手段已经结束