指南的临床应用ppt课件

1、.1，AHA/ASA Guideline急性缺血性脑卒中早期治疗指南2013版，苏州市市立医院终平。2，AHA/ASA Guideline急性缺血性脑卒中早期治疗指南2013版，急性缺血性脑卒中的急诊评价和诊断a .急诊分类和初步评价1。兵力2。体检3。神经系统检查及中风分数4。神经科医生咨询5。诊断辅助检查6。心脏检查，3，AHA/ASA Guideline急性缺血性脑卒中的早期治疗指南2013版，是缺血性脑卒中吗？答：如果患者突然出现以下症状，就应该考虑中风的可能性。一个肢体(伴随或不伴随脸部)虚弱或没有感觉；脸部麻痹或嘴歪；说得不清楚或理解语言困难。双眼凝视着一边。一只或两只眼睛视力丧失

2、或模糊；眩晕伴呕吐；过去罕见的严重头痛、呕吐；意识障碍或痉挛。4，B:颅脑损伤、中毒、癫痫状态、肿瘤中风、高血压脑病、血糖异常、脑炎及身体重要器官严重功能障碍等引起的脑部疾病除外c:脑CT排除出血性中风。5，诊断标准：如果a中符合随机B C，可诊断为缺血性中风。6，AHA/ASA Guideline急性缺血性脑卒中的早期治疗指南2013版，根据指南，所有疑似缺血性脑卒中的患者应完成诊断辅助检查并进行评估。所有患者：扫描脑CT或脑MRI血糖氧饱和度包括血清电解质/肾全血数、血小板数*心肌缺血标记凝血酶原时间/国际标准化速率(INR)*激活部分凝血激酶时间*选择心电图患者：凝血酶原时间(TT)和/

3、或蛇静脉酶凝结时间(TT)，7，AHA/ASA Guideline急性缺血性脑卒中的早期治疗指南2013版，血液酒精水平妊娠测试动脉血气(怀疑缺氧)胸部x线(怀疑肺部疾病)腰椎穿法(怀疑蛛网膜下腔出血，CT看不到血)脑电图(怀疑癫痫发作)，8，AHA/ASA Guideline急性缺血性脑卒中早期治疗指南2013版，早期诊断：脑和血管造影a .脑实质影像学1。脑扫描CT和增强CT 2。脑MRI B .颅内血管成像1。CTA 2 .MRA 3 .TCD 4 .DSA C .颅外血管成像1 .颈动脉多普勒超声2。CTA 3 .MRA 4 .DSA D .灌注CT和MRI，9，treatment，溶

4、栓？还是纤维素减少，抗血小板？10，溶栓药物窗口，在缺血性脑卒中发病3小时内可接受治疗的可选患者静脉rtPA治疗(0.9mg/kg，最大容量90mg)(I，证据水平A)，11，Whether thrombolysis，发病后3小时内可以用rtPA治疗的缺血性脑卒中患者选择和排除条件选择标准，缺血性脑卒中，可测量的神经功能缺损诊断。开始治疗之前，症状会发生3小时。年龄18岁除外标准：最近3个月有明显的头部创伤或中风。症状暗示蛛网膜下腔出血。最近7天内有非压迫部位的动脉穿刺。有颅内出血的病史。颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤最近颅内或脊髓手术。血压高(收缩期185 mmHg或舒张期110 mmHg)。

5、活动性内出血，12，排除条件，急性出血质量，包括血小板数100 000/mm 310009/l。最近在48h内接受了肝素治疗，aPTT高于正常范围上限。顾颉刚抗凝剂；INR1.5或PT15秒。使用直接凝血酶抑制剂或直接因子a抑制剂，敏感实验室指标增加，如aPTT、INR、血小板计数和蛇静脉酶凝时间(ect)；凝血酶时间(TT)；或适当的因子a测定)血糖浓度50 mg/dL(2.7 mmol/L)。CT提示多脑叶梗塞(低密度范围三分之一大脑半球)。相对排除标准：根据最近的经验，在某些情况下，即使是以下一个或多个相对禁忌的事项，也可以接受溶栓治疗。有这些相对禁忌的时候，要慎重权衡静脉rtPA的风险

6、和利益。也就是说，神经系统的症状轻微或迅速自然缓解怀孕。癫痫发作后残留的神经功能缺陷；最近14天内进行大手术或严重创伤；最近21天内胃肠道或尿道出血。最近3个月内发生了心肌梗塞。13，在发病4.5小时内，选择缺血性脑卒中患者，排除缺血性脑卒中诊断标准，有可测量的神经功能缺陷。开始治疗前症状发生在3-4.5 h之间。参考年龄80岁中风(NIHSS25)口服抗凝剂有糖尿病史和缺血性中风史，与INR水平无关。14，具体治疗原则，一般治疗1，氧气吸入和呼吸支持2，心脏监测和心脏病治疗3，体温调节4，血压控制5，血糖控制6，营养支持，具体治疗1，溶栓2，抗血小板3，抗凝血4，迪普5，扩张6，15，1，常

7、规治疗，1，吸氧和呼吸支持氧饱和度保持94%，氧气疗法(I，证据级别c)。(对以前指示的修正)没有氧气的急性缺血性脑卒中患者不需要氧疗(类，证据级别b)。(与以前的说明相同)急性脑卒中患者，由于意识水平下降或水质恶化而发生气道功能障碍时，气道支持和辅助通气(I类，证据水平c类) (与以前的说明相同)2、心脏监测和心脏病治疗建议心房颤动和其他可能需要紧急心脏介入治疗的严重心律失常检查。心脏监护犬至少应在发病前24小时(类别I，证据级别a)使用。(以前的说明有修改)，16，3，中风患者有体温调节热，应寻找发热原因进行治疗，注射退烧药降低体温(I，证据水平c)。(与以前的说明相同)，17，4，血压控

8、制建议：(1)可能的溶栓治疗，溶栓治疗开始前收缩期血压185mmHg，舒张期压力110mmHg(I，证据水平b)。如果你想使用高血压药物，医生必须确保在注射rtPA之前病人的血压保持在低水平，在注射静脉rtPA后至少24小时内保持在180/105 mmHg以下(与以前的方针一样)。(2)血压明显增加，但不溶栓的患者，合理的目标是在中风后的前24小时内将血压降低约15%。(。血压有多高还不知道。但一致认为，只有收缩期血压为220 mmHg或舒张期血压为120 mmhg的情况下，才使用降压器(第I类，证据级别c)。(修订以前的指南)(3)神经状况稳定等以前有高血压的患者，发病24小时后重新开始使用

9、抗血压药，这是合理的做法(IIa，证据级别b)。(对上一指南进行了修改)。18，AHA/ASA Guideline急性缺血性脑卒中早期治疗指南2013版，5，血糖控制秋山幸二：(L)脑卒中后早期24小时高血糖(140mg/dL)7.8mmol/L提示结果不好的证据。因此，治疗高血糖，在140180mg/dL(7.810.3mmol/L)下测量血糖水平，并密切监测以避免低血糖是合理的(IIa，证据级别c)。(修订以前的指南)2)急性缺血性脑卒中患者低血糖症(血糖60mg/dl (2.8mol/l)，应以正常血糖为目标(I，证据水平c)治疗。19、中国急性缺血性脑卒中诊断和治疗指南2010，6，营

10、养支持建议：(1)正常口服膳食不需要补充营养。(2)不能用嘴吃固体和流动物的患者，在努力恢复吞咽功能的时候，应接受鼻胃管、鼻头手指长官或经皮内镜胃切除术的摄取，确保水分和营养(IIa，证据水平b)。其道理是在鼻胃管及经皮内镜胃切除术途径中，在死亡发生后2-3周内优先选择鼻胃管。(a类，证据b级)。日常使用营养补充剂也没有发现利益(类别，证据级别b)。(存在以前说明的修订)，20，2，特定治疗，(1)，改善脑血液循环1，溶栓2。抗血小板：(1)不符合溶栓适应证、不禁忌的缺血性脑卒中患者，发病后应尽快注射1。建议在中风后24，48小时内将大部分患者(I，证据水平a)用口服阿司匹林(325毫克)治疗

11、。(与以前的说明相同)急性期后可改为预防能力(5050mg/d)2。氯吡格雷在急性缺血性脑卒中治疗中的用处还不确定(b类，证据级别c)。需要进一步研究验证氯吡格雷在急性脑卒中治疗中的紧迫性。(对以前说明的修改)3。建议不要使用阿司匹林(或其他抗血小板药)作为静脉溶栓治疗24小时内的辅助治疗(类、证据级别c)。(以前的说明有修订)，21，(2)溶栓药、阿司匹林等抗血小板药应在溶栓药24h后使用(等级推荐，b级证据)。(3)对不能抗阿司匹林的人，选择抗血小板治疗(建议评级，c级证据)，例如氯吡格雷。22，3，抗凝剂，秋山幸二意见：1，对急性缺血性脑卒中患者的治疗，预防早期复发脑卒中，防止神经症状恶

12、化，或改善结果，建议不要使用紧急抗凝剂(a类，证据水平)。根据补充资料，如果出现在主动脉血栓或心因性栓塞中继发抗凝剂的极早期患者的效果，这种建议也可能改变。如果患者适合静脉溶栓，将渡边杏使用紧急抗凝剂代替静脉溶栓剂(类，证据级别a)。(与以前的指南相同)2、中度及重症脑卒中患者，由于增加严重颅内出血并发症的危险，建议不要使用紧急抗凝剂。(类别，证据a级)。(与以前的说明相同)3。在静脉rtPA后24小时内开始抗凝治疗是不可取的(类别，证据级别b)。(与以前的说明相同)，23，4默认纤维：脑梗塞初期12小时内首次510u，此后每隔一天5u，总量1520u。脑梗塞12小时后，如果血浆纤维蛋白原浓度

13、在2.0g/L以上，5u，每隔一天使用一次，共15u(4个凝血块中纤维蛋白原浓度低于1.3g/L，需要终止给药的情况下，需要特定剂量)。24，5，扩张1，大剂量白蛋白治疗大部分急性缺血性脑卒中时，如果可用性尚不明确，则需要进一步的有效性证据(b类，证据水平b类)。(新建议)2目前的装置增加了脑血流，在急性缺血性中风的治疗中，可用性还不清楚(b类，证据级别b)。这些设备必须应用于林爽测试。(新建议)3。药物诱导的高血压用于治疗急性缺血性脑卒中的可用性尚不明确(b类，证据级别b)。(对上一指南进行了修改)。刘涛高血压应该在林爽考试中使用。4.不建议稀释容量扩张血液用于治疗急性缺血性中风(a类，证据

14、级别)。(以前的说明有修订)，25，AHA/ASA Guideline急性缺血性脑卒中早期治疗指南2013版，(2)，神经保护1。依达拉奉：肾功能正常的情况下，100mlNS依达拉奉30毫克静脉点滴14日2。citicoline:情况稳定后，注射75mg静脉点滴，26，处理急性并发症，DVT及肺栓塞排尿困难，肺炎吞咽障碍，癫痫大出血引起的脑水肿和颅内压增加。27，3，急性并发症的治疗，急性神经并发症的治疗a .缺血性脑水肿1。脑水肿的内科治疗2。减压手术b .出血转化c .癫痫发作d .缓解治疗。28，AHA/ASA指南2013，1。大面积梗塞患者发生脑水肿和颅内压的危险很大。最好在中风后的第

15、一天采取措施，减少水肿的危险，密切观察患者神经功能恶化的迹象(I，证据级别b)。还应考虑将有恶性脑水肿危险的患者提前送往有神经外科专家的医院。(对以前说明的修改)2。如果对小脑梗死有占用空间的效果，减压手术可以有效地预防和治疗脑疝和脑干压迫(类别I，证据级别b)(对以前方针的修正)。3.减压手术治疗恶性脑半球水肿有效，可以挽救生命(类别I，证据级别b)。预期从高龄及年龄/家庭中获得的功能状态会影响手术决定。(对以前说明的修改)4。缺血性中风继发的急性脑积水，脑室引流有用(I类，证据级别c)。(以前的说明有修订)，29，(2)，癫痫，秋山幸二意见：(1)不建议预防使用抗惊厥药(等级秋山幸二，c级证据)。(2)一次单独发作或急性癫痫发作调节后，最好不要长期使用抗癫痫药(等级秋山幸二、d等级证据)。(3)中风后23个月内复发的癫痫根据癫痫的日常治疗，即长期药物治疗(等级秋山幸二)建议。(4)中风后癫痫持续状态，癫痫最好按照持续状态