病历培训三基ppt课件

1、姚，菏泽中医院，病历书写规范培训资料，第1部分：与病历相关的法律法规和部门规章，第2部分：病历书写基本规范，第3部分：病历评价标准，第4部分：医疗纠纷中病历缺陷的表现，第1部分：与病历相关的法律法规和部门规章，第1部分：中华人民共和国执业医师法对病历书写的要求。第二十三条医师在实施医疗、预防、保健措施和签署相关医学证明时，必须亲自检查、调查，按规定及时填写医学资料，不得隐匿、伪造、销毁医学资料和相关资料。医生不得出具与其执业范围无关或与其执业类别不符的医学证明。第二十三条医师违反本法规定，在执业中有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停执业六个月以上一年以下；情节严

2、重的，吊销执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任： (一)违反卫生行政法规或者技术操作规范，造成严重后果的；(二)因不负责任延误危重病人的抢救和治疗，造成严重后果的；(三)造成医疗责任事故的；(四)签署诊断、治疗、流行病学等证明。或出生和死亡证明等。未经个人检查和调查；(五)擅自隐匿、伪造、销毁医学文书及相关材料的；(六)擅自使用药品、消毒剂和医疗器械的；(七)未按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的(八)泄露患者隐私，造成严重后果的(九)。2.中华人民共和国侵权责任法第七章医疗损害责任第五十五条医务人员在诊疗活动中，应当向患者说明病情和医疗措施。如果需要手术、特殊检查和

3、特殊治疗，医务人员应及时向患者解释医疗风险和替代医疗方案，并获得其书面同意；不宜向患者解释的，应当向患者的近亲属解释，并取得其书面同意。医务人员不履行前款义务，给患者造成损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条因抢救临终病人等紧急情况，无法取得病人或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。第五十八条患者因下列情形之一受到损害的，推定医疗机构有过错： (一)违反法律、行政法规、规章和其他有关医疗标准的；(二)隐瞒或拒绝提供与纠纷有关的病历资料的；(三)伪造、篡改或者销毁病历。第六十一条医疗机构及其医务人员应当填写并妥善保管住院记录、医嘱、检查报告、手

4、术和麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。病人要求查阅、复制前款规定的病历的，医疗机构应当提供。第六十二条医疗机构及其医务人员应当为患者保密。未经患者同意，泄露患者隐私或者披露病历，给患者造成损害的，应当承担侵权责任。第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范进行不必要的检查。三。医疗事故处理条例，医疗事故：指医疗机构及其医务人员违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范和常规，因过失造成患者人身伤害的事故。A第十条患者有权复制或者复制其门诊病历、住院病历、体温单、医嘱、实验室检查(检查报告)、医学影像学检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术和麻醉记录、病理资料

5、、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历。第二十八条医疗机构提交的医疗事故技术鉴定材料应当包括以下内容： (一)住院病人原始病历、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、咨询意见和上级医师查房情况；(2).(3)在规定时间内补充抢救危重病人的原始病历(4)。(五)有医疗机构病历的门诊和急诊患者的病历由医疗机构提供；医疗机构未建立病历的，应当由患者提供。医疗机构无正当理由未按照本条例的规定如实提供相关材料，造成医疗事故技术鉴定失败的，应当承担责任。第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见和病程记录应当在医患双方在场的情况下密封启封。密封的病历可

6、以是医疗机构保存的复印件。第十八条患者死亡，医患双方不能确定死亡原因或者不同意死亡原因的，应当在患者死亡后48小时内进行；在尸体冷冻保存条件下，可延长至7天。尸检应得到死者近亲的同意和签字。第五十六条医疗机构违反本条例规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分，卫生行政部门可以责令其暂停执业活动6个月以上1年以下；情节严重的，吊销执业证书。(一)未如实告知患者的病情、医疗措施和医疗风险；(二)无正当理由拒绝为患者提供复印或复印病历的；(三)未按照国务院卫生行政部门的要求书写和妥善保存病历的；(四)未在规定时间内

7、补充抢救病历内容的；四。医院投诉管理办法(试行)第二章医患沟通第十五条医患沟通中有关诊疗的重要内容应及时、完整、准确地记录在病历中，并由患者或其家属签字确认。5.医疗机构病案管理规定(2013年版)2013年11月20日，国家卫生计生委和国家中医药管理局(2013年版：)共分7章32条，从总则、病案的建立、保管、借阅和复印、封存和启封、保存和补充规定等7个方面做出了较为系统和明确的规定。第1章总则第6(1-6)章第2章建立病历第3(7-10)章第3章保存病历第5(10-14)章第4章借阅和复制病历第8(11-23)章第5章密封和启封病历第4(24-27)章第6章保存病历第3(28-30)章补充

8、规定第2章电子病历与纸质病历具有同等效力。第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设立病历管理部门或者配备专职(兼职)人员负责病历和病历管理。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估和反馈制度。医疗机构的医务部门负责病历质量管理。病案与病案管理：设立病案管理部门或专(兼)职人员病案中医电子病历基本标准(试行)第十一条门诊(急诊)病历由患者保管的，医疗机构应当及时将检查结果交付患者保管。第十二条门(急)诊病历由医疗机构保存的，医疗机构应当在收到检查结果后24小时内，将检查结果分类或者录入门(急)诊病历，并在每次医疗活动结束后的第一个工作日内将门(急)诊病历归档。门诊(急诊)检查结果：1。为病人保留

9、：并及时给病人；2.医疗机构保留：并在24小时内记录或记录病历；第十三条患者住院期间，住院病历由所在病房保存。因医疗活动或工作需要，必须将住院病历带出病房时，由病房指定的专业人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者的检查结果和相关信息后24小时内纳入或录入住院病历。患者出院后，其病历由病历管理部门或专(兼)职人员保存和管理。住院病历保存：运行病历： 1。监护病房2。辅助检查报告结果应在24小时内返回/输入病历3。离开：病房应由病房指定的专门人员携带和保管。第十四条医疗机构应当严格管理病历，任何人不得擅自更改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺或者盗窃病历。第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人

10、员以及卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权负责病历管理和医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构或者个人不得擅自查阅患者病历。谁能查阅病人的病历：1。为病人提供医疗服务的医务人员。医疗机构授权：份病历和医疗管理部门/人员3份。卫生计生行政部门和中医药行政部门授权。第十六条其他医疗机构和医务人员因科研、教学需要查阅或者借阅病历的，应当向患者就诊的医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后，方可查阅和借阅病历。咨询后应立即归还，借用的病历应在3个工作日内归还。查阅的病历不得带离患者就诊的医疗机构。第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历的申请，并按照要求提供病历复制或者查阅服

11、务： (一)患者本人或者其委托代理人；(二)已故病人的法定继承人或其代理人。继承法-第10条：第一顺序：配偶、子女和父母；第二顺序：兄弟姐妹，祖父母和外祖父母。2.继承法第12条：丧偶的儿媳如果已经履行了赡养其岳父和岳母的义务，应被视为第一继承人。(委托)代理人：(授权)委托书：1。委托书：2。委托书内容：“书面委托书应当载明代理人的姓名、代理事项、权限和期限，并由委托人签名或者盖章。”-民法通则第65条第2款、第19条医疗机构可以复制体温单、医嘱单、住院记录(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、重症(危重)病人护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊检查)可

12、复制件第二十二条医疗机构受理复印病历申请后，指定部门或者专职(兼职)人员应当通知病历管理部门或者专职(兼职)人员，将需要复印的病历在规定时间内送到指定地点，并在申请人面前复印；申请人和医疗机构确认病历无误后，加盖医疗机构证明章。未出院患者病历的复印过程：指定科室的申请人或专职(兼职)人员将到场复印，双方将对病历管理部门或专职(兼职)人员进行确认并盖章。第二十四条病历依法需要封存的，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下一并确认。医疗机构申请病历封存时，应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但是，如果患者或其代理人拒绝或放弃实施病历保存，医疗机构可以在公证处公证的情况下

13、确认病历，并由公证处在病历复印件上签字盖章。病历：的密封副本？1.医生和病人都同意：医生和病人都在场确认，双方签字盖章。2.医生申请病人拒绝或放弃：公证处公证并签字盖章。第二十五条医疗机构负责保存封存的病历复印件。第二十六条封存的病历原件可以继续记录和使用。根据基本病历书写规范和中国基本病历书写规范的要求，当病历未完成需要封存时，可以先封存已完成的病历，待医生按规定完成病历后，再封存新完成的部分。病历密封副本的保存：医疗机构封存的原始病历：继续记录和使用第二十七条开启密封病历应在各方签字盖章的情况下进行。打开密封的病历：各方签字盖章。第二十八条医疗机构可以对纸质病历进行处理和保存。第二十九条医

14、疗机构保存的门诊(急诊)病历应当自患者最后一次就诊之日起保存不少于15年；住院病历应自患者最后一次住院和出院之日起保存不少于30年。保存时间：患者最后一次就诊的日期。1.门诊(急诊)病历：15年(由医疗机构保存)。2.住院病历：人工授精医疗行为30年的医疗技术档案和法律文件应永久保存。人类辅助生殖技术管理办法；六.医学教育临床实习管理暂行规定(卫科教发200845号)第十四条医学生和医学毕业生在试用期内，必须接受临床带教教师或指导医师的监督和指导，不得单独为患者提供临床诊疗服务。临床实习过程中产生的与诊疗相关的书面材料，必须经临床带教老师或指导医师审核签字后，方可作为正式医学文件使用。7.医疗

15、保险和新型农村合作医疗制度要求病历质量。医疗保险和新型农村合作医疗实行医疗费用后支付制度。如对医疗费用有疑问，医疗保险和新型农村合作医疗相关人员将通过查阅病历决定是否支付。根据病历，决定是否支付(赔偿)并计算参保缴费(赔偿)金额。医院评估(价格)检查和检查，卫生规划委员会：医院管理年，医疗质量里程，两好一满意综合医院评估标准和规则(2009)三级综合医院病案质量特别评估(2012)范围：住院病案、门诊病案、观察中的急诊病案和出院病案对病历书写质量的要求不仅是加强医院内部医疗质量监督管理的需要，更重要的是，病历质量将面临来自患者和社会的挑剔和法律法规的约束。病案已经成为政府、医疗机构和社会关注的焦点。九.病历书写基本规范(卫发201011)，第二部分，病历书写基