病例讨论高血压ppt课件

1、。1。顽固性高血压。嘿。2。男，42岁，因高血压去看医生5年。五年前，在体检时，病人发现血压升高，超过180/110毫米汞柱。在国外医院诊断为“高血压”后，服用12种降压药血压控制即可达标。近2年来，在服用各种抗高血压药物(包括利尿剂)后，血压经常波动在140/90160/100 mmHg，并伴有头晕、颈紧和夜尿23次。无水肿、血尿、尿沫、阵发性心悸和体重减轻。入院前两周，患者每天服用维拉帕米0.24 g/次，每晚服用特拉唑嗪2 mg/次。病人不抽烟也不喝酒。病人的祖父有高血压病史。否认糖尿病和冠心病家族史。脉搏78次/分钟，血压162/98毫米汞柱，双上肢血压对称。身高176厘米，体重76公

2、斤，体重指数24.5公斤/平方米，腰围84厘米。没有圆脸，没有水牛背。甲状腺很小，颈部血管杂音闻所未闻。心率为78次/分钟，节律均匀，在心尖可听到2/6的收缩期杂音。肋骨下没有触及肝和脾，腹部也没有听到血管杂音。足背动脉脉搏存在且对称。在诊断和治疗期间，患者为有高血压家族史的中年男性。高血压发病相对缓慢，血压中度和重度升高。近2年来，使用各种降压药控制血压不达标，为难治性高血压。诊断时需要考虑多种可能性，如原发性高血压、肾实质高血压、肾血管性高血压、库欣综合征、原发性醛固酮增多症(醛固酮)等。在现有病史和体征的基础上，结合实验室和辅助检查结果进行诊断和鉴别诊断。实验室检查的血常规和尿常规正常。

3、肝肾功能正常，血清肌酐为81摩尔/升，肾小球滤过率为113毫升/分钟。血清钠为143毫摩尔/升，血钾为3.51毫摩尔/升(多次为3.5毫摩尔/升)。尿钠为184.2毫摩尔/升，尿钾为53.38毫摩尔/升(尿量为2000毫升/24小时)。尿液可滴定酸正常。尿蛋白定量为58毫克/24小时。尿沉渣计数正常。尿儿茶酚胺：肾上腺素10.6克/24小时，去甲肾上腺素59.4克/24小时，多巴胺410.9克/24小时，结果均正常。尿皮质醇为60.6皮克/毫升，血皮质醇正常，存在昼夜节律。在原始醛筛选试验：中，血浆醛固酮(醛固酮)为231.7 pg/ml，血浆肾素活性(pra)为0.18 ng/(mlh)(在

4、药物干扰消除后)，血浆醛固酮/血浆肾素活性比(arr)为1287。肾脏辅助检查b超：左肾102毫米45毫米，右肾98毫米40毫米，两个肾上腺无异常。肾上腺CT:左肾上腺增厚(图1)。动态血压监测(ABPM):显示血压中度升高，昼夜节律消失。肾图和肾血流量：双侧肾图正常，左肾有效血浆流量为280毫升/分钟，右肾有效血浆流量为256毫升/分钟。结合实验室和辅助检查，可以鉴别出一些常见的高血压。例肾实质高血压患者有顽固性高血压和微量白蛋白尿，但无肾脏病史。尿检无明显蛋白尿、血尿及明显肾功能损害。微量白蛋白尿可能是由高血压控制不良引起的小动脉硬化引起的，所以肾性高血压基本可以排除。33，360名肾血管

5、性高血压患者是有5年高血压病史的中年男性。虽然近2年血压控制不佳，但双侧肾脏大小正常，肾地图和有效血浆流量正常且对称，肾功能无异常。此外，这些患者不属于肾血管性高血压的三种主要类型(先天性、大动脉炎和动脉粥样硬化)，因此可以将其排除在外。库欣综合征：例患者均为男性，除高血压外，无临床或亚临床表现的皮质醇增多症，尿皮质醇不高，血皮质醇存在昼夜节律，因此可以排除。33入院后，患者接受高钠加氟氢化可的松抑制试验(FST)，即停用所有影响检查结果的药物超过2周(利尿剂4周)，并给予0.1 mg氟氢化可的松6小时，共4天。同时给予高钠饮食，使尿钠达到3毫摩尔/千克，并适当补充钾，使血钾达到4.0毫摩尔/

6、升。结果显示血浆醛固酮为60皮克/毫升，PRA为1纳克/(MLH)，试验呈阳性。FST结果表明原醛的诊断是有效的。10，进一步诊断肾上腺静脉采血(AVS)的位置和分类。经皮质醇浓度校正后，右肾上腺静脉与外周静脉的醛固酮比值为1，而左肾上腺静脉与外周血的醛固酮比值为4.1，呈高分泌状态，提示左肾上腺腺瘤。因此，建议对患者进行手术治疗。患者接受了左侧肾上腺切除术，病理报告为肾上腺皮质腺瘤。术后停用降压药，每月随访一次。血压保持在120/80 mmHg，血钾为4.2毫摩尔/升，醛固酮为94皮克/毫升，平均动脉压为0.6纳克/(毫升)。根据临床表现、手术前后血压、血钾和血浆醛固酮的变化以及病理诊断，本

7、例原发性醛固酮增多症诊断明确。诊断原发性醛固酮增多症和左侧肾上腺皮质腺瘤：例。12.讨论：原发性醛固酮增多症是一种继发性高血压，主要由肾上腺皮质腺瘤或肾上腺皮质增生分泌醛固酮引起。原醛的主要诊断步骤包括筛查试验、诊断试验、分型和定位检查。原始醛的筛选试验是垂直ARR测定。与以往的高血压、低钾血症、醛固酮增多症和低ra的临床筛查方法相比，该方法具有更好的敏感性和特异性。然而，高血压患者人数众多，且原发性高血压患者占90%以上，因此应选择性地进行原醛筛查。一般认为，以下表现应筛查：难治性高血压；自发性或诱发性低钾血症的高血压；早发性高血压或心血管事件的家族史；肾上腺意外肿瘤等。直立性ARR易受药物

8、、钠盐量、血钾水平、并发症和实验方法的影响，应注意减少和避免这些因素的干扰。此外，每个实验室应建立自己的ARR临界值。13，高钠FST是原醛的诊断方法，已被欧洲高血压指南列为诊断标准之一。我们用高钠FST代替了以前的立位加速尿试验，主要原因是后者在临床应用上有很大的缺陷。原则上，原醛是肾上腺分泌的醛固酮增加，抑制PRA。然而，临床上仍有相当比例的原醛，尤其是肾上腺腺瘤增生时，PRA抑制不完全。在这些情况下，如果仍然使用直立加速尿激发试验，假阴性会增加。因此，高钠FST的特异性和敏感性优于直立加速尿激发试验。然而，我们应该注意高钠卵泡刺激素的禁忌症，它不适用于那些患有严重高血压且不能有效控制或在过去6个月内有心血管事件的人。同时，高钠FST可加重原醛患者的低钾血症，因此应积极补充钾。AVS被国际公认为原醛诊断的“金标准”，是协助制定原醛手术或内科保守治疗方案的主要依据。但是手术难度大