泌尿系结石课件ppt课件

1、.,1,尿 石 症 Urinary calculi； urolithiasis urinary lithiasis；urinary stone,.,2,目的与要求,1.了解结石形成的机理，影响其形成的因素。 2.掌握尿石症的病理生理变化。 3.熟悉结石的临床表现，诊断要点及预防原则。熟悉体外冲击波碎石的适应症和禁忌症。了解腔内技术治疗上尿路结石的方法。,.,3,教学内容,尿石症的病因，病理生理。 肾结石、输尿管结石的临床表现，诊断和鉴别诊断。非手术疗法和预防复发的措施。手术适应症和体外冲击波碎石，腔道技术治疗尿石症。 膀胱结石的临床表现，诊断和治疗方法。,.,4,概 述,简介 泌尿系统结石是泌

2、尿外科常见病，是个古老的疾病。 7000年以前古埃及木乃伊中，发现有1例膀胱结石。 5000多年以前古印度，将结石分成4类，即由脓、气、胆汁及精等形成相应的磷酸盐、草酸盐和尿酸结石。,.,5,概 述,古希腊Hippocrates在公元前400年已认识肾和膀胱结石，用利尿法治疗肾绞痛。 Hippocrates oath: “I will not cut, even for the stone, but leave such procedures to the practitioners of the craft.”,.,6,概 述,2000多年前黄帝内经素问提到淋症，其中石淋即指结石病。 汉代张

3、仲景金匮要略：淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。 华佗中藏经景岳全书都曾提及结石。,.,7,泌尿外科常见疾病之一 引起肾绞痛的主要原因,.,8,发病情况,性别差异：男多于女（3:1） 年龄：结石发病年龄20岁-50岁，最多见于30岁-40岁，女性发病高峰30岁-55岁。 地区性： 南方多于北方 好发部位：上尿路多于下尿路 复发率： 高,.,9,.,10,尿路结石的形成机制,结石形成部位：肾脏和膀胱 结石病因： 部分明确，如甲旁亢、肾小管酸中毒、海绵肾、痛风、异物、长期卧床、梗阻和感染等。 大部分结石病因不清楚。,.,11,结石形成四种学说 异质成核 取向附生 结石基质 尿液晶体抑制物质

4、减少,.,12,上尿路结石分两大类,与代谢因素有关的结石 感染性结石,.,13,常见引起尿石的代谢异常,高钙尿症（甲旁亢、特发性） 高草酸尿症 高尿酸尿症 胱氨酸尿症 机制：高浓度化学成分肾小管损伤尿液基质 增多盐类析出结石形成,.,14,感染性结石,细菌分解尿液中的尿素氨尿液碱化磷酸盐和尿酸铵过饱和析出沉淀 细菌、感染产物、坏死组织结石核心,.,15,影响尿石形成的三大根本性因素,尿液中形成结石晶体的盐类过饱和 尿液中抑制晶体形成物质不足 核基质的存在,.,16,流行病学因素,年龄：2050岁，两高峰年龄为30岁（男） 和55岁（女）左右 饮食与结石：动物蛋白、精制糖、纤维 素上尿路结石形成

5、 饮水、高温环境及活动,.,17,尿液因素,形成结石物质排出过多：钙、草酸、尿酸等 尿pH值改变：酸性尿尿酸结石、胱氨酸结石 碱性尿磷酸镁铵及磷酸钙结石 尿量减少：盐类、有机物浓度 尿液中抑制晶体形成和聚集物质减少：枸橼酸、镁、焦磷酸盐、酸性粘多糖、肾钙素、微量元素,.,18,解剖结构异常 尿路梗阻 尿路感染及晶体或基质沉积 尿石易形成,.,19,尿路感染 基质增加，晶体粘附 感染性磷酸镁铵结石形成条件： pH7.2 氨存在 感染细菌产生脲酶，分解尿素，产生氨,.,20,肾上皮钙和草酸转运异常 高钙尿或高草酸尿 细胞内或肾间质内晶体形成,.,21,小结 大多数草酸钙结石病因不明 磷酸钙和磷酸镁

6、铵结石与感染和 梗阻有关 胱氨酸结石与遗传有关 尿酸结石由尿酸代谢异常所致,.,22,尿结石成分及其性质 草酸钙结石 磷酸钙结石 尿酸结石 胱氨酸结石 质地 硬 易碎 硬 坚 表面 粗糙 粗糙 光滑 光滑蜡样 形状 桑椹样 鹿角形 颗粒状 颜色 棕褐色 灰白、黄色 黄色 淡黄色 平片 易显影 多层现象 不显影 不显影,.,23,结石类型,草酸钙：6070a桑椹状可有突起晶体b毛刺状褐色c光滑呈类圆形,.,24,结石类型,磷酸镁铵：10粗糙灰白 易碎可呈鹿角状,.,25,结石类型,尿酸结石：10光滑或粗糙黄或红棕色,.,26,结石类型,胱氨酸结石：少见光滑蜡样，色黄,.,27,病理生理,与结石大

7、小、部位、数目、 继发炎症和梗阻 程度等因素有关 尿路结石可引起 泌尿系统直接损伤、 梗阻、感染和恶性变,.,28,病理生理,结石 梗阻 感染,.,29,上尿路结石 肾结石及输尿管结石 Renal & ureteral calculi,.,30,临床表现,主要表现：与活动有关的血尿和疼痛 其程度与结石部位、大小、活 动及有无并发症有关 结石越小症状越明显,.,31,疼痛特点,肾盂肾盏结石：无疼痛（仅表现活动后镜下血尿） 上腹或腰部钝痛 UPJ或输尿管结石：肾绞痛（疼痛部位和放射范围 与梗阻部位有关） 无疼痛 膀胱壁段结石：膀胱刺激症状，尿道放射痛,.,32,血尿（损伤粘膜）,镜下血尿，可见血凝

8、块 肉眼血尿，更为常见,.,33,结石合并感染 尿频、尿急、尿痛 急性肾盂肾炎或肾积脓 发热、寒颤,.,34,其它症状：,消化道症状，恶心、呕吐等； 双侧上尿路结石或独肾上尿路结石导致梗阻，可出现无尿，若未行及时处理可出现尿毒症症状。,.,35,双侧结石引起上尿路完全梗阻 无尿 急性肾功能衰竭,.,36,诊断与鉴别诊断,.,37,病史 与活动有关的疼痛和血尿,.,38,体格检查,全身检查： 肾功能不全：贫血、水肿、高血压、 代谢性酸中毒等 痛风：痛风结节、关节炎 甲旁亢：颈部肿块 原发性高草酸尿、肾小管性酸中毒： 佝偻病严重发育迟缓,.,39,局部检查,肾绞痛：肌肉痉挛，保护性肌紧张， 脊肋角

9、压痛叩击痛。 肾积水：肾区触及包块。 输尿管末端结石：直肠（阴道）指诊,.,40,实验室检查,尿常规：血尿、脓尿、晶体尿 尿细菌培养 血、尿生化：钙、磷、镁、尿酸、肌 酐、草酸等 肾功能检查,.,41,KUB平片：95%显影，必要时左侧位片 IVU：梗阻情况、分肾功能、肾形态改变 有无充填缺损及其他畸形 B超：初诊或补充检查 CT平扫：发现小结石及输尿管中下段结石 MRU：显示结石部位及积水情况,影像学诊断,.,42,输尿管肾镜检查 以上检查无法明确诊断，作此检查明确诊断并同时进行治疗,.,43,诊断,是否有结石 位置大小数目 对肾功能影响 结石成分： X线、 结石分析 病因,病史血尿 腹平片

10、 静脉肾盂造影 腹部侧位片 输尿管插管后双曝光 B超；肾图；CT,.,44,X线平片IVP,.,45,B超，逆行造影,.,46,CT,.,47,病因诊断：,1、尿培养2、血Ca P Ua Cr CO2CP K Na Cl3、24hr尿Vol pH Ca P Ua Ox Cit Cys Mg Na Cl Cr,.,48,空腹血及24hr尿的正常值,血： 钙 8.510.5mg 磷 35mg 尿酸 男 4.41.0mg 女 3.40.9mg 高血尿酸 男6.5mg 女5.2mg,24hr尿： pH清晨空腹 5.36.8 钙 80300mg 磷 775mg 尿酸 750mg 草酸 2050mg 枸橼

11、酸 70460mg 镁 60150mg 胱氨酸 100mg 酸性粘多糖 2040mg 国外1030mg,.,49,实验室检查,肾小管磷再吸收试验：78符合甲状 旁腺机能亢进。甲状旁腺激素测定。 氯化铵负荷试验：pH5.5符合d-RTA 一克钙负荷试验：判断高尿钙症的类型 尿抑制活性测定：草酸钙晶体生长曲线 粒度分布仪：尿中颗粒大小、体积分布 情况测定 物理化学理论与计算机技术相结合,.,50,约20病人有明显病因： 肾输尿管连接部狭窄，肾异型血管，多囊肾，蹄铁形肾，截瘫，长期卧床，药物结石，原发性甲旁亢，肾小管性酸中毒，痛风症，胱氨酸尿症。 特发性结石病人中：8090可以有尿成分异常。,.,5

12、1,鉴别诊断,胆囊炎、胆石症 急性阑尾炎 卵巢囊肿扭转,.,52,治疗,依据下列情况选择治疗方案： 结石大小、数目、部位 肾功能和全身情况 有无明确病因及代谢异常 有无梗阻、感染及其程度,.,53,(一）保守治疗,时应征： 结石0.6cm，光滑，无梗阻及感染 纯尿酸及胱氨酸结石,.,54,方法,观察：尿石有无排出 大量饮水：保持每天尿量2000ml以上 强调睡前及半夜饮水 饮食调节：限制高钙、高草酸食物 避免高动物蛋白、高糖和高动 物脂肪饮食习惯 尿酸结石不宜食用动物内脏,.,55,控制感染：敏感抗菌素 调节尿pH值： 枸橼酸钾、重碳酸钠碱化尿液预防和治疗尿酸和 胱氨酸结石（预防时 pH值：6

13、.5；治疗时pH值：7 7.5） 氯化铵酸花尿液防止感染性结石,.,56,肾绞痛治疗：镇痛、解痉 中西医结合治疗：中药排石 纯尿酸结石：碱化尿液，饮食调节， 口服别嘌呤醇,.,57,感染石 控制感染，酸花尿液，应用脲酶抑制剂 限制磷酸摄入 氢氧化铝凝胶限制肠道磷酸吸收 胱氨酸结石 碱化尿液至pH7.8 D-青霉胺，-MPG，乙酰半胱氨酸 预防：captopril,.,58,排石效果,针对结石 排石：结石0.5cm自己排出7080加上 各种排石方法90可以排出 溶石：适用于尿酸及胱氨酸结石，感染石效果差,.,59,(二）体外冲击波碎石（ESWL）（extracorporeal shock wav

14、e lithotripsy,ESWL),X线、B定位 上尿路结石适用 结石2.5cm 禁忌症 并发症,.,60,.,61,治疗原则和顺序,1）多发结石，先处理影响尿路引流部位的结石； 2）双侧结石，先处理肾功能较好的一侧； 3）无积水的鹿角形结石，先敲击肾盂出口处的结石； 4）有积水的鹿角形结石，先从积水部位的结石开始敲击,.,62,ESWL并发症,1、血尿 2、绞痛 3、发热 4、“石街”形成 5、皮肤损伤 6、肾实质损害、肾周围血肿,.,63,非开放手术治疗,输尿管肾镜取石或碎石术 （1）中、下段输尿管结石 （2）ESWL术后 “石街” （3）超声、液电、弹道和激光碎石 经皮肾镜取石或碎石

15、术 （1）适用2.5cm的肾盂及下肾盏结石 （2）与ESWL联合应用,.,64,输尿管镜,.,65,经皮肾镜（PCNL）,.,66,腹腔镜、机器人输尿管切开取石术,.,67,开放性手术治疗（逐渐减少）,.,68,方法,输尿管切开取石术 肾盂切开取石术 肾窦肾盂切开取石术 肾实质切开取石术 无萎缩性肾切开取石术 肾部分切除术 凝块法肾盂切开取石术 肾切除术,.,69,双侧上尿路结石手术治疗原则,双侧输尿管结石： 一侧输尿管结石、对侧肾结石： 双侧肾结石： 双侧上尿路结石或孤独身上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿：,.,70,结石小，肾收集系统轻度扩张，应用ESWL术 肾收集系统严重扩张，或肾盏颈狭

16、窄，应用无萎缩性肾切开取石术 经皮肾镜+ESWL 输尿管软镜,鹿角型结石的处理,.,71,上尿路结石的预防,结石成分分析 去除尿路梗阻、感染、异物 一般性预防同保守疗法 特殊预防方法 草酸盐结石：B6 ，氧化镁 服别嘌呤醇；去除甲状腺腺瘤或增生组织,.,72,膀胱结石,.,73,临床表现 排尿中断 疼痛，放射至阴茎头和远端尿道 排尿困难 膀胱刺激症,.,74,临床检查,双合诊检查 尿液检查 金属尿道探子检查 B超 X线平片 膀胱镜,.,75,膀胱多发结石,.,76,膀胱憩室合并结石,.,77,鉴别诊断,.,78,治 疗 经膀胱镜碎石 机械、液电、超声、气压弹道、激光 耻骨上膀胱切开取石术,.,79,经膀胱镜碎石（超声、气压弹道、激光、大力碎石钳）,.,80,尿道结石,.,81,大部分来自于肾和膀胱 憩室和异物形成结石 典型表现：急性尿潴留伴会阴剧痛 亦可排尿困难，点滴排尿,.,82,诊断：扪诊、尿道镜检查直肠指诊、B超和X线检查,.,83,鉴别诊断,尿道狭窄 尿道痉挛 尿道异物,.,84,治疗：,前尿道结石取出术 位于舟状窝挤出 前端尿道钩取或钳出 膀胱尿道镜原位碎石取石术 后尿道结石用金属探条推回膀胱按膀胱结石处理,.,85,课后习题：,1，泌尿系统结石是（ 肾，输尿管，膀胱和尿道 ）结石