2015肝素抗凝治疗的临床监测

1、7/9/2020,肝素抗凝治疗的临床监测,2015-07,2,血栓问题分为血栓性疾病和血栓相关性疾病。筛选和判断血栓高危人群，预防血栓形成；用溶栓和抗栓的方法实现和维持血管完全、持续通畅；降低近远期总死亡率和其他重要的心血管事件是血栓或血栓相关性疾病现代预防和治疗的核心，因此溶栓、抗栓药物的实验室监测非常重要。, Werfen. All rights reserved. Confidential. For internal use only.,3,监测的目的： 1、调整剂量 2、副作用（出血，血栓）,临床肝素应用实验室监测的组合拳,1、抗凝血酶（AT） 2、Anti-Xa检测 3、HIT-Ab

2、(PF4-H),一、抗凝血酶的检测,什么是抗凝血酶？ 抗凝血酶（antithrombin，AT）曾称为抗凝血酶和肝素辅因子， 是一种单链糖蛋白，属于2球蛋白，其生理半衰期为17.526.5小时，它是血浆中重要的生理性抗凝因子，可以中和凝血途径中的丝氨酸蛋白酶，如凝血酶、凝血因子a、a、a、a等。AT是凝血酶的主要抑制物，能中和血浆中2/3的凝血酶。,AT与肝素的结合，是AT抗凝功能中的重要一环，在肝素存在下，AT的抗凝作用可以增加数千倍。在人体有生理意义的有3种亚型：AT-i、AT-、AT-，肝素主要通过加强AT-的活性而发挥间接抗凝作用，AT灭活丝氨酸蛋白酶活性的速度依赖于肝素，但灭活丝氨酸

3、蛋白酶的量取决于AT的活性。,抗凝血酶和肝素 Antithrombin 67:621-624 Bartholomew JR et al 2005; 72(S1):S32-S36,53,Consequences of HIT,HIT的临床表现,1、血小板减少： 血小板数量进行性下降往往是HIT的首发症状，通常在使用肝素后的5-10天内出现，HIT患者的血小板绝对值通常可降至50109L-80109L(100109L)，或较基础值下降50，并且通常可在停用肝素1周后恢复正常。,2、动静脉血栓： HIT也可表现为动脉血栓栓塞，最常发生于脑、外周动脉或留置导管部位，导致中风、四肢缺血或器官缺血、梗死。

4、深静脉血栓形成是HIT更常见的并发症，多见于下肢深静脉与肺动脉，静脉与动脉血栓栓塞之比为4:1。部分患者局部注射部位可出现痛性红斑或皮肤坏死。,肝素治疗期间出现莫名的新血栓越多，就越应该考虑HIT的可能。因此，应用肝素后的患者如果出现以下心血管血栓栓塞症如静脉桥堵塞、中心静脉导管内血栓形成、心房或心室内血栓形成、心肌梗死、肺栓塞、外周动脉栓塞时，均可能是HIT的临床表现。,约10-20的HIT患者会出现肝素注射部位的皮肤损伤，可以是坏死性的，也可仅表现为红斑。体内已存在HIT相关抗体的患者重复静脉应用肝素后25可在530 min内(或皮下应用肝素2 h后)激发急性系统性反应如发热、寒战、伴心动

5、过速、高血压、呼吸急促、呼吸循环骤停、头痛、腹泻等类似急性肺栓塞的症状。,3-5的HIT患者会出现出血性肾上腺坏死，表现为腹痛或上腹痛等，如果两侧肾上腺坏死，由此导致的肾上腺危象可致死亡，如及时应用皮质类固醇可挽救患者生命。虽然出血的并发症较少，但一旦发生就很严重，可发生颅内、腹膜后、消化道和肾上腺出血。,危险因素,HIT的危险因素除肝素种类外还有肝素应用的时间、病种和性别等。不同类型的肝素的HIT发生率为：普通肝素LMWH磺达肝睽钠；外科术后患者发生HIT的风险内科患者妊娠妇女；肝素应用时间与HIT发生率的关系为：4l0d11-14d14d；,女性发生HIT的风险大于男性；从牛身上提取的肝素

6、比从猪身上提取的抗原性强；静脉应用肝素比皮下注射发生HIT的风险高；病情重(如肿瘤或败血症)和高龄患者发生HIT的风险高；黑人比白人发生HIT的比例高。,肝素用量对HIT发生亦有影响。Greinacher等就普通肝素、LMWH及磺达肝睽钠在不同临床状况下不同的免疫原性做了研究，结果显示在大多数的临床情况下仅少量的血小板被激活，而通常使用的普通肝素或LMWH的剂量都远大于形成肝素-PF4复合物的最佳剂量，这就可能是大手术(血小板激活较多)比小手术发生HIT的概率高的原因。,HIT的诊断方法,14T评分系统：HIT诊断的主要依据是使用肝素后血小板计数减少而疑诊，但因为并发血栓栓塞症者不常见，故不易

7、诊断。目前临床上诊断主要参考4T评分系统(表1)先评价患者患HIT的可能性，如果高度或中度怀疑HIT，则应进行相关的实验室检查来确诊或排除HIT诊断；如果只是低度怀疑HIT时，是否需要行实验室检查来明确或除外诊断尚无定论。,临床一旦怀疑HIT，就进行评估。 4T 积分法,给每个T分配一个点值，然后合计为HIT的得分(最高为8): 高 = 68; 中 = 45; 低 = 03,Adapted from: Lo GK, Juhl D, Warkentin TE, Sigouin CS et al. Evaluation of pretest clinical score (4 Ts) for th

8、e diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings. J Thromb Haemost 2006; 4:759765.,2、HIT的实验室检测,HIT检测方法,免疫比浊法：HemoslL HIT-Ab是第一个，也是唯一的一个在全自动血凝仪上采用免疫比浊法检测PF4-H抗体。,HIT抗体（HIT-Ab）检测指导流程,HIT-Ab阳性患者,临床评估 （4Ts评分）,中度或高度怀疑,HIT抗体检测,HIT疑似 根据临床症状做进一步审查 确定合适的抗凝治疗,HIT非疑似 结合原始临床评估来确定是否 可以继续使用肝素,低可能性,HIT-Ab抗体检测阴性,69,检测的临床意义,“排除” 疑似HIT的患者 HIT Ab检测的敏感性: 99% HIT Ab检测的特异性 50-75% (IgG/M/A) 55-90% (IgG),Greinacher. Heparin-Induced Thrombocytopenia. J Thromb Haemost 2009.,临床诊断,1、应用肝素前，血