第三篇 高血压ppt课件

1、第三篇 循环系统疾病,高血压 （Hypertension）,学时数：2学时,.,2,1. 掌握高血压判断标准、分级；原发性高血压（高血压病）的临床表现、诊断、鉴别诊断（肾性高血压）及治疗原则；降压药物种类及特点；降压药物的选择和联合用药。 2. 熟悉较常见的继发性高血压。 3. 了解原发性高血压的发病机制，高血压病的几种特殊临床类型；高血压急症的治疗。,讲授目的和要求,概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,讲授主要内容,.,4,概 述,老龄化：2000年：10，2015年：14，2050年：25；2000年我国60岁以上人口已达1.3亿 每年递增1.39%

2、，超过总人口的增长（1.07%） 1991年普查：75岁组高血压患病率男、女分别为42和51 随着老龄化、城市化的进程加速，高血压、脑卒中、冠心病的发病率、死亡率仍将继续增高；直接医疗费用每年递增21.58%。,卫生部慢性疾病防治司,.,5,中国居民营养与健康现状（卫生部、科技部、国家统计局 2004.10.12）,我国18岁及其以上居民高血压患病率为18.8% 估计全国患病人数为1.6亿多 与1991年相比，患病率上升31%；患病人数增加约7000多万 我国高血压的知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率仅6.1%（1991年分别为：26.6%，12.2%和2.9%）,血压和血管死亡率

3、 卒中死亡率 颅内出血死亡率,61项研究荟萃分析,100万先前无血管疾病病人,随访共12万死亡。 不同年龄男/女的SBP/DBP与血管疾病死亡呈连续相关(低值至115/175mmHg), SBP 20 mmHg差异与DBP10mmHg差异危险性相关, 脉压影响小。 即使正常血压,适当降低仍可获益(SBP降低2mmHg, 中风10% , 冠心病7%)。,Lancet 2002; 360:1903,SBP(mm Hg),256 128 64 32 16 8 4 2 1,256 128 64 32 16 8 4 2 1,256 128 64 32 16 8 4 2 1,256 128 64 32 1

4、6 8 4 2 1,70,80,90,100,110,DBP(mm Hg),120,140,160,180,SBP(mm Hg),70,80,90,100,110,DBP(mm Hg),年龄 80-89岁 70-79岁 60-69岁 50-59岁,年龄 80-89岁 70-79岁 60-69岁 50-59岁,年龄 80-89岁 70-79岁 60-69岁 50-59岁 40-49岁,.,7,原发性高血压定义,以血压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。 脑血管疾病的重要病因和危险因素。 影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导

5、致这些器官的功能衰竭。 心血管疾病死亡的主要病因之一。,遗传影响,环境因素,摄盐,利Na+自稳,大脑高级中枢失调,平滑肌信号缺陷,血管收缩因子性生长因子,平滑肌细胞肥大增生,血管壁增厚,管腔狭窄,外周阻力,血容量,心输出量,交感神经兴奋,肾素血管紧张素,血管反应性,高血压,血管收缩,病因及机制,细动脉硬化主要表现是细动脉壁玻璃样变 是高血压病具有诊断意义的特征性病变,病 理,.,10,心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变。 脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞。 肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动

6、脉硬化，颗粒性固缩肾。 视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化。,.,14,.,15,临床表现,症状: 大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现； 常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关； 也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状； 约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现。,.,16,体征： 血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动； 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音，少数在颈部或腹部可听到血管杂音。左室肥厚时可出现抬举性心尖搏动。,.,17,恶性或急进型高血压： 病情急骤发展，多见于中青年患者；舒张压持续130mmHg 并有头痛、视力模糊、眼底出血和乳头水肿 肾脏损害突出

7、 病情进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭,.,18,老年人高血压： 半数以上以收缩压升高为主； 靶器官并发症常见 用药后易出现体位性低血压,.,19,并发症,高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状。 高血压脑病：发生在重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流关注过多引起脑水肿。 脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作 心力衰竭 慢性肾功能衰竭 主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿

8、着主动脉壁延伸剥离，是一种严重的心血管急症，也是猝死的病因之一。,血压与心脑血管疾病的关系,.,21,实验室检查,常规检查 尿常规、血糖、血胆固醇和甘油三酯、肾功能、血尿酸和心电图。部分患者需检查眼底、超声心动图、血电解质、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。 特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等。,.,22,诊断标准,高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。 鉴别原发性还是继发性 高血压分级 高血压危险分层,正确的血压测量,不同地区血压的定义和分类,高血压患者心血管危险分层标准

9、,用于分层的危险因素：男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55岁）。,靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。,并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变。,.,26,诊断思路与步骤,血压达标非同日 病史症征实验室 血尿常规肾功能 血糖尿酸血四脂 影像心电查眼底 除外继发白大衣 诊断标准按国际 三型三级需记忆,.,27,继发性高血压（secondary hyperten

10、sion）,定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高。 主要病因 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄,鉴别诊断,原发与继发性高血压区别,降压治疗的主要目的：降低心血管 发病和死亡的总危险； 需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗。,治 疗 目 的,治疗,普通高血压患者血压降至 1g/d的患者应将血压降到125/75mmHg以下。 老年人收缩压降至150 mmHg ,DBp90 mmHg 。,治疗目标,.,31,“2007欧洲高血压指南”提出抗高血压治疗不能局限于血压的控制,而必须将患者作为一个整体看待。 临床医务人员防治

11、高血压的阵线将从“控制已经升高的血压”前移到“对抗可能升高的血压”。,治疗目标,.,32,.,33,治疗原则,科学膳食减轻重 生物反馈与运动 一线降压药五类 合理选择善应用 长效缓释近提倡 目标降压药遵循 恶性急症危急症 硝普钠与利血平,健康教育 高血压非药物治疗 高血压药物治疗,具 体 治 疗,倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式。,健 康 教 育,减轻精神压力，保持平衡心理 对有精神压力和心理不平衡的患者，应减轻精神压力和改变心态。 措施： 劝告患者要正确对待自己、他人和社 会，意识到良好心态是健康长寿的基础。 建议患者注意劳逸结合，鼓励其参加社交活动，或从事一些有

12、兴趣、有意义的活动。,注意： 目标不要太理想化，要渐进、患者可接受； 坚持； 鼓励：家属、医师多给予关怀、鼓励。,.,38,减轻体重：建议36月减重35公斤，612月减重5公斤以上，或接近正常体重。 减少钠盐摄入 补充钙和钾盐 减少脂肪摄入 限酒禁烟 增加运动,高血压非药物治疗,提倡全民戒烟，让儿童远离癌症！,吸烟已不仅仅是自杀，而是杀人！!,.,40,由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必要时及时开始药物治疗。,.,41,降压药治疗对象： 高血压2级及以上 高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症 血压持续

13、升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制 高危和极高危患者。,高血压药物治疗,.,42,常 用 降 压 药 物,.,43,降压药物的联合应用,.,44,并发症和合并症的降压治疗,脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单种小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗。 冠心病：宜选用受体阻滞剂和ACEI，尽可能选用长效制剂。 心力衰竭：无症状心力衰竭者应选择受体阻滞剂和ACEI，小剂量开始；有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB、利尿剂和受体阻滞剂联合治疗。,.,45,慢性肾功能衰竭：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物。ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶

14、化，在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化。 糖尿病：积极降压，ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制。,.,46,顽固性高血压治疗,定义：使用了3种以上合适剂量降压药物联合治疗，血压仍未能达到目标血压。 常见原因： 血压测量错误； 降压治疗方案不合理（如无利尿剂）； 药物干预降压作用； 容量超负荷； 胰岛素抵抗； 继发性高血压。,.,47,高血压急症,定义：短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压130mmHg和（或）收缩压200mmHg，伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害。 治疗原则

15、： 迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油等）； 控制性降压； 合理选择降压药物； 避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药。,.,48,筛查对象,中、重度血压升高的年轻患者 症状、体征或实验室检查有怀疑线索者 降压药联合治疗效果差 急进性和恶性高血压患者,个体化的治疗,足量单药治疗血压不能达标时，加用另外一种降压药物 血压超过目标值20/10mmHg时，初始应用两种降压药物 联合用药能使血压尽快达标，但要注意体位性低血压，尤其是合并自主神经功能紊乱和老年患者 节省药费,随访和监测,患者应定期回来随访和调整用药直至血压达标 2级以上高血压或伴随合并症的高血压患者随访应更频繁。 每年进行血钾和血肌酐测定 1 - 2 次。 血压达标并稳定后，每3 - 6月随访一次。 并发症如心衰、伴随疾病如糖尿病，需要进行实验检查，会影响随访