恶性肿瘤ppt课件

1、,恶 性 肿 瘤 理 赔 实 务,2017.8.4日 渭南方舟保险事务所,恶,性,肿,瘤,1,.,导 读,恶性肿瘤作为重大疾病保险合同约定排序第一的重疾，本课程将从理赔实务角度谈如何申请恶性肿瘤理赔。,恶性肿瘤作为重大疾病保险合同约定排序第一的重疾，从各家公司公布的年度理赔统计结果可以看出恶性肿瘤在重疾理赔中占比50%左右。下面将从保险理赔角度去分析重大疾病保险条款的恶性肿瘤保险责任。 首先，看看医学相关定义和概念。肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控导致异常增生与分化而形成的新生物。可以分为良性肿瘤和恶性肿瘤。恶性肿瘤生长速度快，呈浸润性生长，易发

2、生出血、坏死、溃疡等，并常有远处转移，造成人体消瘦、无力、贫血、食欲不振、发热以及严重的脏器功能受损等，最终造成患者死亡。,2,.,区 别,良性肿瘤和恶性肿瘤的区别：,根据起源组织不同，恶性肿瘤根据其组织来源不同分为癌和肉瘤。癌是指起源于上皮组织的恶性肿瘤，是恶性肿瘤中最常见的一类。起源于间叶组织的恶性肿瘤统称为肉瘤。有少数恶性肿瘤不按上述原则命名，如白血病、肾母细胞瘤、恶性畸胎瘤等。一般人们所说的“癌症”习惯上泛指所有恶性肿瘤。,3,.,恶 性 肿 瘤 的 发 展,恶性肿瘤发展可以分以下五个阶段：,4,.,恶 性 肿 瘤 TNM 分 期,1、T（“T”是肿瘤一词英文“Tumor”的首字母）指

3、肿瘤原发灶的情况，随着肿瘤体积的增加和邻近组织受累范围的增加，依次用T1T4来表示。 2、N（“N”是淋巴结一词英文“Node”的首字母）指区域淋巴结（regional lymph node）受累情况。淋巴结未受累时，用N0表示。随着淋巴结受累程度和范围的增加，依次用N1N3表示。 3、M（“M”是转移一词英文“metastasis”的首字母）指远处转移（通常是血道转移），没有远处转移者用M0表示，有远处转移者用M1表示。在此基础上，用TNM三个指标的组合（grouping）划出特定的分期（stage）。,5,.,病 理 报 告,病理报告是诊断恶性肿瘤的金标准。病理报告通常分为快速冰冻病理报告

4、和常规病理报告两种。快速冰冻病理报告是指手术过程中由手术医生取下患者病变部位部分组织，固定后立即送至病理科经快速冰冻切片染色，由病理医生在显微镜下观察，并将结果告知手术医生，以便于手术医生判断切除范围的病理报告。快速冰冻报告通常用于对肿瘤患者的肿块切除和癌症患者癌变组织是否发生浸润进行诊断，并要求30min以内出结果。 常规病理报告是指手术完成后，将从患者体内取下的组织固定、取材、脱水、包埋、切片等步骤后，根据疾病情况通过HE染色、特殊染色、免疫组织化学、荧光原位杂交等技术对疾病进行确诊，并为临床后续治疗提供信息的病理报告。病理报告的内容包括：活检组织的外观、细胞结构、以及病理性改变或未发现病

5、理性改变。病理报告对主管医生和病人是至关重要的，因为是否作治疗和作什么样的治疗就取决于病理报告的结果。,6,.,国 际 疾 病 分 类,国际疾病分类（International Classification of Diseases ,ICD），是WHO制定的国际统一的疾病分类方法，它根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性，将疾病分门别类，使其成为一个有序的组合，并用编码的方法来表示的系统。全世界通用的是第10次修订本疾病和有关健康问题的国际统计分类，仍保留了ICD的简称，并被统称为ICD-10。,7,.,ICD-10 编 码 规 则,根据ICD-10编码规则，肿瘤编码在第2章，章组编码

6、是C00-D48，其中C00-C97是恶性肿瘤，D00-D09是原位肿瘤，即原位癌。D10-D36是良性肿瘤，D37-D48是动态未定肿瘤，也就是交界性肿瘤。可见根据条款约定，只有编码在C00-C97的恶性肿瘤才是赔付范围内的。 其次，看看保险责任约定：恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。 下列疾病不在保障范围内： （1）原位癌； （2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；,8

7、,.,ICD-10 编 码 规 则,（3）相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病； （4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）； （5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌； （6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。 根据保险责任条款可以看来恶性肿瘤赔付须满足以下几个条件： 1、 恶性细胞浸润和破坏周围正常组织；即不能是原位癌，必须是浸润癌，即发展了第三个阶段。 2、 病理学检查结果明确诊断属于ICD-10的恶性肿瘤范畴；即编码为C00-C97的疾病才符合条款约定的赔付范围。 3、 不属于不在保障范围内的六种情形。,9,.,理 赔 所 需 材 料,1、

8、保险合同； 2、被保险人身份证明材料、银行帐户信息（如委托他人还需要提供受托人身份证证明材料）； 3、 填写索赔申请书； 4、医疗病历（首程病历、病理报告、诊断证明、其他能证明病情的相关检查报告、治疗记录等）。,10,.,结 语,因为重疾保险金有人身属性，只属于被保险人。因此对于未成年人的重疾理赔金需由其监护人代领，也可以开具未成年人银行帐户，由保险公司直接付款其帐户中。而对于有些重疾保险金是在被保险人身故后再申请，则通常按遗产来处理，由法定继承人来申请，这时候需要按法定继承提供相应的证明材料。 对于一些不适合做病理的恶性肿瘤，例如肝癌，通常可以提供相应的影像学检查报告结合相关的实验室检查报告来替代，比如肝脏CT，AFP检查报告，PECT和肝动脉栓塞化疗术记录等 最后，不同的保险公司对于重