慢性病的社区规范化管理ppt课件

1、。1。社区慢性病的规范化管理。嘿。2。要点。1.如何在管理层面实施慢性病的规范化管理？2.四个慢性病患者规范化管理的具体内容是什么？3，慢性病的基本情况及相关数据，国内外慢性病防治的最新进展，中国慢性病发展趋势的最新数据正式发布，以及政府对慢性病的相关政策！4，慢性病的基本信息及相关数据，与慢性病相关的主要危险因素在微观辖区？辖区内慢性病的发病率是多少？管理覆盖面？标准化管理率？慢性病主要指标的控制？嘿！中国慢性病的流行趋势是，中国每年约有60.07亿人死于慢性病，其中约有200万人患有心脑血管疾病，慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上。慢性病已经成为消耗医疗资源的“黑洞”。心脑血管疾病每年(

2、直接或间接)花费3000亿元。6、中国四种慢性病的相关数据，2002年中国居民营养与健康调查显示，高血压患病率(成人)为18.8，糖尿病患病率为2.6，血脂异常患病率为18.6，超重率达到22.8。中国参与全球莫尼卡项目10年的研究数据显示，冠心病发病率为60/10万，中风发病率为25/10万(居世界第二位)。7。北京怎么样？2002年北京市居民营养与健康调查显示，我国高血压、糖尿病、超重和肥胖及血脂异常的患病率均处于较高水平。15岁以上居民高血压患病率为25.0%，高血压人数超过300万；15岁以上居民的糖尿病患病率为7.7%，糖尿病人数超过93万。脑血管疾病死亡率从第三位跃升至第一位；在北

3、京，每20分钟就有一人死于心血管疾病，在各大医院的心内科门诊中，超过50%的冠心病患者死于心血管疾病。8，我国的预防水平，以高血压为例，美国、中国、北京最新公布的数据显示，知晓率为70%，30.2%，42.4%，治疗率为60%，24.7%，35.6%，控制率为30%，6.1%，7.6%，9，选择重点疾病进行管理的原则，高危害原则，高医疗费用原则，有效早期干预原则，简单干预方法，易掌握原则，低经济成本和社区干预效果明显原则，10。目前，关键管理疾病已确定，高血压控制血压，血脂糖尿病控制血糖，血脂卒中控制疾病的持续发展，加重冠心病及其并发症的发生。11，管理思维，把握五个环节，做六件事。记住24字

4、计划的制定、指标的理解、标准的掌握、过程的实施、绩效的评价、实事求是、充分沟通、加强培训、注重过程、取长补短、客观公正。12，怎么办？按照四种常见慢性病的管理流程，进行人群分类筛查、日常管理、随访效果评价、卫生管理团队合理分工、分类管理、社区护士注重人群管理、全科医生注重患者管理、13、慢性病社区管理、规范化管理、牢记流程标准化、不同人群分类、指导团队合作、识别致病危险因素，确保有针对性、持续干预的连续性。，14，高血压的标准化管理，1。管理前诊断评估的分类和分层，管理级别2的确定。个人干预计划的制定和实施。后续行动4。定期管理效果评估。高血压的管理分类、项目的一般管理、适度管理、强化管理、管

5、理范围、正常高值和低风险患者、中风险患者、高风险患者和非常高风险患者它仍然立即开始。140/90 MhG立即启动。140/90 MhG开始作为主要治疗方法，用于测量每次就诊、每次就诊、每个家庭的自测血压。鼓励患者鼓励患者每周自测血压，记录自测血压23次，记录自测血压23次，每年至少记录血脂一次，每年至少一次，每半年至少一次，每年至少检测空腹血糖一次。监测尿常规至少每年一次，至少每六个月一次，监测肾功能至少每六个月一次，心电图检查至少每年一次，眼底检查至少每年一次，超声心动图检查至少每年一次至至少每年一次，疾病开始时转诊，必要时，必要时，16岁。高血压诊断评估内容，1。高血压的病因，2。血压水平

6、，3。风险分层，4。管理强度的确定。17岁。病例1，男，48岁，体检时发现血压为150/100 mmHg，偶有头晕。没有家族史，没有吸烟史，有规律的饮食。检查：身高172厘米，体重86公斤。心肺检查无异常。心电图未见异常，未进行其他检查。病例2，男，37岁，因父亲的疾病住院，每天晚上下班后照顾他，最近几周因头晕和头痛来看病。他的父亲患有高血压20年；我已经吸烟15年了，经常晚上去吃饭。检查：高174厘米，重85公斤；血压140/96 mmHg，心肺检查未见异常。心电图未见异常，未进行其他检查和治疗。病例3:张女士，48岁，近年来因头痛多次测量血压，常为150/90毫微克，并间断服用抗高血压药物

7、。上个月测了几次血压160/95 mHg，上个月测了血糖140mg/dl，经医院复查诊断为糖尿病。，20，病例综合评价，病例1高血压？年级？危险吗？管理案例2高血压？年级？危险吗？管理案例3高血压？年级？危险吗？管理。21、制定干预计划的原则、个体化原则、药物与非药物相结合的原则、结合患者实际和个人意愿的原则、设定初期干预目标易于在近期实现的原则(具体、实用、数量少)。22、随访(建议使用高血压随访表)，随访的目的是什么？后续内容是什么？随访频率？如何跟进？嘿。23，定期管理评估，该组患者总数？(原来登记的病人数，今年新登记的病人数)高血压管理覆盖率？注册管理员人数/(15岁以上居民人数25)

8、 100标准化管理员人数？(一般管理、适度管理和集约管理)管理效果如何？Bp控制情况(优良数、合理数和不良数)管理失去跟进？(搬迁、死亡、其他)个人血压控制？危险因素干预的效果？目标器官受损或恶化了吗？24，糖尿病的标准化管理，1。管理前诊断评估的分级分类，2。个体干预计划的制定和实施。后续行动，4。定期管理效果评估、25、如何对糖尿病患者进行分层？根据患者目前的血糖控制情况，1。糖尿病前期，2。血糖控制良好，3。血糖控制不佳、26。糖尿病控制的评估标准，分级糖尿病前期糖耐量受损(IGT) OGTT:空腹血糖7.0毫摩尔/升2小时血糖7.8毫摩尔/升但空腹血糖受损11.1毫摩尔/升(IFG)

9、OGTT:空腹血糖5.6毫摩尔/升但7.0毫摩尔/升2小时血糖7.8毫摩尔/升血糖控制良好，血糖控制不佳，全年时间的3/4以上，全年时间的3/4以下。27，糖尿病患者的管理强度和随访，糖尿病的常规管理，良好的血糖控制，较差的血糖控制，强化管理，不同的随访项目(建议使用糖尿病随访表)，28，糖尿病随访和管理，糖尿病(随访频率：1次/1年)1。健康教育；2.建议患者定期检查血糖和自测尿糖；3.对可控风险因素进行干预；4.有糖尿病临床症状或尿糖、血糖、血脂异常的患者应随时进一步诊断。血糖控制良好的糖尿病患者的随访和管理(随访频率：1次/3个月)1。血糖监测；2.了解患者的自觉症状以及药物和非药物治疗

10、的实施情况；3.提出锻炼和合理营养的建议；4.建议患者每3-6个月检测一次糖化血红蛋白(HbA1C)，每1年检测一次眼底和微量白蛋白尿。5.指导患者掌握足部自我护理的方法；6.如果伴有高血压、高血脂等疾病，应同时监测血压和血脂。糖尿病、血糖控制不佳的随访和指导(随访频率：1次/1个月)1。了解患者的自觉症状及药物和非药物治疗的实施情况，督促患者去医院，并在医生的指导下调整治疗方案；2.血糖监测；3.HbA1C每3个月检测一次，眼底和微量白蛋白尿每年检测一次。4.提出锻炼和合理营养的建议；5.指导患者掌握足部自我护理的方法；6.建议高血压、高血脂等疾病患者同时监测血压和血脂。病例1，男性，56岁

11、，母亲有糖尿病史。我没有“三多一少”的症状，而且我超重。体格检查：身高170厘米，体重78公斤，空腹血糖6.4毫摩尔/升，血糖10.1毫摩尔/升，服用OGTT糖后2小时。主动询问如何预防糖尿病。嘿。32，病例1评价与指导，血糖水平危险因素分层管理强度mmol/L _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _。_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

12、_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _。33，情况基本稳定。每月一次，我去社区站复查。空腹血糖波动在6.07 mmol/L，血压维持在125/85130/85毫微克。总胆固醇4.5毫摩尔/升，LDL-C 2.8毫摩尔/升。34、病例2评价和指导、血糖水平、血压和血脂危险因素、 分层管理密度毫摩尔/升毫米汞柱毫摩尔/升_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

13、 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 85LDL-C 2.8 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2型糖尿病，体重指数=23，腰围92厘米，持续15年。 过去一年空腹血糖波动在7.27.5毫摩尔/升，血压正常。他总是用氨基葡萄糖治疗。一周前糖化血红蛋白为9.4%。今天，我突然觉得我的

14、左眼视力消失了，右眼模糊了，所以我赶紧来看医生。36，病例3评估和指导，血糖水平，糖化血红蛋白，血压危险因素，分级管理强度，mmol/L mmHg 7.27.5 9.4，正常个体干预指导的随访间隔，37，定期管理评估，组内患者总数今年新登记患者数糖尿病管理覆盖率：登记患者数/15岁以上居民数7.7 100标准化管理数(常规管理，强化管理)血糖控制率(理想血糖控制数)/标准化管理数10，38岁，定期管理评估，个人血糖、血压和血脂控制？很棒吗？公平吗？不好吗？危险因素干预的效果？(年度个人评估的重点)权重？饮食习惯？锻炼效果？抽烟喝酒？眼睛、肾脏、神经和脚有损伤或加重吗？冠心病规范化管理，1。人口

15、分类，2。急性冠状动脉综合征患者的正确转诊，3。确诊冠心病患者的随访管理分为4类，4。定期管理评估，40。冠心病社区规范化管理，人群分类无胸痛，无异常心电图，41。对已登记的疑似冠心病患者进行分类管理，根据患者的临床诊断和现状，随访和管理内容慢性稳定型心绞痛组表1经皮冠状动脉重建组表2冠状动脉旁路移植术后组表3冠心病合并慢性心力衰竭组表4注：如果患者疑似患有急性冠状动脉综合征，请参考疑似急性冠状动脉综合征的诊断和治疗过程进行即时转诊。42，冠心病管理效果评价，当年冠心病事件数年初登记的冠心病事件发生率指“急性冠状动脉综合征”、“经皮冠状动脉重建”、“冠状动脉旁路移植术”和“冠心病猝死”的发生率。，43，中风的规范化管理，1。人口分类2。高风险群体的相应管理3。脑卒中患者认知功能的评估，肢体瘫痪患者肢体残疾的评估和康复。定期管理评估，44。社区脑卒中规范化管理，人群分类一般人群，疑似早期脑卒中症状的脑卒中高危人群，45。脑卒中、高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病、心房颤动、脑动脉硬化和颈动脉狭窄等高危人群，46名脑卒中患者分级管理，人群类别管理强度和