病程书写ppt课件

1、.,1,病程记录书写规范,.,2,完整住院病历结构图,初步、入院诊断,体格检查,首次病程录 病程记录 会 诊 单,既往史,现病史,鉴别诊断 诊疗计划,出院记录 死亡记录 再入院记录 手术记录,主 诉,.,3,病程记录,病程记录是指继入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。 病程记录的质量反映医疗水平的高低。,.,4,病程记录的内容,患者的病情变化； 重要的检查结果及临床意义； 上级医师查房意见； 会诊意见； 医师分析讨论意见； 所采取的诊疗措施及效果； 医嘱更改及理由； 向患者及其近亲属告知的重要事项等。,.,5,病程记录的基本要求,及时； 真实； 有分析，有综合，有判断。

2、注意要全面系统、重点突出、前后连贯。,.,6,由接诊的经治医师在患者入院后8小时内完成。 内容：记录患者姓名、性别、年龄。 高度概括病情特点，重点突出，不要重抄现病史。可以写一个自然段，也可按性别、年龄、病程缓急主诉、主症、体检、辅检、治疗分点列出。 对上述资料作初步分析，提出最可能的诊断，鉴别诊断及其根据。 为证实诊断和鉴别诊断应作哪些检查及理由，根据入院时患者情况所作的诊疗计划。,首次病程录,首次病程记录中主诉、现病史与诊断不匹配 肝炎后肝硬化患者，将肝炎病史列为既往史 鉴别诊断仅有病名，无鉴别内容 鉴别诊断表达模糊,.,7,1.,首次病程录中主诉、现病史与诊断不匹配,错误示例 主诉：XX

3、X，男性，75岁，因胸闷、咳嗽、咳痰2周入院。 现病史：患者于2周前“感冒”后感胸闷，以胸骨后为主，持续数分钟，可自行能动解，同时活动后气促，咳嗽，少量黄色脓性痰. 既往史:既往10余年来间常咳嗽、咳痰，每年发作4-5个月。（体格检查、门诊资料略） 入院诊断：慢性支气管炎，弥漫性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病；冠心病（心绞痛型，加心律失常型），心功能IV级；肺部感染。,评析 本例入院第一诊断为慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，肺源性心脏病，但主诉及现病史患病时限仅2周，与诊断不符合。其整个病史应从慢性支气管炎开始，故有关主诉应为“咳嗽、咳痰10年，胸闷2周”；现病史应从10年写起。,.,8,2.,肝

4、炎后肝硬化患者，将肝炎病史列为既往史,错误示例 主诉：呕血，黑便3天。 现病史：患者无明显诱因3天前黑便3次，量约1000g；呕血3次，为咖啡色液体，有 鲜血及血凝块，总量约1000Ml。 既往有“慢性乙型病毒性肝炎”、“肝炎后肝硬化”病史。（体格检查、门诊资料略） 入院诊断：上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂；肝炎后肝硬化（失代偿期）。,评析 本患者的基本疾病是肝炎后肝硬化，上消化道出血是肝硬化的并发症，故其现病史应从患肝炎时算起，不应该把基本疾病作为既往史。凡是一种基础疾病有了并发症，因并发症而入院者，只要基础疾病有一定症状，其现病史和主诉均应从基础疾病书写起。例如，患者反复咳嗽、咳痰3

5、年，咯血2天入院，诊断为支气管扩张合并咯血，其现病史应该是3年，而非2天。此外，本例诊断主次排列错误，应为基本疾病在先，并发症在后，即：肝炎后肝硬化；上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂。由于上消化道出血的原因已经明确是肝硬化的并发症，入院诊断也可书写为：肝炎后肝硬化，合并上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂。,.,9,3.,鉴别诊断仅有病名，无鉴别内容,错误示例 男性，22岁，因发热，发现全血细胞减少1个月入院。（病史、体检检查略） 门诊资料：血常规：Hb96g/L,WBC3.1 X 109/L,Pt6.5 X 109/L;骨髓细胞学检查：粒细 胞减少。 入院诊断：全血细胞减少查因：恶性组织

6、细胞病？粒细胞减少症？ 鉴别诊断：患者年轻，男性，无诱因出现高热，伴全血细胞减少1个月，体格检查有胸骨压痛，但肝脾不肿大，且经抗生素治疗无效，考虑为恶性疾病，可与伤寒、再生障碍性贫血相鉴别。,评析 本例第一疑诊为恶性组织细胞病，在鉴别诊断中描述了病性特征，提出了应与伤寒、再生障碍性贫血相鉴别，但未记述其鉴别要点。本例应分析、比较伤寒、再生障碍性贫血与恶性组织细胞病的相同和相异之处，并提出其进一步检查措施。,.,10,4.,鉴别诊断表达模糊,错误示例 主诉：持续性腹胀，腹部隐痛3个月，气促1周。 入院诊断：卵巢癌IV期；多脏器功能衰竭；肺部感染。 鉴别诊断：卵巢原发恶性肿瘤与转移性肿瘤：可通过消

7、化道等检查进行鉴别，因患者病危，无法搬动，暂不宜进一步检查。,鉴别诊断是入院诊断与临床表现相近似的疾病进行比较（鉴别），一般应从症状、体征、实验室资料等方面进行比较，并提出进一步检查要点，以资鉴别。本例的思路并非如此，仅提出“消化道等检查”，未说明如何检查，可能意指检查消化道有无原发肿瘤，若如此，如何排除其他原发肿瘤？表达非常模糊。,评析,.,11,病程记录 是住院病历中最重要的部分之一，由经治医师书写，上级医师修改、签名。 主要内容：症状体征消失，病情变化记录及目前症状、情绪、睡眠、饮食等情况；病情分析进一步治疗意见；各级医师对病情分析、诊断、治疗意见；上级医师查房记录；各种讨论的记录；各种

8、检查结果的分析判断，各种诊疗操作的经过，重要医嘱更改及理由；各种会诊记录；对诊断的确定或原诊断的修改，并说明诊断依据和鉴别诊断；抢救记录；患者交接时要写出交接班、转科记录。住院时间长写阶段小结。,.,12,一般病程记录的内容,记录时间。 病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便），可根据病情需要有针对性地记录，并注意记录与中医辨证治疗有关的内容。 病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现，各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析、判断和评价。 对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊断的依据。,.,13,一般病程记录的内容,治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其理由。（尤

9、其注意抗生素） 家属及有关人员的反映、希望和意见（应写明上述人员的全名）。 医师签名。（实习医师、进修医生、研究生书写，应有带教医师签名。） 应有出院前病程记录。记录患者出院时的症状、体征、重要检查结果及出院注意事项。应有主治或以上医师同意出院的意见。,.,14,上级医师查房程记录,三级医师查房（主任、主治、住院医师）记录是卫生部规定的必做项目。 书写日期；上级医师查房记录标题（包括姓名、职称），位置居中。 内容包括：对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效分析及下一步诊疗意见。 应根据病情进行重点分析，忌重复拷贝，或以“同意目前诊断治疗意见”代替查房意见。 代表上级医师及本医院的医疗水平

10、。 必须有上级医师的审阅签名。,.,15,上级医师查房程记录,首次主治医师查房记录 应于患者入院48小时内完成。 内容包括：病史、体征的补充；中、西医诊断依据；中、西医鉴别诊断分析；诊疗计划等。 首次主任（副主任）医师查房记录 应于患者入院5天内完成。 应体现教学意识，最好有国内外新进展。,.,16, 感染未指明部位,错误示例 主诉：间发皮肤出血点、发热1年。（病史、体格检查略） 入院诊断：急性淋巴细胞性白血病L1型。 病程记录：患者高热、头昏、乏力、恶心。体格检查：T39C，HR120次/分,R24次/分,贫血貌,浅表淋巴结不肿大,肝脾未扪及,双肺呼吸音粗，无明显啰音，目前诊断明确，为急性淋

11、巴细胞性白血病L1型，经多次化疗，效果不佳，周围血可见大量幼稚细胞，现患者感染症状严重，患者为难治性白血病，对多种药物耐药，合并感染.,评析 病程记录仅记录“感染症状严重”、“感染”，但未指明部位，从记录中也无法判断其感染部位。须知，不同脏器、部位的感染，临床意义和预后差别甚大。而类似这样的记录，临床上经常遇到。建议：临床医师考虑到感染，就要想到感染的部位或脏器，形成固定恩路。,.,17, 病情变化记录不详,错误示例 主诉：头痛，行走不稳20天。 现病史：20天前无明显诱因出现头痛，以枕部为著，胀痛性，伴恶心，呕吐. 既往史:1年前外院行乳腺癌根治术,未行其他术后治疗。（体格检查略） 门诊资料

12、：头部CT扫描：左枕叶占位性病变。 入院诊断：颅内转移癌；乳腺癌根治术后。 病程记录：2月15日3PM，患者于2PM突然出现神志不清，双手握拳.体格检查:BP130/80mmHg,P100次/分,R20次/分,瞳孔不等大,右5mm,左3mm,对光反射迟钝,颈硬.5PM.体格检查:神清.,评析 由上述简介可知,患者病情危重。上述两次病程记录，首次记录患者神志不清，第二次记录神清，何时神志转清，缺乏记录。经查阅护理记录，2PM发现神志不清后，立即给予20%甘露醇加压静滴等处理，2：10PM神志转清，瞳孔等大。从护理记录可知，患者神志不清仅10分钟。故对于病情重大变化，应该详细记录其发生和缓解的时限

13、。,.,18, “中等量”无法知道容积,错误示例入院诊断：卵巢癌IV级；多器官功能衰竭；肺部感染。病程记录：患者极度衰竭，苍白，下午6时起，从口腔流出咖啡色液体，量中等，T37.7C,评析口腔流出咖啡色液体,提示上消化道出血。呕咖啡色液体计量，缺乏统一的划分标准，故“中等量”无法表示其容积。临床上有些指标有统一的划分标准，如咯血，国内一般将24小时内少于100mL称为小量，100-500mL称为中等量，超过500mL称为大量，故可以以大、中、小量表示。但缺乏统一划分标准者，只能用容积表示，不可笼统分度（级）。,.,19,“局部”应指明部位,错误示例 主诉：左乳腺癌，肝转移，术后半年。（病史略）

14、 体格检查：.颈软,气管居中,甲状腺不肿大,胸廓对称无畸形,呼吸运动自如. 专科情况:一般可左乳缺如,局部未扪及明显肿块、结节，右乳正常，腋下及锁骨上、下淋巴结不肿大。 病程记录：今入院第一天.同时因有阴道出血，拟请妇科会诊，局部穿刺6ML红色液体，送病理检查。 评析 病程记录中有局部穿刺液体送病理检查描述，“局部”指何处？从入院病史、体格检查、专科情况及病程记录中均无法得知。经查阅病理诊断报告单，为左胸壁皮下积液；又从病程记录中得知，为胸壁皮下积液。书写病历记录，在同次记录中，若前面叙述过病变部位，其后方可用“局部”一词，否则将不知所指。此外，入院体格检查中遗漏了左胸壁皮下各液这一体征。,.

15、,20, 不可用诊断代替体征,错误示例 诊断：左侧乳腺癌，肝转移，术后半年。 病程记录：患者一般情况可，体温正常，进食仍差。体格检查：左下胸壁有少许积液.,评析 胸壁少许积液,不会被体格检查直接发现,应具体描述其体征,如视诊局部隆起(描述其部位),触诊有波动感,提示局部少量积液。不可在体格检查记录中用疾病名称代替体征。,.,21, 肝癌不应称为“消化道肿瘤”,错误示例 主诉：腹胀、纳差10个月余，加剧伴呕血2天。（病史、体格检查、门诊资料略） 入院诊断：上消化道出血查因：肝硬化（失代偿期）？食管静脉曲张破裂出血；消化道肿瘤？消化性溃疡；褥疮。 病程记录：.患者今晨再呕吐鲜血2次，分别为100M

16、L和30ML左右，目前诊断考虑为肝硬化，食管静脉曲张破裂出血，仍不能排除消化道肿瘤，如肝癌、胃癌，目前治疗.,评析 本次病程记录概念错误,把肝癌、胃癌统称为消化道肿瘤。消化道包括口腔、食管、胃、肠直至肛门，而不包括肝脏。肝脏属消化腺，为消化系统脏器，因此，若把肝癌、胃癌相提并论，宜用“消化系统肿瘤”一词。因为消化系统除包括消化道外，还包括肝、胆、胰等脏器。书写病历，用词一定要准确，符合科学事实，不可随笔乱写。,.,22, 重要医嘱更改未说明理由,错误示例 主诉：发热、皮色变黑月余。（病史、体格检查、门诊资料略） 入院诊断：发热原因待查：败血症？结核病？恶性组织细胞病待删。 病程记录：仍发热、纳

17、差、上腹隐痛、乏力，不咳嗽，无畏寒、寒战。体格检查：T39.4C,P108次/分，皮色同前，双肺呼吸音清，腹平软，剑突下轻微压痛，肝脾未扪及，今XXX主任医师查房，建议停用抗菌药头孢他定及磷霉素，给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗结核治疗，并给予泼尼松40MG/D。其他治疗不改变。,评析 本例患者系发热原因未明，疑为败血症、结核病或恶性组织细胞病，入院后抗感染治疗，效果不佳。本次病程记录，上级医师意见为停抗感染治疗，而改为抗结核治疗，同时行激素治疗，但如此重要医嘱改变未记录其理由。经查阅病历中检验报告单，原来4天前患者在B超引导下行胰腺穿刺活检，病理切片见大片干酪性坏死，诊断为结核病

18、，故上级医师决定停止抗感染治疗，改为抗结核治疗。临床上，凡有重要医嘱改变，均应在病程记录中说明其理由。,.,23, 病程记录为主任医师查房记录， 但无主任医师查房意见,错误示例 入院诊断：右侧胸腔大量积液：结核性胸膜炎？胸膜间皮瘤？ 病程记录：今XXX主任医师查房，患者未诉不适。体格检查：一般可，双肺无干、湿啰音，心音可，无杂音。检查结果回报：ESR30mm/h，心电图示：窦性心动过速，电轴左偏，ST-T改变。余各项均正常。继续观察。,评析 本次病程记录前冠以“主任医师查房记录”，有主任医师之名，但记录中只字未提其查房意见。是主任医师未发表意见？还是记录遗漏？两者均不妥，如有主任医师查房专页记

19、录，此处亦应记录摘要。,.,24, 治疗意见与诊断脱节,错误示例 入院诊断：霉菌性脑膜炎；肺部感染；褥疮。 病程记录：今XXX副主任医师查房.根据以上数点，患者霉性脑膜炎诊断成立， 而且有肺部感染、褥疮等并发症，全身营养状况差。治疗上加强抗炎、抗病毒、护肝治疗。密切注意病情变化，保持脑室引流管通畅。,评析 上级医师查房第一诊断为霉菌性脑膜炎，但治疗意见中仅抗炎、抗病毒、护肝，缺乏抗真菌治病。诚然，霉菌性脑膜炎广义讲亦属炎症，但一般临床上所说的抗炎是指抗细菌治疗。是记录遗漏还是上级医师意见遗漏？经查阅主任医师查房记录称：“主要是加强抗炎、抗真菌和支持治疗”。而且，当日起长期医嘱有氟康唑0.2G静

20、脉滴注的处方。故本例属记录错误。此外，本病程记录中“抗病毒”治疗，上级医师无此意见，亦属错误。记录上级医师查房一定要认真、客观、科学。,.,25, 术后首次病程记录 对术中病情变化描述不全,错误示例 主诉：头、胸、腰、背部摔伤24小时，神志障碍16小时。 入院诊断：重度颅脑损伤：左颞叶多发性颅内血肿，广泛性脑挫裂伤；头皮裂伤；T8-12骨折；双侧血胸，肺裂伤。 手术记录：.术中清除脑血肿的过程中,出现血压测不到,心率增快至110次/分,持续约10分钟,经输血、补液、升压及对症治疗，血压回升至90/50mmHg,术中出血约2000mL,输入浓缩红细胞2u x 6. 术后首次病程记录:今晚急诊在全

21、麻下行开颅探查、颅内血肿清除术.清除掉大部分血肿时,患者血压测不到,心率先144次/分,立即给予升压、补液.血压回升至60/30mmHg,术中失血约2000mL,输入浓缩红细胞2u x 5.,评析 患者术中血压测不到持续10分钟之久,而病志中未记录时限.血压测不到的时间长短,对于预后至关重要,不可省略.经抢救后血压恢复的程度,术后病程记录不准确;输浓缩红细胞量亦应确切、统一，不可两样。,.,26, 穿刺记录不可 与病程记录混合书写,错误示例 胸腔穿刺记录：患者仍有气促，轻咳，右胸疼痛，与呼吸相关，体格检查右下肺叩诊 浊音，呼吸音消失，患者有胸腔穿刺抽液指征。根据B超定位，取右肩胛线第七、入肋之

22、间为穿刺针，常规消毒，戴无菌手套，铺无菌孔巾，用2%利多卡因逐层麻醉，用12号带硅胶管穿刺针，沿局麻点进针，顺利进入胸腔，抽出血性胸腔积液共600ML，术后用无菌敷盖局部，术中无不适。胸腔积液送常规、有关结核病方面检查，检测CEA及找癌细胞。,评析 临床常用诊疗操作记录，包括胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、心包腔穿刺术、骨髓穿刺术和腰椎穿刺术等记录，书写时均应在病程记录之下，另起一自然段单独书写，并写明该诊疗操作执行的时间（日期、时、分），不可与病程记录等混合书写，也不必另起一页书写。,.,27, 诊断更改，病程记录中无依据,评析 本例入院诊断疑为肺癌症，出院诊断为肺结核，但在病程记录中未找到诊断更改

23、的依据。经查阅检验、检查报告单方知，患者入院后经纤支镜检查，发现右上肺后段开口处有大量肉芽组织，致管腔高度狭窄，活检，病理证实为结核病，同时支气管抽出物中找到结核杆菌，故本例结核病的诊断无疑，是病程记录中遗漏这些重要检查结果。对于住院中更改诊断，或者入院时诊断未肯定，而住院中确定了诊断的患者，病程记录一定要及时、准确地将其诊断依据做详实记录，不可遗漏。,错误示例 主诉：咳嗽半年，间有血丝痰1个月。 现病史：半年前受凉后咳嗽，少量白色粘液痰，不发热，经抗炎治疗（药名不详）效果不佳，近月来痰中间有血丝.(体格检查、门诊资料略) 入院诊断：右上肺病变，肺癌？（住院经过略） 出院诊断：右上肺结核。,.

24、,28,出院记录 是患者住院诊疗经过的小结，便于以后复诊时参考，内容参阅省病历书写规范。,格式错误，项目遗漏 住院经过记录过简 出院诊断中遗漏次要诊断 出院记录内容不全面或太简单 “出院带药”无药名、剂量和用法,.,29,错误示例 出院记录：.入院诊断:腹腔镜胆囊切除术后引流管口渗液;冠心病。（病情摘要、住院经过略） 出院诊断：腹腔镜胆囊切除术后引流管口渗液。（出院医嘱略） 评析 病历是具有法律效应的文件，出院记录是患者经过住院诊断、治疗后的病情总结，因多种原因如劳动鉴定、医疗保险等需要，今后可能会被复查。因此，出院诊断不可遗漏，也不可无根据地另加诊断。本例入院时有冠心病的诊断，出院时没有这一

25、诊断，原因有两种可能，一是遗漏，二是住院中经检查否定了这一诊断，但本次住院中未进行冠心病相应检查，故属遗漏。,出院诊断中遗漏次要诊断,.,30,会 诊 单 由申请者填写会诊申请单，把患者有关病史阳性体征及辅助检查扼要概述，必需明确写出会诊目的。如协助诊断，治疗或转科等，会诊医师要认真阅读会诊单，查阅病历资料，了解会诊目的，会诊记录内容包括简要病史，体检意见，病情分析及诊断，进一步检查和治疗意见。对于申请会诊目的和要求应给予明确答复，写明会诊时间，签名。,.,31,1. 申请会诊中无会诊目的,错误示例 申请会诊单：急性非淋巴细胞性白血病患者，现在血常规：WBC14.9 x 109/L,NO.70,幼稚细胞0.10,Hb56g/L,Pt13 x 109/L。近2-3天感气促，多汗、伴心悸，但可以平卧。体格检查：BP130/60mmHg，