常见心律失常的处理.ppt

1、1,术中常见心律失常的处理,2,3,内科学 第八版 人民卫生出版社,4,概念,心律失常指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任一项出现异常。,心律失常紧急处理专家共识 2013-3-6,5,心律失常紧急处理的基本原则,心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，还需考虑基础疾病和诱发因素的纠正。通过纠正或控制心律失常，达到稳定的血液动力学状态、改善症状的目的。,6,围术期心律失常的常见病因,术前存在的疾病或并发症 麻醉用药 电解质异常 缺氧和CO2潴留 体温降低 麻醉操作和手术刺激,7,Vaughan-Williams 分类,分类方法单一，新药无法分类等。,8,血液动力学影响较重的心律失常,

2、传导阻滞 心房颤动、扑动 阵发性室上性心动过速 频发室性早搏 室性心动过速 心室扑动和颤动,9,度型房室传导阻滞,又称文氏阻滞 PR间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传心室,10,度型AVB,又称莫氏阻滞 PR间期固定，每隔一个或数个心动周期出现心室漏波,11,度房室传导阻滞,12,完全性房室传导阻滞 心室节律受阻滞点以下辅助起搏点控制 心房与心室活动各自独立互不相关,度房室传导阻滞,13,束支传导阻滞,房室结以下的传导系统异常,14,治疗原则,度I型AVB和单束支阻滞： 去除病因，观察，无需特殊治疗 度II型,III度AVB和双束支阻滞： 慢性： 需安装永久起搏器 围术期：去除病因 临时

3、起搏器 药物（阿托品、异丙肾上腺）,15,心房颤动,16,Af的心电图特征,P波消失代之以形态振幅间距不一致的房颤波（f波），频率达350-600次/分 心室率绝对不齐,17,心房扑动,18,AF的心电图特征,P波消失，代之以形态，大小，节律规则的快速连续性锯齿样扑动波（F波），频率250-350次/分 可2:1 4:1下传,19,治疗原则,控制心室率（阻滞剂、洋地黄） 转复为窦律：药物（普罗帕酮、胺碘酮） 直流电转复 部分房颤病人需抗凝治疗,20,阵发性室上性心动过速,阵发性突然发作和停止 发作时心率160-220次/分 每次发作可持续不及1秒至数天不等 自动或经治疗后终止，部分可反复发作,

4、21,预激综合征,心电图示预激伴房颤 房颤演变为室颤,QRS波群起始部粗顿（称delta波） 窦性心搏的P-R间期0.12s QRS时限0.12s,22,治疗原则,试用迷走神经刺激。 无心功能受损者： 首选钙拮抗剂（维拉帕米）、阻滞剂 心功能受损时，选用地高辛、胺碘酮 药物不能终止时可考虑电复律,23,维拉帕米5mg+5%葡萄糖20ml中缓慢静脉注射，心动过速终止即停止用药。预激合并房颤时禁用该药。 美托洛尔1mg开始缓慢静注。 西地兰0.4mg+5%葡萄糖20ml在10分钟内推完。预激合并房颤时禁用该药。 胺碘酮150mg+5%葡萄糖20ml在10分钟注射完。,药物的用法及用量,24,室性早

5、搏的心电图特征,提前出现的宽大畸形QRS波群 其前无相关的P波，ST-T可呈继发性改变 其后有完全的代偿间歇,25,多源性、频发室性早搏,多源型室早是指来源于心室的异位起搏点有两个以上,多见于器质性心脏病 频发室早是指一分钟内有六次以上的室性早博，多见于器质性心脏病,26,治疗原则,偶发室性早搏不予处理，注意观察，去除病因 药物治疗：利多卡因，胺碘酮，阿托品， 美托洛尔等,27,针对室早的抗心律失常药物,无基础心脏病患者可采用心律平,利多卡因,胺碘酮等 对心肌梗塞后等导致的心功能不全所伴发的室早宜给予小剂量受体阻滞剂或类抗心律失常药如胺碘酮，不宜选用类抗心律失常药 阿托品,28,室性心动过速,

6、自发的连续三个以上的室性期前收缩 频率在100次/分以上,29,室速的治疗,注意患者生命体征及血液动力学是否稳定，将除颤器，利多卡因，胺碘酮，气管插管等急救设备备好。 室速发作期间应立即静脉注射抗心律失常药，常用药为利多卡因，首次注射剂量为1mg/kg,静脉维持量为2-4 mg/min。 胺碘酮150mg+生理盐水20ml静脉注射。 如药物未能转复，且伴有明显血液动力学异常，应给予同步直流电转复。,30,多因素作用 III类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程 钠通道阻滞(轻度) 钙通道阻滞(轻度) 非竞争性抑制、肾上腺素能受体,胺碘酮电生理作用,31,围术期适应症,心肌缺血后心律失常 心律失常

7、伴心功能不全 房颤、房扑的转律和窦律的维持 快速型心律失常 顽固异位节律,32,静脉注射： 35mg/kg，稀释后缓慢推注，不得短于10分钟 静脉泵注： 负荷量：同前，必要时每1530分钟可重复 维持量：1.01.5mg/min开始，根据病情调整 在治疗过程中出现已控制的心律失常又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加 推荐静脉用药每日最高剂量不超过1200mg,剂量与用法,33,高度传导障碍，严重缓慢型心律失常 低循环状态 甲状腺功能障碍 已知碘过敏 妊娠哺乳，除非特殊情况 肺功能障碍 长Q-T间期综合征,禁忌症,34,心室扑动和颤动,心室扑动：QRS波群和T波难以辨认，代之以较为规则、振幅高大的正弦波群，每分钟150300次 心室颤动