ICU感染控制2016年

1、ICU感染控制,ICU的特点,ICU是一个“三集中”护理单元 集中了先进的医疗仪器设备、集中了掌握先进技术的医护人员、集中了危重的患者。 ICU的特点决定在感染控制标准上要高于普通护理单元。 危重病患者医院感染的患病率约为1850%，较普通患者高3倍,本次内容,医院感染概述 手卫生 “三管”防控 多重耐药菌管理 其他,ICU感染,一、概述 患者进入ICU时，该感染不存在也未处于潜伏期 转出ICU至其他病房48小时内发生的感染，仍属于ICU感染,侵入性操作 器官移植 危重患者抢救成功率增加 肿瘤化学治疗药物 糖皮质激素和免疫抑制剂 广谱、超广谱抗菌药物的开发和应用 糖尿病及老龄人增加,医院感染的

2、易感因素,医院感染诊断标准,下列情况属于医院感染： 1.无明显潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染,2.本次感染直接与上次住院有关 3.在原有基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染 4. 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染,5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染 6. 医务人员在医院工作期间获得的感染,二、ICU感控重点环节,1.手卫生 2.1呼吸机相关性肺炎 2.2导管相关性血行感染 3.3导尿管相关性感

3、染 4.多重耐药菌的控制,二、ICU感控重点环节,1.手卫生 2.1呼吸机相关性肺炎 2.2导管相关性血行感染 3.3导尿管相关性感染 4.多重耐药菌的控制,什么是手卫生？,手卫生(hand hygiene): 是医务人员洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。,手卫生,最简单 最有效最方便 最经济,控制医院感染,洗 手,从2008年起，10月15日是“国际洗手日”,医务人员手卫生规范,2009年12月1日实施，国家卫生部颁布了我国首个医务人员手卫生规范，对医务人员该如何“认真洗手”作出详细规定，希望以此控制高发的院内交叉感染。,洗手： 医务人员用肥皂(皂液)和流动 水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑

4、和部分 致病菌的过程。 “六步洗手法” 1、掌心相对揉搓 2、手指交叉，掌心对手背揉搓 3、手指交叉，掌心相对揉搓 4、弯曲手指关节在掌心揉搓 5、拇指在掌中揉搓 6、指尖在掌心中揉搓,第一步 掌心相对揉搓,第二步 手指交叉，掌心对手背揉搓,第三步 手指交叉，掌心相对揉搓,第四步 弯曲手指关节在掌心揉搓,第五步 拇指在掌中揉搓,第六步 指尖在掌心中揉搓,六步洗手法,取适量产品于于掌心中，按六步洗手法，涂抹双手至所有皮肤 。,使用快速手消毒剂的手卫生方法,卫生手消毒： 医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。,外科手消毒: 外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，再用手消毒

5、剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。,手卫生的管理与基本要求,手消毒效果应达到如下相应要求: a)卫生手消毒：监测的细菌菌落总数应 10cfu/ cm2。 b)外科手消毒：监测的细菌菌落总数应5cfu/cm2。,洗手与卫生手消毒方法,应遵循以下原则： 当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。 手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。,接触患者前； 进行清洁（无菌）操作前； 接触体液后； 接触患者后； 接触患者周围环境后。,手卫生指征（普通版、 WHO 版）,1、接触每个患者前后，从同一患者身体污染部位

6、移动到清洁部位时【a接触病人前 b接触病人后 c从同一患者身体污染部位移动到清洁部位 d清理排泄物后】 2、接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后 【a换药前 b去除敷料后 c倾倒引流液后 d换药后 e翻身前 f翻身后 g吸痰前 h吸痰后 i倾倒排泄物后】,手卫生指征,3、穿脱离隔离衣前后、摘手套后 【a 穿隔离衣前 b脱离隔离衣后 c摘乳胶手套后 d摘翻身用手套后】 4、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前 【a静脉穿刺前 b静脉注射前 c导尿前 d吸痰前 e戴无菌手套前 f更换输液瓶前 e更换三通管、泵管、输液器前】,手卫生指征,5、接触患者周围

7、环境物品后 【a接触呼吸机按钮后 b接触监护仪按钮后 c接触输液泵后 d床单内物品】 6、处理药物或配餐前 【a配制药物前 b备餐前 c喂饭前】,手卫生指征,ICU一区手卫生监督奖惩制度,1、 目的：提高全体医护人员的手卫生依从性。 2、 对象：全体医护人员（包括实习生、进修生、轮转人员）。 3、 监督方法：由护士长和主任不定期指定一名或多名医护人员作为监察员，在某一时间段内对病房内在医护人员进行观察，是否严格执行手卫生制度，并填写手卫生依从性1小时观察表。 4、 惩罚制度：如发现未执行手卫生制度，第一次晨会通报并公示，第二次开始每次每人罚50元。,5、 实习及进修人员，如违反，责任由带教老师

8、及本人负责，罚款由带教老师负责，实习生及进修人员与科室出科考评挂钩，如3次则考评不合格，并通报相关科室。 6、 轮转人员违反，第一次晨会通报并公示，第二次开始每次每人罚50元，并与科室出科考评挂钩。 7、本规定由2016年8月1日起严格执行。,二、ICU感控重点环节,1.手卫生 2.1呼吸机相关性肺炎 2.2导管相关性血行感染 3.3导尿管相关性感染 4.多重耐药菌的控制,呼吸机相关性肺炎（VAP）,定义：指人工通气48h以上或脱机48h内发生 的肺部感染，或者原有肺部感染行机械通气治疗48h以上发生新的肺部感染。,医院获得性肺炎和呼吸机相关肺炎 (VAP),医院获得性肺炎指住院48小时以后发

9、生的肺炎，呼吸机相关性肺炎(VAP)指接受机械通气(MV)48小时或以后发生的肺炎 早发VAP：指机械通气后4天内发生 晚发VAP：认为5天或者更后发生VAP （Langer,1987；ATS,1995) 气管插管(ET)跨越了上咽部的防御机制，并且影响咳嗽反射及粘膜纤毛的清除能力。聚集在气管插管套囊上方的分泌物可以进入下呼吸道，同时将致病菌也带入下呼吸道。因此，接受机械通气的患者发生肺炎的风险增加621倍,VAP发病机制,机体呼吸道与全身防御机制受损 机械通气时病原菌侵入和定植呼吸道的方式 口咽部定植菌的“误吸” 胃肠内细菌的逆行 吸入带菌气溶胶 气管导管和医疗操作如吸痰 高强度致病菌,医院

10、获得性肺炎的危险因素(1),严重的急性或慢性疾病（例如恶性肿瘤） 中枢神经系统功能障碍或昏迷 COPD 长时间住院 低血压 营养不良 糖尿病 氮质血症及酗酒 呼吸功能衰竭（ARDS）,医院获得性肺炎的危险因素(2),外科手术，特别是心胸和脑外科包括创伤 ICU预防性抗生素使用（延迟VAP发生) 预防应激性溃疡药物 气管内插管、第二次插管和气管切开 胃管、胃肠内营养和病人体位 呼吸机设备、湿化器和管道 鼻窦炎 ICU病人运输 Jean Chastre Am J Respir Crit Care Med 165, 2002,呼吸机相关肺炎 (VAP),主要的危险因素: 气管内插管 患者的危重状态

11、医院和ICU内细菌的定植,ICU患者的医院获得性肺炎,医院获得性肺炎的发生率 10% 3-21 x （如接受 MV） VAP 发生率 8-67%, 一般为 20-28% VAP ARDS 患者发生率 死亡率： 2-3 x VAP than without G 杆菌的肺炎的预后比G+ 球菌感染更差,Chastre J, Fagon J-Y AJRCCM 2002,临床诊断的VAP常常只有50左右得到细菌学的证实,Fagon Am Rev Respir Dis 139,1989 Tejada Crit Care Med 28, 2000 And 8 other studies,t 38,3 C W

12、BC 12 X 109 /ml 脓性气管分泌物 影像学异常表现 敏感性69%，特异性75%（尸检病理） Torres A. Am J Respir Crit Care Med 1994;149,临床诊断标准,VAP病原诊断方法,临床诊断：症状 体征 CIPS 无创方法： ETA 经气道吸引：定量/半定量培养 有创的方法： PSB： 103 cfu/ml BAL/MiniBAL: 104 cfu/ml 开胸肺活检: “可能” 金标准,经验性抗生素治疗原则,取决于 什么病房 (环境) 什么病人 是否免疫抑制 是否有感染性休克 是否前面用过抗生素 肾功能情况 经济情况,VAP的治疗原则,VAP经验性

13、治疗不应拖延 经验性抗生素治疗对VAP患者预后至关重要，早期错误抗生素治疗可以导致病死率升高。应根据医院常见致病菌的具体情况选择抗生素 可以根据机械通气时间和既往抗生素治疗的情况确定感染致病菌 对于多数致病菌而言，可以采用广谱抗生素进行单药治疗，而高度耐药致病菌如铜绿假单胞菌(PSA)应联合应用-内酰胺和氨基糖甙/氟喹诺酮 根据培养的药敏结果对经验性抗生素进行调整，以防止耐药性发生 多数专家认为，除PSA和 MRSA外，多数VAP仅需7天的抗生素治疗,呼吸机相关性肺炎的控制措施,1.严格掌握气管插 管或气管切开的适应症，使用呼吸机者应优先考无创通气。 2、如果插管，尽量使用经口的气管插管，不经

14、鼻插管。 3 无禁忌症，头部抬高30-40度 4 吸痰时严格无菌操作。口腔护理每4-6小时1次。 5、严格遵守医务人员手卫生规范。 6、呼吸机螺纹管每周更换1-2次，有明显分泌物污染时应及时更换；湿化器应使用无菌水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道。 7、每日停用镇静剂，评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数。 8.有关预防措施对全体医务人员包括护工定期进行教育培训。,医院获得性肺炎预防控制措施有哪些？,（1）危重病人如无禁忌症，应将床头抬高30。 （2）对存在HPV高危因素的患者，建议加强口腔护理，每2-6h一次。 （3）鼓励手术后患者

15、（尤其胸部和上腹部手术患者）早期下床活动。 （4）指导患者正确咳痰，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。 （5）对气管插管或气管切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前后做好手卫生。 （6）不应常规采用选择性消化道脱污染来预防HAP(VAP)。 （7）合理使用抗菌药物，防治菌群失调。 （8）应对医务人员（包括护工），定期进行教育培训。 （9）对于使用呼吸机的患者，还应考虑预防VAP。,呼吸机相关性肺炎预防控制措施有哪些？,（1）严格掌握气管插管或气管切开适应症，使用呼吸机患者优先考虑无创通气。尽量使用经口的气管插管；建议保持气管插管气囊压力在20cmH2O。 （2）如无违法指征，病人床头抬

16、高30-45。 （3）口腔护理每天4次以上。 （4）尽早停止应激性溃疡预防药物。 （5）深静脉血栓预防。 （6）吸痰时应严格无菌操作，吸痰前后要手卫生。 （7）呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显污染时及时更换，螺纹管冷凝水应及时清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病人气道；湿化器添加水需使用无菌水，每日更换。 （8）72h后每天评估能否撤机和拔管。,呼吸机相关性肺炎的防控措施,防止反流和误吸 改进营养支持和防止溃疡方法 呼吸机相关肺炎抗菌药治疗 人工气道感染控制措施 气管切开的感染控制措施 呼吸机装置的感染控制措施,防止反流和误吸,措施：取半卧位，床头抬高30-40，患者取半卧位能减少

17、胃肠道反流和误吸，是预防VAP最有效的措施。 有效的排痰，实行三步拍痰法:一吸,雾化吸入湿化气道；二叩，翻身叩背帮助清除呼吸道分泌物；三吸，机械吸痰,气管切开的感染控制措施,措施：切口周围开口纱布每天更换2-3次，如被污染随时更换，套管周围的皮肤用0.5碘伏消毒, 以防切口感染。,呼吸机装置的感染控制措施,措施：提倡使用一次性呼吸机管道，对反复使用的严格消毒，呼吸机回路应达到一人一消毒或灭菌，常规一周更换一次，如有血渍污染等要及时更换。,二、ICU感控重点环节,1.手卫生 2.1呼吸机相关性肺炎 2.2导管相关性血行感染 3.3导尿管相关性感染 4.多重耐药菌的控制,血管内导管所致血行感染（C

18、RBSI）,定义：指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现。 临床表现：发热、寒战或置管部位红肿、硬结或有脓液渗出。,深静脉置管前和置管时预防控制感染措施有哪些？,置管前 （1）掌握血管内导管的正确置管方法。手部患疖肿、湿疹等皮肤病或患呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。 （2）严格掌握血管内导管留置的适应症。 （3）准备好治疗车及插管所需物品。医疗器械、器具等医疗用品和敷料必须达到灭菌水平。 （4）仔细检查无菌包，如过期、潮湿、外包装破损，不应当使用 置管时 （1）首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈

19、静脉和股静脉。 （2）严格认真洗手并进行手消毒，戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。,置管过程中手套污染或破损应当立即更换。 （3）严格执行无菌操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。 （4）消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。,深静脉置管后预防控制感染措施有哪些？,（1）用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点。 （2）定期更换穿刺点敷料，无菌纱布敷料，每2天更换，透明专用敷贴每周更换，松动、潮湿或污染时

20、更换。 （3）接触导管接口或更换敷料时，必须进严格手卫生，并戴手套，不能以手套代替洗手。 （4）保持三通闭锁清洁，有血迹等污染要立即更换。 （5）输液管更换不宜过频，但输血、血制品、脂肪乳剂后，或停止输液时，应及时更换（24h）。 （6）病人洗澡或擦身时，注意保护导管，不要把导管浸入水中。 （7）对无菌操作不严格的紧急置管，应48h内更换，选择另外穿刺点。,（8）怀疑导管相关感染时，应考虑拔管，但不要为预防感染而定期更换导管。 （9）75h后每天评估留置导管的必要性，尽早拔导管。,周围浅静脉导管感染-措施,导管更换：72小时 敷料：敷贴和胶带，要求每天更换 三通接头保持清洁，有污垢或残留血迹时

21、，须更换。 如果局部发生感染或静脉炎，应立即拔除导管。,中心静脉导管 (CVC)-措施,置管部位 宜选择上腔静脉系统血管： 股静脉颈内静脉锁骨下静脉 严格无菌操作 如果不能满足完全的无菌操作，留置时间 不宜超过48小时 血管内导管最好尽早拔出,二、ICU感控重点环节,1.手卫生 2.1呼吸机相关性肺炎 2.2导管相关性血行感染 3.3导尿管相关性感染 4.多重耐药菌的控制,导尿管相关性尿路感染CAUTI,80%医院内感染与导尿有关，疾病或手术后尿潴留也有关。 留置导尿时间愈长，感染发生率愈高。 长期留置导管几乎100%发生菌尿。尽量缩短置留导管时间，及早拨管。,插尿管前准备和插尿管时的预防控制

22、感染措施有哪些？,（1）掌握导尿和留置尿管的适应症，尽量避免不必要的留置导尿管。 （2）检查无菌导尿包有无过期、破损、潮湿。 （3）根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径和类型。 （4）采取密闭式引流。 （5）清洁尿道口和会阴后，用碘伏消毒尿道口及周围皮肤黏膜，棉球不能重复使用。 （6）插管过程严格无菌操作，动作轻柔，避免损失尿黏膜。,插尿管后的预防控制感染措施有哪些？,（1）留置尿管病人，采取密闭式引流系统。 （2）保持尿液引流通畅，集尿袋不可高于膀胱水平；尿袋不能接触地面。 （3）如留取标本可从集尿袋内获取，但不能用作细菌培养，如需培养应消毒采样口后用无菌注射器抽取尿液。 （4）对留

23、置尿管的病人不常规冲洗膀胱；疑似堵塞时应换尿管，不应冲洗。 （5）每天清洁尿道口，如大便失禁者，清洁后应消毒。 （6）尿管不慎脱落或密闭系统破坏时应换尿管；疑似泌尿系统感染需要抗菌药物治疗前应更换尿管。 （7）长期留置尿管，应定期更换尿管（1个月），引流袋每周更换1次。 （8）72h后每天评估能否拔管。,预防和措施,严格掌握留置导尿的指征，并尽早拔除。 插管时要无菌操作，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。 导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液。,不要使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染，一般用呋喃西林和碳酸氢钠冲洗。 集尿袋应始终低于膀胱水平避免尿液返流，防治逆行感染，但不要接触地面。 保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。,二、ICU感控重点环节,1.手卫生 2.1呼吸机相关性肺炎 2.2导管相关性血行感染 3.3导尿管相关性感染 4.多重耐药菌的控制,多重耐药菌的控制,定义：一种细菌对三类或三类以上抗菌药物同时耐药。,多重耐药菌隔离措施,病历开“多重耐药菌接触隔离”医嘱 晨会上通报； 登记到医院感染管理手册； 床边挂蓝色“JC”接触隔离标识； 采取措施：1单