严重创伤的紧急救治.ppt

1、严重创伤的急救，广州军区广州总医院重症监护室，多发伤，严重创伤是人们关注的社会问题，是危害人民生命健康的三大杀手之一(外伤、肿瘤、心脑血管疾病)。多发伤不是几种简单损伤的总和，而是一种对全身影响很大、病理生理变化明显、直接威胁生命的损伤。多数多发伤的定义是指在相同外力的作用下，身体的两个或两个以上的解剖部位受到严重损伤，其中一个部位是致命的。多发伤的诊断标准，1。外伤性颅内血肿，脑挫裂伤，颅底骨折。(易发生颅内高压、脑疝、脑干衰竭、呼吸和心脏骤停。)2。颌面部外伤颌面部开放性骨折伴大出血。(易发生失血性休克、气道阻塞和窒息。3)、颈部外伤、颈部外伤伴大血管损伤、外伤性血肿和颈椎骨折。(失血性休

2、克、血肿引起的气道窒息、颈髓损伤引起的高位截瘫。)、4、胸部外伤、多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心血管损伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。(它容易出现呼吸功能障碍和低氧血症。心脏损伤、心肌供血和供氧受限、缺氧代谢、酸碱度、心肌收缩力、传导阻滞、心律失常、心脏功能、心力衰竭、心源性休克或心脏骤停。)、15、腹部外伤、腹部出血、内脏损伤。(肝、胆、肠破裂、腹膜炎、感染性休克和微循环障碍等多器官功能障碍综合征易发生。肝、脾、肾破裂，失血性休克，微循环障碍，心脏骤停。)26、骨盆外伤骨盆骨折伴腹膜后血肿和失血性休克。37、泌尿生殖系统外伤肾损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道破裂、阴道裂

3、伤。(易发生失血性休克、肾衰竭和感染。)、1、8、脊柱外伤、脊柱骨折和神经系统损伤。(容易截瘫。2、9、四肢外伤、四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管损伤。(易发生失血性休克、脂肪栓塞等。)3。10.大面积软组织损伤伴大出血或挤压综合征。(易发生失血性休克、败血症、严重脓毒性休克和肾衰竭。)凡有上述两种以上者均为严重多发伤。到目前为止，还没有公认的评分标准来准确评估创伤的严重程度，因为没有一个评分标准能够完全反映创伤刺激的全过程和复杂性。目前，AIS-ISS评分方法在国际上得到认可和接受，AIS-ISS评分创伤严重度16分。现代创伤的特点是复杂、严重、范围广、休克频繁、变化快、处理困难、

4、易漏诊、致残率和死亡率高、严重损伤范围广，可同时损伤头、颈、胸、腹、四肢和脊髓的一个或多个部位。开放和封闭有多种类型。如果合并颅脑损伤、胸腹损伤，损伤会明显加重，90%的损伤伴有低氧血症。伤害原因复杂而直接：子弹和弹片伤害(穿透效应：撕裂、断裂和击穿；休克效应：比原发伤口大几倍到几十倍；爆炸效应；)爆炸伤、烧伤、切割伤、刺伤、撞击伤、爆炸伤、辐射伤等。间接伤害：挤压伤害、坠落伤害和挤压伤害。休克往往变化很快，休克约占71。2.9%。疼痛刺激、大出血和心脏泵衰竭都会导致休克。处理起来很困难，容易漏诊。损伤很复杂，涉及多个器官和多个部位。观察和等待诊断的时间是有限的。现场处理条件简单。受伤的人经常

5、感到震惊、不安、无意识，并且无法准确表达。客观上，有一些外伤，早期症状不明显，然后特征性症状逐渐出现。救护人员的专业水平有限，对其他学科的知识不熟悉，给诊断和治疗带来很大困难，误诊率可达12.50%，尤其是三腔(颅腔、胸腔和腹腔)的漏诊和误诊，往往会造成严重后果晚期常因全身炎症反应综合征、严重感染和多器官功能障碍综合征等并发症而致残或死亡。虽然伤情复杂，但症状和体征往往被掩盖，时间短，条件简单。然而，由于人们对严重创伤认识的加深和对其规律性认识的深刻，一般来说，根据简单的体格检查，80%的伤员可以得到初步诊断。治疗应遵循十六字原则：“突出重点，综合认识，动态观察，诊断与治疗并重”。要突出重点，

6、就要把重点放在发现致命损害并紧急处理的原则上。属于急救：解除窒息，疏通呼吸道；停止大出血；减轻心包填塞；闭合性开放性气胸和引流张力性气胸；缓解过度的颅内压；在急救中心(急诊科)，需要紧急开胸进行心脏按压复苏的患者包括：1)怀疑因胸部大出血导致休克的多发伤，2)怀疑心脏外伤伴心包堵塞或肺损伤伴张力性气胸，3)怀疑心脏骤停伴胸椎骨折，在进行胸部按压时会加重脊髓损伤。开胸复苏的优点：易于诊断，血肿清除，止血有效，压迫充分，心输出量增加。属于优先治疗：腹部器官损伤；止血带造成血管损伤；严重挤压伤；开放性骨折、关节损伤和严重软组织开放性损伤；合并休克的病人。现场初步判断了损伤程度的四个指标：脉搏120次

7、/分钟或30次/分钟或10次/分钟；无意识的人应包括在危重伤员中，优先进行抢救。血压80毫微克；现场抢救的重点对象，伤情非常严重，以及经过艰苦工作后希望被抢救的伤员，如多发伤的重度休克；生命体征稳定的严重脑外伤；四肢、胸部和腹部开放性损伤；伤口不大但极其虚弱和冷漠的闭合伤口等。对于伴有心脏骤停的多发伤的心肺复苏，最简单易行的方法是标准胸部按压，但其血流动力学效应远小于胸部按压。前者在心脏骤停前的心输出量占22%，后者占55%，前者的长期生存率为14%，后者为28.58%。因此，伤员应尽快转移到附近的急救中心，胸部按压法应改为胸部按压法，尤其是胸部创伤较复杂时，死亡或完全无望的伤员不包括在重点救

8、治对象之内，由于现场人力物力非常有限，能量的过度分散和人力的平等分享将直接影响其他伤员的救治。 这将导致焦点不突出的尴尬局面，“无望者无希望，有希望者无希望”。 要理性思考，把握全局，突出重点，提高治疗率。测试收缩压的最简单方法是：那些能摸到脖子、大腿和抓痕的人的血压分别是60、70和80。他们是完全有意识的，也就是说，当发现明显的损伤时，他们决不能在这一点上作出定性诊断，而是要作出全面和系统的检查。当器官损伤难以解释全身的严重程度时，我们必须警惕其他部位或器官损伤的可能性。十、注意颅颌面外伤中颈椎骨折的有无；昏迷和截瘫应注意胸腹外伤；下胸肋骨骨折应注意肝脾破裂；左侧多发性肋骨骨折和血气胸应注

9、意是否有心脏损伤或心包填塞；腹部严重受压的患者应注意膈肌损伤；骨盆骨折伴有较大腹膜后血肿时，应注意是否有泌尿系统和肛门直肠损伤；股骨干骨折是否有同侧髋关节脱位；是否有颅底骨折和下肢脊柱损伤；肢体爆炸伤应注意是否有超高压引起的胸腹部脏器损伤；间隙综合征和挤压综合征。动态观察是用动态的概念来观察，进行特殊检查的必要条件，对危及生命的原因暂时得到控制，伤情相对稳定，移动不会加重伤情，而且检查对于诊断和治疗是必要的，也就是说是必要的和可行的。例如，CT对判断和指导颅脑损伤的治疗，MRI对脊髓损伤，X线对骨伤有重要意义。伤后60分钟是决定伤员生死的关键时刻，属于抢救的关键阶段，被称为抢救的“黄金时间”。

10、主要的能量和恢复措施必须投入救援，宝贵的时间不应该花在繁琐的检查上。如果伤情不稳定，但辅助检查对诊断和治疗特别有意义，我们可以创造条件立即做，不能拖延，如气管插管和人工呼吸做头部螺旋CT，但我们要做好事故抢救准备，并向伤员家属说明检查的必要性和危险性。主要观察和检查：脑损伤：血压、脉搏、呼吸、意识、瞳孔、反射、肢体运动和脑膜刺激。格拉斯哥昏迷评分(GCS)是一种从脑的角度评价脑损伤程度的评分方法，已被世界上许多国家采用。GCS评分是通过15项睁眼、语言和动作测试来判断昏迷和意识障碍的程度，总分15分。轻度脑损伤的总得分为1315分，中度脑损伤为912分，重度脑损伤为38分。Gennarall将

11、35分归类为极度严重。GCS昏迷评分标准，项目评分：睁眼反应类型，自动和随机，4个依从性完成，3个疼痛刺激，2个无言语反应，5个正确答案，4个无关词，3个声音，2个不能发音，1个运动反应，6个对疼痛有目的的运动，5个疼痛回缩，4个疼痛屈曲反应(去皮质状态)，3个疼痛过度伸展反应(去脑僵硬状态)，2个疼痛刺激无反应，1个胸部损伤：气道通畅，呼吸异常，血气胸，皮下气肿，紧张，重点观察和检查，腹部：所有受损患者即使没有探查刀刺伤，也必须密切观察，前后不断比较，并为探查做好准备。闭合性损伤是最难诊断的。除体格检查外，还可进行b超、CT、X线、腹腔穿刺和灌洗等辅助检查，诊断率达90%。别忘了肛门指诊。是

12、否有损伤、出血、触痛等。有助于直肠损伤的诊断。四肢骨折和大血管损伤、长骨干骨折通常具有典型的体征，如疼痛、肿胀、功能障碍和畸形。当主动脉受伤时，远端肢体冰冷、苍白，脉搏消失。当静脉受伤或闭塞时，远端肢体肿胀、淤血且呈黑色。碰撞计划检查是常规检查，c=心脏，R=呼吸，A=腹部，S=脊柱，H=头部，P=骨盆，L=肢体，A=动脉。特殊检查X线检查：有助于诊断颅脑损伤、血气胸、心包填塞和气腹。b超对气胸、腹水(包括心包积液)及肝、脾、肾形态学改变的诊断有重要意义。CT和MRI的特殊检查有助于判断颅脑损伤、脊髓损伤、肝、脾和胰腺损伤，血管造影的特殊检查对鉴别腹部实体器官损伤有诊断价值。特殊检查不同于平时

13、的战时和灾害伤害。受人力物力的限制，伤后很难做细致的监测，所以只要有明确的手术指征，就没有必要做更多的特殊检查，浪费时间，拖延病情。几例容易漏诊、昏迷或意识不清的患者，不能准确表达伤情；老年人反应迟钝，伤情的体征和严重程度与声明不符；多发伤合并内脏损伤，有较深的隐蔽病灶和延迟症状。早期易被忽视的并发症，长骨干骨折后脂肪栓塞综合征；挤压伤后急性肾功能衰竭；严重肿胀引起的筋膜间隙综合征；颅脑损伤后脑疝；心脏外伤后心包填塞。急救治疗：抓住致命伤害，与时间赛跑到d影响治疗成功的因素有：1)损伤的部位和严重程度，损伤越严重，成功率越低，尤其是对“三腔”器官损伤严重者；如果受伤后心脏停止跳动，复苏成功率低

14、；多个器官或系统同时受到影响。2)救援措施越早实施，效果越好，成功率越高。远离急救中心，远距离运送伤员得不到及时有效的治疗，往往影响预后和疗效。3)心跳停止时间越长，效果越差。标准胸部按压产生的脑血流(CBF)随着心脏停搏时间的延长而减少。停止23分钟和标准心肺复苏后，CBF占正常人的50%，是17！%，6分钟仅7 %, 9分钟0。机制：无血流或血液滞留的心脏骤停、缺氧、血管麻痹、渗透性血浆外渗血容量、血液粘度、脑供血。此外，缺氧缺血性脑细胞水肿、脑血管通透性、血浆外渗、脑肿胀和颅内压。脑灌注压=颅内压，导致脑灌注。当脑血流量达到50%时，会发生昏迷，而当它降到20%时，只有10%的细胞能维持

15、大脑活动。因此，心脏骤停后进行脑复苏的临界时间为35分钟，超过5分钟的人很少完全清醒并完全恢复脑功能。建立和保证三个通道的通畅，建立和保持通畅的气道是复苏和抢救中最重要的环节。如果存在下列情况，但血氧饱和度仍不能上升，应进行气管插管或气管切开术：大量呕吐物、血凝块和痰堵塞气道；不稳定下颌骨骨折；破伤风导致颌骨闭合，呼吸道阻塞；老人落在舌头后面；后颅神经麻痹丧失正常咳嗽反射。深度昏迷。气管插管常见问题：插管晚、拔管早、选管不当、插管粗糙、误入食管、固定不稳、深度丧失、湿化不足、气道干燥、吸痰不均匀、痰堵。尿道，可以排泄代谢产物；监测肾血管灌注和肾功能。了解抗休克效果，受伤严重时留置导尿管。输液通

16、道是补液、扩张和抗休克的必要通道。它是药品、血液和营养产品的供应线。外周静脉穿刺方便快捷，但不能长期保存，且容易脱出，并发静脉炎。深静脉置管：可保证快速注射和液体的长期滞留，输入高浓度刺激药液，无静脉炎。然而，对导管放置技巧和无菌护理有很高的要求，并且人们担心导管放置在锁骨下静脉时可能会发生气胸。管道的护理要求有六个字：牢固、通畅、清洁。治疗：注重两个关键点，注重三个环节，坚持一个中心、一个中心，注重纠正组织供氧和改善微循环灌注。本质是完全抗休克复苏的问题。创伤性休克是创伤后早期死亡的主要原因之一。它因严重程度和部位而异：严重胸部创伤合并血气胸的休克发生率为70%，严重腹部创伤合并肝脾破裂的休克发生率为80%，严重骨盆骨折的休克发生率为35%，严重四肢创伤的休克发生率为35%，严重多发伤的休克发生率为50%。一种判断休克的简单