ACS强化他汀治疗专家共识解读2014

1、急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识强化他汀治疗推荐解读,医院 讲者,10.0,6.0,4.0,2.0,0.0,0,5,10,15,20,25,30天,进入CCU后的天数,累积死亡率 (%),8.0,男性 (n=1198),女性 (n=546),Perers E et al. Int J Cardiol. 2005;103:120-127.,死亡率： 女性8%； 男性6.8%,ACS患者-心血管事件的高危人群，近期死亡风险高,应用指南推荐的策略管理患者，降低ACS患者的心脏损伤和死亡风险,ACS治疗的终极目标：降低死亡，预防CV事件,NSTE-ACS是一种不稳定状态，容易再发缺血事件和其

2、他导致近远期死亡等。ACS管理策略（包括抗缺血、抗凝和血管重建等）均指向（directed to）预防和降低这些并发症和改善预后,2011 ESC NSTEMI管理指南,European Heart Journal (2011) 32, 29993054 Circulation published online Aug 6, 2007; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.181940,2007 AHA/ACC NSTE-ACS管理指南,他汀降低心脑血管事件和死亡，疗效超越所有其他药物,在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面， 他汀类药减少主要血管事件， 如死亡、心肌梗死

3、和中风的疗效 已超越所有其他类的药物。 美国介入心血管病专家 Eric Topol,Topol E. N Engl J Med. 2004;350(15):1-3,我国ACS发病率逐年上升，呼唤规范的他汀管理,1984-1993 十年间北京地区急性冠脉事件发病率（1/100,000）,急性冠脉事件发病率 （1/100,000）,年平均增长率2.3%,Zhao D, Wu ZS, Wang W, et al. Sino-MONICA: the trend of incidence rate of acute coronary events from 1985 to 1997 in Beijing

4、 area. Chin J Cardiol 2000;27:14-7.,ACS患者强化他汀治疗专家共识适用人群,所有ACS患者 急诊PCI 择期PCI 药物治疗者,共识对强化他汀治疗的定义,强化他汀治疗的定义：大剂量和/或大幅度降低LDL-C值的他汀治疗 急性期强化治疗是他汀剂量的强化 建议使用他汀产品说明书推荐的最大耐受剂量 目的是保护心肌、降低围术期心梗和主要不良心脏事件发生率 长期强化治疗是为达到治疗目标的强化 建议LDL-C水平达到50% 目的是降低近远期心血管事件和死亡，最终改善ACS患者的预后,共识对ACS患者强化他汀治疗具体方案的推荐,ACS患者入院后，应尽早 (24小时内) 启

5、动强化他汀治疗 入院后应常规在24小时内进行基线血脂水平检测，但强化他汀治疗并不依赖于基线血脂水平，对于基线LDL-C水平低于1.8mmol/L（70mg/dl）的患者，同样能够从强化他汀治疗中获益 通常使用大剂量他汀，如阿托伐他汀80mg qd等 长期强化他汀治疗目标是LDL-C50% 强化剂量的他汀治疗应维持3-6个月，其间复查血脂水平，并可适当调整他汀剂量，确保LDL-C水平低于70mg/dl或降幅50%,共识为何推荐急性期“尽早”“强化大剂量”他汀治疗？,综观ACS、PCI相关指南：“早期”“大剂量”他汀管理策略受到推荐,2011 美国PCI指南 1,2012 ESC STEMI 指南

6、 3,2013 ACCF/AHA STEMI 指南 4,PCI术前使用高剂量他汀以降低围术期心梗是合理的（I，A/B*）,所有无禁忌证的STEMI，无论基线胆固醇水平，应于入院后早期开始或继续大剂量他汀治疗（I，A）,所有无禁忌证的STEMI患者入院后应开始或继续高强度他汀治疗（I，B）,Levine GN, et al. Circulation. 2011; 124:e574-e651 European Heart Journal (2011) 32, 29993054 3. Steg G, et al. European Heart Journal (2012) 33, 25692619

7、4. OGara PT, et al. Circulation. 2013;127:e362-e425,* A-之前他汀未治疗；B-之前他汀治疗,2011 ESC NSTE-ACS指南 2,所有无禁忌证的NSTE-ACS患者，无论基线胆固醇水平应于入院后早期（1-4天）开始他汀治疗(I，B),ACS患者“早期大剂量”他汀治疗的意义（一）：保护心肌，预防围术期心梗,Patti G, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:12721278. Sciascio GD, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:558565 Briguori C

8、, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:2157-2163 David E, et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2010;56;1099-1109; Patti G, et al. Circulation. 2011;123:1622-1632,ACS患者早期强化他汀治疗的意义（二）：预防对比剂肾病,Giuseppe Patti, et al. Am J Cardiol. 2011;108(1):1-7 Quintavalle C, et al. Circulation. 2012;126:3008-3016 ACC 2013年会公布 Z

9、hang BC, et al. Canadian Journal of Cardiology 27 (2011) 851858 Takagi H, et al. International Journal of Cardiology 153 (2011) 323337,ACS患者早期强化他汀治疗的意义（三）：早期强化，更早带来心血管事件风险降低的获益,Am J Cardiol 2005;96suppl:45F53F,MIRACL：AMI后24-96h内启动阿托伐他汀80mg，治疗16周即获得相似的卒中风险降低（卒中绝对风险降低0.8%）,CARE：入选AMI后3-20个月的患者，LIPID：入

10、选ACS后3-36个月的患者，普伐他汀治疗5年卒中绝对风险降低1%,致死或非致死卒中（%）,随访时间（月）,MIRACL 0.8%的绝对风险 P=0.045,CARE和LIPID 1.0%的绝对风险 P=0.02,普伐他汀,安慰剂,安慰剂,阿托伐,同为AMI患者，不同时间启动他汀获益不同,研究显示：即使LDL-C1.8mmol/L的AMI-PCI术后患者早期他汀治疗依然显著获益,从韩国急性心梗登记（KAMIR）数据库入选LDL-C1.8mmol/L的AMI患者共1,054名，依据出院时他汀使用情况，分为他汀治疗组（n=607）和他汀未治疗组（n=447），评估他汀使用情况对1年后主要不良心脏事

11、件（MACE）的影响,MACE包括全因死亡、MI、再次PCI或CABG,Ki Hong Lee, et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:166471,法国FAST-MI研究评估15年来STEMI患者30天死亡风险降低原因,数据来自4项法国全国性STEMI和NSTEMI为期1个月登记研究，每项研究间隔5年，共跨越15年，评估15年法国STEMI患者30天死亡风险降低的相关因素 入选患者为发病后48小时内进入ICU或CCU，其中STEMI患者6707例 主要终点：发病后30天的死亡率变化,JAMA. 2012;308(10):998-1006,法国15年随访， STEM

12、I患者无论是否接受再灌注治疗30天死亡均降低,JAMA. 2012;308(10):998-1006,4项法国全国性STEMI和NSTEMI为期1个月登记研究，每项研究间隔5年，共跨越15年 入选患者为发病后48小时内进入ICU或CCU，其中STEMI患者6707例 主要终点：发病后30天的死亡率变化,分析STEMI患者48小时内药物管理变化：早期他汀治疗是30天死亡降低的重要原因,JAMA. 2012;308(10):998-1006,他汀,发病后48小时内药物管理变化,抗血小板药物,GP IIb-IIIa抑制剂,低分子量肝素,普通肝素,-受体阻滞剂,ACEI/ARB,增加80.1% P0.

13、001,他汀 多效性,抗凝 抗血小板,扩张冠脉微血管： 4 冠脉血流速度储备,1 J Am Coll Cardiol 2006;48:15606; 2 Poster in ESC 2009 P3175 3 J Am Coll Cardiol 2007;49:103542; 4 Am J Cardiol 2005 5 Mol Cell Biochem 2003;246:45-50 ； 6 Lab Invest 2000;80:1095-1100； 7 Circ Res.2003;93: e98103; 8 Circulation 1998;97:1129-1135; 2.,ACS患者“早期大剂量

14、”他汀治疗的获益机制： 迅速出现的多效性,“早期大剂量”他汀治疗国人证据不断积累：保护心肌，预防围术期心梗,李京倡， 张 晓。中国现代医学杂志。2012年11月第22卷第31期第61-64页 吴涛, 邱健, 洪长江等。实用医学杂志 2011 年第 27 卷第 13 期第2422-2424页 Xing Long Yu, et al. Coronary Artery Disease 2010, DOI: 10.1097/MCA.0b013e328341baee 苏强，李浪.临床心血管病杂志 李汭傧, 崔 炜, 刘 凡等。临床荟萃2012年月日第27卷第18期第1580-1583页,欧美两大指南明确

15、说明最强大的证据支持阿托伐他汀强化治疗,2012 ESC STEMI指南 1 目前最强大的证据支持阿托伐他汀强化治疗，除非患者之前不耐受高剂量他汀,2013 ACCF/AHA STEMI指南 2 目前上市他汀中，只有阿托伐他汀强化治疗被证实可降低ACS患者的死亡和缺血事件,1. Steg G, et al. European Heart Journal (2012) 33, 25692619 2. OGara PT, et al. Circulation. 2013;127:e362-e425,小结：ACS急性期的他汀治疗策略,1）尽早： 于入院后尽早（24小时内）/PCI术前启动他汀 无论患

16、者基线LDL-C水平，基线LDL-C 1.8mmol/L（70mg/dl）者同样要启动 2）强化大剂量： 一般是他汀产品说明书允许的最大耐受剂量 阿托伐他汀80mg是可选择的剂量（瑞舒伐他汀40mg被禁用于亚裔人群） 3）参照循证证据： 目前上市他汀中，只有阿托伐他汀强化治疗被证实可降低ACS患者的死亡和缺血事件,共识为何推荐长期强化他汀治疗达到更低LDL-C目标？,长期强化他汀治疗目标,治疗目标是降低近远期心血管事件和死亡，最终改善ACS患者的预后。 强化治疗的定义：大剂量和（或）大幅度降低LDL-C值的他汀治疗。 LDL-C目标首先应该达到1.8mmol/L，如果患者基线水平较高很难达到1

17、.8mmol/L ，那么替代的目标是降幅达到50%。,1. Steg G, et al. European Heart Journal (2012) 33, 25692619 2. OGara PT, et al. Circulation. 2013;127:e362-e425,指南推荐：ACS患者需长期强化他汀治疗,2011 美国PCI指南,2012 ESC STEMI指南,Levine GN, et al. Circulation. 2011; 124:e574-e651 . Steg G, et al. European Heart Journal (2012) 33, 25692619

18、,新英格兰医学杂志最新发表2013AHA/ACC胆固醇治疗指南临床实用解读，更清晰定义“高强度他汀”,NEJM，2013-11-27,ACS患者中，阿托伐他汀唯一被证实获益,长期强化他汀治疗的目标是降低CV事件,P=0.048,16%,P=0.005,16%,P=0.008,21%,Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-1718 Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1495504 Johnson C, et al. Am J Cardiol 2008;102:13121317,MIRACL：阿托伐他汀治疗4

19、个月显著降低ACS患者的心血管事件,16% P=0.048,主要终点：死亡、非致死MI、心跳骤停复苏、需紧急住院治疗的再发心肌缺血,Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-1718,PROVE IT ：评估ACS患者强化 vs 标准他汀治疗的获益,随机分组前10天内因急性心梗或不稳定性心绞痛就医 TC 6.2 mmol/L (240 mg/dL),研究设计,入选患者:,4162患者,阿托伐他汀80 mg,普伐他汀40 mg,平均随访2年,主要终点：全因死亡、MI、不稳定心绞痛住院、30天后的血管重建、卒中,Cannon CP, et al. N Engl

20、 J Med. 2004;350:1495504,PROVE IT：ACS患者强化阿托伐他汀治疗2年显著降低心血管事件,Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1495504,16% P=0.048,主要终点：全因死亡、MI、不稳定心绞痛住院、30天后的血管重建、卒中,PROVE IT-PCI亚组：ACS-PCI术后强化阿托伐他汀治疗2年显著降低心血管事件,PROVE IT研究中，2,868例ACS患者接受了PCI治疗,22% P0.001,15,0,10,30,25,5,20,死亡和主要心血管事件 (%),0,120,240,360,480,600,

21、720,时间(天),普伐他汀 40 mg (n=1425),阿托伐他汀80 mg (n=1442),Gibson CM, et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:22905,TNT-PCI亚组：CHD-PCI术后患者强化阿托伐他汀治疗4.9年同样显著降低心血管事件,21% P=0.008,Johnson C, et al. Am J Cardiol 2008;102:13121317,TNT研究入选10,001例稳定性冠心病患者，其中5,407例接受了PCI治疗，随机给予阿托伐他汀80mg或阿托伐他汀10mg ，平均治疗4.9年 主要终点：主要CV事件，定义为CAD死亡、非致死非手术相关MI、心跳骤停复苏、致死或非致死性卒中,小结：ACS患者应长期强化他汀治疗,1）长期强化他汀治疗的目标是降低CV事件。阿托伐他汀唯一被证实显著降低ACS患者心血管事件 2） LDL-C目标首先应该达到1.8