CRRT 时液体管理

1、CRRT时的液体管理,浙江省人民医院 I C U 杨向红,CRRT概念,CRRT是采用每天连续24小时或接近24小时的一种长时间的连续的体外血液净化治疗方法以替代受损的肾功能.,1995年美国圣地亚哥举行的第一届CRRT会议,Company Logo,血泵 管道连接 滤器 安全检测装置: 空气捕获器 容量控制系统 其他监控系统,现代CRRT系统的组成,Company Logo,早期:每小时测量超滤量，数滴速， 用广口瓶收集，定时测量计算，误差大 中期:用秤或输液泵，误差率35， 受系统中的阻力和抽 吸作用的影响， 不能与血泵实现联动 后期：1、专用机器有精确的容量控制系统 但不能与血泵联动 2

2、、自动反馈式容量控制系统 以实际出入量为基础 自动调控血流量及超滤,容量控制系统的演变,Company Logo,CBP机器的分类与简介,CBP机器最重要的部分为: 容量平衡系统和血泵系统 目前的CBP机器分为两大类: 容量平衡系统/血泵分离型 容量平衡系统/血泵系统一体化型,Company Logo,容量平衡系统/血泵分离型,早期应用单泵实施CBP治疗,优点: 装置简单,易操作; 机动灵活,低消耗; 故障率低,易排除.,缺点: 液体平衡不均匀,精确度低; 无静脉压、TMP、空气报警等安全监测 消耗人力资源.,Company Logo,容量平衡系统/血泵系统一体化型,Company Logo,

3、ACCURA,优点: 自动化高; 可多种治疗模式,可同时前后稀释; 加温装置高效.,缺点: 专用管路,费用高.,Company Logo,连续/精确的的液体管理,Accura 有两个平衡称 滤过液称位于左侧，置换液/透析液称在右侧； 每个称可以连接数袋，最多(约25 l)； 液体平衡精确度高+/- 1%； 可旋转，便于装卸； 换液提示；,置换液,滤 过 液,Company Logo,置换液,一般无商品化固定置换液，说明置换液成分需因人而异 置换液电解质原则上接近人体细胞外液成分 碱基常用乳酸盐、醋酸盐及碳酸氢盐 根据病情可以调节电解质及碱基成分,Company Logo,置换液配方,Port配

4、方 第一组：等渗盐水1000ml10%氯化钙10ml 第二组：等渗盐水1000ml50%硫酸镁1.6ml 第三组：等渗盐水1000ml； 第四组：5%葡萄糖1000mlNaHCO3150ml 此配方含钠量较高，是考虑到全静脉营养液中钠离子含量偏低的缘故。必要时可将等渗盐水换成0.45%盐水，钠可降低19mmol/L。,Company Logo,改良Port配方,NS3000ml Na 143mmol/L 5%GS 1000ml Cl 116mmol/L 10%氯化钙10ml Ca 2.07mmol/L 25%硫酸镁 3.2ml Mg 1.56 mmol/L 5%NaHCO3250ml HCO3

5、- 39.4mmol/l Glu 5.9g/L,Company Logo,置换液的输入,前稀释 后稀释,Company Logo,前稀释法,超滤液,置换液,Company Logo,前稀释法,优点：是减少滤器凝血 缺点：是经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15%。 前稀释适用于以下情况： UFR大于10ml/min 需要大量超滤和高容量血液滤过时 病人红细胞压积大于40% 出血倾向的病人，减少抗凝剂用量,Company Logo,后稀释法,超滤液,置换液,Company Logo,优点：是无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率高 缺点：是UFR有限，可能增加凝血危险 适用于所有无特殊需要

6、的CRRT治疗,后稀释法,Company Logo,液体管理的原理,以对流的方式清除溶质 以超滤的方式清除液体 输入置换液补充丢失的液体 置换液的成分可以调整,Company Logo,液体管理的策略,制定患者溶质清除目标及液体平衡目标 设定置换液以达到溶质清除目标 设定超滤量以达到液体平衡目标 调整治疗参数以达到净平衡目标,Company Logo,一级水平 二级水平 三级水平,液体管理的三级水平,Company Logo,一级水平,最基本的液体管理水平 8-24小时为一时间单元 适用于治疗变化小，血流动力学稳定， 能耐受暂时性容量波动的患者,Company Logo,一级水平,患者，术后出

7、现少尿型ARF，为清除水分和毒素行CVVH 液体平衡目标：24小时内脱水2.4L 方法: 计划脱水量2.4L/24h=100ml/h 估计摄入量=100ml/h 估计排出量=50ml/h 计算超滤率=150ml/h 设置置换液量2000ml/h，超滤量就为2150ml/h,Company Logo,一级水平存在问题,摄入量和排出量可能变化 泵可能有误差 非动态变化 容量波动,Company Logo,二级水平,较高级的液体管理水平 每小时的液体平衡 适用于血流动力学不稳定者,Company Logo,二级水平,患者，术后出现少尿型ARF，为清除水分和毒素行CVVH 液体平衡目标：平均每小时脱水

8、50ml 置换液量2000ml/L,Company Logo,CRRT出入量统计表,Company Logo,三级水平,以精确的血液动力学指标随时指导液体平衡，如: CVP,PAWP,MAP等 适用于血流动力学极不稳定，心功能极差者 须动态观察患者的情况及血流动力学指标，随时调整脱水量,Company Logo,三级水平,患者插入漂浮导管， 液体平衡目标：维持PAWP 14-15 PAWP 10-11 ，补液100ml/L PAWP 12-13，补液50ml/L PAWP 14-15，均衡 PAWP 16-17，脱水50ml/L PAWP 18-19，脱水75ml/L PAWP 20-21，脱

9、水100ml/L,Company Logo,CRRT三级液体管理方法比较,Company Logo,液体平衡的方法三步法,第一步:准确评估单位时间内患者液体的出入量，制定液体平衡目标 第二步:准确记录单位时间内的液体平衡(可以利用ICU护理单每小时甚至更频繁评估) 第三步:准确设置置换液、 超滤液的速度，并能够及时纠正偏差.,Company Logo,容量的评估,进出量评估 水肿情况 有效血容量：CVP PAWP MAP,Company Logo,液体平衡的目标,指单位时间内要求达到的液体平衡计划; 可以分为:正平衡脱水 “0”平衡 负平衡补液,Company Logo,明确两个概念,CRRT脱水CRRT液体平衡 净脱水患者的液体平衡,Company Logo,脱水量的计算,CRRT脱水量=机器脱水量 =滤出液总量-（置换液量+预冲量 +回血量） 净脱水量=CRRT脱水量+其它出量（尿量、呕吐量、引流量、大便量等）-其它入量（补液量、进食量、输血量等）,Company Logo,液体管理的并发症,液体平衡问题导致低容量或容量负荷过重; 液体配制或使用错误导致电解质,酸碱失衡; 配制与使用中液体污染导致感染; 未加温的置换液导致患者体温过