糖尿病肾病的发病机制血液ppt课件

1、.,1,运城同德医院 杨俊,糖尿病肾脏病（DKD）,来自临床的思考,.,2,主要内容,糖尿病肾病的防治,4,糖尿病肾病的概念,1,糖尿病肾病的发病机理,2,糖尿病肾病的临床特征,3,.,3,糖尿病肾病的经典概念,糖尿病肾病/肾小球硬化症 长期高血糖所导致的肾脏微血管病变 典型病理改变：肾微血管基底膜增厚，系膜区细胞及基质增多致系膜区扩大，结节性肾小球硬化 典型临床表现： 早期：微量白蛋白尿 临床期：蛋白尿、水肿、高血压，伴进行性肾小 球滤过率下降 晚期：终末期肾功不全,.,4,糖尿病患者肾脏病变常用概念,糖尿病肾病（diabetic nephropathy, DN） 糖尿病肾脏病（diabet

2、ic kidney disease,DKD） 慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD),.,5,糖尿病肾病（DN）,长期高血糖可累及肾脏所有结构，可有不同病理改变和临床表现，主要包括肾小球硬化、肾小动脉硬化、肾乳头坏死等 DN一般指肾小球硬化症，临床以微量白蛋白尿作为早期诊断依据,C：开放的毛细血管； M：血管系膜,Dr KE White and Professor RW Bilous, university of Newcastle upon Tyne,正常肾小球超微结构,糖尿病肾病肾小球超微结构,.,6,糖尿病肾脏疾病（DKD）,2007年美国肾脏病基金会（NKF

3、）制定了糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南，并提出DKD概念： DM患者临床出现以下任何一条应考虑DKD：大量蛋白尿；MAU并发糖尿病视网膜病变或1型糖尿病病程超过10年者。 （临床诊断） 通过肾活检病理，DKD分为 典型DG糖尿病肾小球病 不典型DG NDRD 非糖尿病肾病,.,7,慢性肾脏病(CKD),2002年K/QODI的慢性肾脏病临床实践指南中正式确立了CKD的概念、分期及评估方法 CKD概念提出的意义： CKD一词最早出现在2001年的慢性肾脏病贫血治疗指南 传统的“慢性肾功能衰竭”诊断不能涵盖没有肾损害或轻度肾损害的患者，因此不能实现进展性肾脏疾病的早期诊断和早期治疗；而“CKD”的

4、提出将进展性肾脏疾病防治从如何治疗提前至早期预防 CKD较“慢性肾功能衰竭”更易被普通公众和非肾脏病医生理解，便于早期防治,.,8,CKD分期,肾脏损伤：定义为病理学、尿液、血液异常或影像学检查异常,Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney inter, Suppl. 2013; 3: 1150.,.,9,糖尿病患者肾脏病变三个概念侧重点不同,慢性肾脏病(CKD)：广泛意义上的肾脏损害 糖尿病肾病(DN)：侧重病理变化,强调肾小球硬化及其伴发的系列表现 糖尿病肾脏病(DKD)：临床诊断,更关

5、注蛋白尿,.,10,DKD定义包含了尿白蛋白排泄率增加,(1)微量白蛋白尿, 白蛋白中度升高，目前认为这一现象与肾功能稳定相关 (2)大量白蛋白尿，白蛋白升高更为明显，与肾小球滤过率(GFR)进行性下降，血压升高和肾衰风险升高相关,.,11,CKD、DKD、DN三个概念的危险因素有所差异,CKD,高血压、LDL-C、糖尿病程,年龄、BMI、SUA、吸烟,GHbA1c,DN,SUA,DKD,许杰，杨菊红，常宝成等，data on file,.,12,主要内容,糖尿病肾病的预防及治疗,4,糖尿病肾病流行现状,1,糖尿病肾病的发病机理,2,糖尿病肾病的临床特征,3,.,13,糖尿病肾病的病因及发病机

6、制,遗传背景,糖代谢异常,血脂紊乱,细胞因子,血液动力学变化,吸烟,多因素引起,.,14,发病机制,邓尚平，临床糖尿病学。四川科学技术出版社；263 潘长玉译.人民卫生出版社.Joslin糖尿病学.(51)885-886,.,15,糖尿病肾病的发病机制,血液,尿,血液,尿,正常肾脏的基底膜,糖尿病肾病基底膜,基底膜增厚 负电荷减少 蛋白漏出孔径增加,带负电荷的化学物质,蛋白漏出孔径,Comprehensive Clinical Nephrology. (2010; 4th Ed) Editors: J Floege, R Johnson and J Feehally (Elsevier Sau

7、nders),综合性临床肾脏病. (2010年第4版) 编辑: J Floege, R Johnson and J Feehally (Elsevier Saunders),.,16,Comprehensive Clinical Nephrology. (2010; 4th Ed) Editors: J Floege, R Johnson and J Feehally (Elsevier Saunders),.,17,糖尿病肾病的病理变化,早期,中期,后期,肾脏体积增大约30% GFR增加30%-40% 无其它器质性改变,肾小球基底膜增厚 肾小球系膜细胞增 生 肾小球系膜基质增 多,肾小球硬化

8、 肾小管萎缩 肾间质纤维化,邓尚平，临床糖尿病学。四川科学技术出版社；261,.,18,主要内容,糖尿病肾病的预防及治疗,4,糖尿病肾病流行现状,1,糖尿病肾病的发病机理,2,糖尿病肾病的临床特征及诊断,3,.,19,白蛋白尿的定义,尿白蛋白排泄率 尿白蛋白 尿白蛋白/肌酐 mg/24hr g/min mg/g 正常白蛋白尿 30 20 30 微量白蛋白尿 30299 20199 30299 大量白蛋白尿 300 200 300 正常人尿白蛋白排泄率平均103mg/24hr或72 g /min,ADA，DIABETES CARE, VOLUME 27, SUPPLEMENT 1, JANUAR

9、Y 2004:S79-S83,.,20,微量白蛋白尿（MAU）的意义,1981年Viberti等首次提出MAU的概念 1986年Mogensen报道一项10年前瞻性研究结果，首次提出将MAU作为早期糖尿病肾病的标志： T1DM伴MAU： 80%发展为明显蛋白尿 T2DM伴MAU： 22%发展为明显蛋白尿 目前国内外多数糖尿病学术机构推荐，对糖尿病患者进行微量白蛋白尿的定期筛查，以早期发现糖尿病肾脏病变。,.,21,微量蛋白尿是糖尿病肾病的最早且可逆性的标志,高灌注、高滤过期 40-50% DM5年 持续性微量蛋白尿 (MAU) DM10 50% 5-10 年 肾功能衰竭期(ESRD) 临床蛋白

10、尿期糖尿病肾病 DM25年 DM15-25年,.,22,微量白蛋白尿的筛查流程,ADA，DIABETES CARE, VOLUME 27, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2004:S79-S83,.,23,糖尿病肾病的筛查,ADA 糖尿病防治指南，2007,每年至少测一次血肌酐，衡量GFR及CKD的水平分期,病程大于5年的1型糖尿病患者 所有的2型糖尿病患者,所有糖尿病患者,每年测一次微量白蛋白尿,.,24,糖尿病肾病分期,王意忠等，中国现代医药杂志 2006年1月第8卷第1期:72-75,注：GFR: 肾小球滤过率； UAE：尿白蛋白排泄率； GBM：肾小球基底膜,.,25,糖

11、尿病肾病的临床特征,DKD期,DKD-期,DKD期,DKD期,王意忠等，中国现代医药杂志 2006年1月第8卷第1期:72-75,.,26,T1DM微量白蛋白尿的转归近年来明显好转,尿蛋白正常,微量白蛋白尿,大量蛋白尿,Paola Fioretto，Camillo Golgi Lecture，2007 EASD meeting,Page,糖尿病肾病防治专家共识（2014版）,我国目前仍无统一的糖尿病肾病的诊断标准，本共识推荐采用下表的诊断标准：符合任何一项者可考虑为糖尿病肾脏病变（适用于1型及2型糖尿病） 美国肾脏基金会肾脏病预后质量倡议（NKF-K/DOQI）指南标准,.,28,糖尿病肾病诊

12、断,糖尿病肾病是种临床综合征，特征为： 持续性蛋白尿 肾小球滤过率(GFR)不断下降 动脉血压 (BP)上升 与视网膜病有关(1型100%; 2型50-60%) 心血管病发病率和死亡率增加 对疑似DN患者的主要诊断过程: 检测尿白蛋白 检测血清肌酐浓度及eGFR 监测BP 肾脏超声检查 眼科检查,Comprehensive Clinical Nephrology. (2010; 4th Ed) Editors: J Floege, R Johnson and J Feehally (Elsevier Saunders),.,29,糖尿病肾病的诊断,DM病程在5-10年以上 持续进展的尿（白）蛋

13、白排出 持续进展的血压增高 肾小球滤过率进行性下降直至ESRD 常伴有糖尿病视网膜病变 除外其他的肾脏疾病,DM + 蛋白尿 DN ！ DM + 肾功能异常 DN ！,2010年CDS诊断标准 2011年肾脏病学分册-临床诊疗指南,.,30,糖尿病肾小球病与糖尿病肾脏疾病,中国医科大学附属第一医院131例糖尿病伴肾损害病理类型（2006-2012年）,对于糖尿病合并蛋白尿的患者首先应确定诊断，如患者存在NDRD的可能，应先行肾活检明确诊断，对于确诊为NDRD的患者应积极治疗原发病，同时治疗糖尿病。,.,31,2005年ADA指南提出以下情况可行肾活检 1型DM近期发现蛋白尿和/或进行性肾功下降

14、且不伴视网膜病变 2型DM尿蛋白1g/24h 不伴视网膜病变，且存在无法解释的血尿,糖尿病肾小球病与糖尿病肾脏疾病,2007年KDIQI指出糖尿病患者如出现以下情况应考虑并发NDRD 无糖尿病视网膜病变 肾小球滤过率迅速下降 急剧增多的尿蛋白或肾病综合症 顽固性高血压 活动性尿沉渣改变 其他系统性疾病的症状及体征 ACEI/ARB开始治疗2-3个月内GFR下降30%,Page,2012年KDIGO CKD分期,1*如果诊断为CKD，则每年监测一次。,.,33,主要内容,糖尿病肾病的预防及治疗,4,糖尿病肾病流行现状,1,糖尿病肾病的发病机理,2,糖尿病肾病的临床特征,3,.,34,糖尿病肾病的

15、预防措施,积极控制高血糖、高血压和血脂紊乱 从出现微量白蛋白尿起，无论有无高血压均应服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂 尽量选用长效、双通道排泄药物 从小量开始，逐渐加量，服药时间要久 要密切观察副作用 双侧肾动脉狭窄、妊娠及血清肌酐265mol/L（3mg/dl）患者不宜用此类药物 戒烟、戒酒 低蛋白、优质蛋白饮食,中国糖尿病治疗指南2004版,.,35,糖尿病肾病的治疗,饮食治疗,血糖控制,血压控制,透析治疗,肾脏移植,其他治疗,.,36,饮食治疗,Suzuki H, et al. Basel, Karger, 2007, vol 155, pp 5058,饮食治疗的原则：低

16、蛋白饮食，以优质蛋白为主。,临床糖尿病肾病期应实施低蛋白饮食治疗，肾功能正常的患者饮食蛋白入量为0.8g/kg/d;在GFR下降后，饮食蛋白入量为0.6-0.8g/kg/d，蛋白质来源应以优质动物蛋白为主。如蛋白摄入量0.6g/kg/d，应适当补充复方-酮酸制剂。,.,37,戒烟,吸烟与肿瘤、糖尿病大血管病变、糖尿病微血管病变、过早死亡的风险增高相关，研究表明新发2型糖尿病患者戒烟有助于改善代谢指标，降低血压和白蛋白尿。 应劝戒每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟或停用烟草类制品，对患者吸烟状况以及尼古丁依赖程度进行评估，提供短暂咨询、戒烟热线、必要时加用药物等帮助戒烟,.,38,血糖控制,高血糖是

17、糖尿病肾病发生和发展的基本因素，应予严格控制，使血糖稳定在良好水平 目标HbA1c 7.0% 轻度肾功能不全时，可考虑使用不经肾脏排泄的快速胰岛素促分泌剂（如瑞格列奈） 有肾功能不全的患者，尽早使用胰岛素,.,39,血压控制靶目标-更侧重个体化,2014年ADA糖尿病诊疗指南 糖尿病合并高血压的患者收缩压控制目标应该140mmHg。（B级） 较低的收缩压目标，如130mmHg，如不过度增加治疗负担，可能适合部分患者，如年轻患者。（C级） 糖尿病患者舒张压应该控制在80mmHg.（B级）,.,40,降压ACEI/ARB在正常血压患者中的应用,2012年KDOQI糖尿病指南更新内容 不推荐正常血压

18、、正常白蛋白尿的糖尿病患者应用ACEI/ARB作为预防DKD发生的治疗药物。（1A） 建议血压正常、白蛋白尿30mg/g的具有高风险DKD或DKD进展的糖尿病患者应使用ACEI/ARB。(2C) 目前未明确在血压正常、有白蛋白尿的糖尿病患者中应用ACEI/ARB的最佳剂量。 对有潜在副作用（高血钾、急性肾损伤）的患者，建议采用剂量滴定法来调整药物剂量，达到合适的最大治疗剂量,.,41,血脂控制目标,调脂治疗目标为： TC1.1mmol/l,.,42,肾脏替代治疗,结肠透析 血液透析 腹膜透析,.,43,一、结肠透析,1、是通过全结肠清洗，使积存在肠道壁上的宿便、肠源性内毒素等有害物质清除出人体

19、，再充分利用结肠粘膜的生物半透膜特性及天然的透析面积，通过结肠透析机电脑控制注入压力向结肠内注入透析液，借助于由结肠粘膜分开的毛细血管内血液及透析液中的溶质浓度梯度和渗透梯度，通过弥散和渗透原理清除体内潴留的水份及代谢产物，并将这些物质随透析液排出体外；,.,44,2、同时充分扩大结肠粘膜与药物接触面积，然后再注入补充必要的物质，使药液在结肠内通过结肠粘膜吸附体内各种毒素并及时排出，最后可灌入特殊中药制剂予保留，在结肠中利用结肠粘膜吸收药物有效成分，起到对肾脏治疗作用，并可降逆泄浊，降低血肌酐和尿素氮、血尿酸等尿毒症毒素。,.,45,我院新引进的结肠透析机将肠道清洗、结肠透析、结肠给药进行综合

20、序贯治疗，且其治疗的范围扩大至整个结肠，是一种真正意义上的经结肠清洗、透析、给药的治疗方法。作为继血透和腹膜透析后的第三种透析方法的结肠透析是在结肠清除体内毒素。,.,46,.,47,糖尿病一经诊断即有明显蛋白尿 出现明显肾脏损害却无糖尿病视网膜病变 U-Alb尚在正常范围，但已表现出不同程度的肾功能减退 大量红细胞尿 ,临床工作中的困扰,.,48,病例分享,病例1：女性，50岁，主因发现血糖高2年，面部浮肿1周于2008-3-12入院。 患者于2006年在本院住院治疗，诊断糖尿病视网膜病变3期，曾行激光治疗2次。 入院前1周受凉后出现发热、咽痛、不思饮食，最高体温达39.0。以“上感”治疗后

21、体温正常，出现面部浮肿，故来院诊治。 既往史：高血压10年，最高达180/100mmHg，口服卡托普利片25mg每日3次。1998年曾于当地医院行子宫切除。,.,49,入院检查：2008-3-12 血常规：WBC4.7109 HGB98g/l，PLT185109 眼底检查：糖尿病视网膜病变（右眼期、左眼增殖前期） 尿常规：蛋白4+，潜血3+，镜检：红细胞1+，管型0-1/低倍。 血脂：胆固醇6.34mmol/l，甘油三酯2.05mmol/l，低密度脂蛋白 4.19Mmol/l,高密度脂蛋白1.19mmol/l。 糖化血红蛋白：7.6% 血浆蛋白：T62g/l，A34g/l，G28g/l 肝功、

22、肾功、电解质、c反应蛋白正常 24小时尿蛋白定量：4.296g，2.22g，4.88g 补体C3:0.2g/l（0.9-1.8） 其他检查未见明显异常。,.,50,2008-3-16 血常规：血红蛋白91g/l 血浆蛋白：T59g/l，A31g/l，G28g/l 尿常规：潜血1+，蛋白3+,镜检可见颗粒管型0-2/低倍，红细胞偶见 2008-3-21 血浆蛋白：A29g/l 血常规：白细胞3.7109，血红蛋白87g/l 尿本周蛋白：阳性,.,51,诊断：糖尿病肾病？ 慢性肾小球肾炎 多发性骨髓瘤？ 患者进一步行骨髓穿刺检查排除了骨髓瘤，肾脏活检提示狼疮肾，给予来氟米特30mg/日，强的松30mg/日，45天后尿蛋白完全转阴。,.,52,例2：患者男性，60岁，主因间断口干、多饮、多尿2年伴双下肢浮肿半年于2015-6-6住院。 患者于2013年在当地医院诊断为2型糖尿病，予以长效胰岛素联合口服药物控制血糖，平时为严格控制饮食及监测血糖。 既往史：无特殊病史。家族史无特殊。 入院查体： 血常规：血红蛋白100g/l，其余正常。 尿常规：尿葡萄糖4+，尿蛋白4+ 血浆蛋白：总蛋白44g/l，白蛋白23g/l 血脂：胆固醇7.50mmol/l，甘油三酯1.18mmol/l，低