胸痛的诊断及急救思路ppt课件

1、急 性 胸 痛诊断与鉴别诊断,吴岳,1,.,CHEST PAIN,胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。,2,.,急性胸痛在日常的临床工作中十分常见，在急诊就诊的原因中占第二位。 有些急性胸痛（特别是心源性胸痛），来势汹汹，程度剧烈，如果不能得到及时有效的诊断和救治，势必会危及患者的生命。而同时，首次误诊率达到60%以上。,3,.,国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为ACS的 15,608 名急性胸痛病人中，有2,992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。 另一个研究则显示，将近3在急诊室被诊断为 “

2、非心源性胸痛” 的病人，在回家后30天内发生了恶性心脏事件。,4,.,因此，在早期对急性胸痛患者进行快速有效地诊断显得尤为重要。 造成急性胸痛的原因颇多，涵盖了循环、消化、呼吸、血液内分泌等多个系统以及皮肤肌肉骨骼等各个方面。 疼痛的原因包括外伤、炎症、缺血、肿瘤以及一些理化刺激。,5,.,引起急性胸痛的主要病因,1.冠心病心绞痛及急性心肌梗死 2.主动脉夹层 3.肺动脉栓塞 4.主动脉瓣狭窄 5.肥厚型心肌病,6,.,6.急性心包炎 7.带状疱疹 8.肌肉、软骨和骨骼病变引起的急性胸痛 9.呼吸系统疾病（气胸、肺炎、胸膜炎） 10.消化系统疾病 11.精神及心理疾病的躯体化表现,7,.,明确

3、病因,8,.,早期快速诊断的临床思路,9,.,详问病史,1.胸痛的部位 很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。 如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛； 食管、胃及纵膈病变引起的胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时症状可加重； 气胸、胸膜炎、肺栓塞的胸痛一般位于患侧腋前线和腋中线附近；,10,.,冠心病心绞痛的位置通常位于心前区、胸骨后或剑突下，放射部位多为颈部、下颌、肩膀及左上肢内侧，疼痛的范围大小相当于一个拳头； 心肌梗死时的疼痛位置与心绞痛相似，但持续时间长，疼痛也更加剧烈； 主动脉夹层的疼痛部位一般位于胸背部，可向下放射至下腹、腰部，疼痛范围扩大多与夹

4、层扩张相关。,11,.,2.胸痛的性质 胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急情况。 如带状疱疹的疼痛呈刀割样，剧烈难忍； 消化道疾病引起的疼痛则以烧灼感为主； 典型的心绞痛及心肌梗死表现为绞榨痛、闷痛及重压窒息感，甚至有濒死感；,12,.,肺癌患者有时会出现胸部闷痛； 胸膜炎的疼痛呈剧烈尖锐刺痛及撕裂痛； 主动脉夹层或动脉瘤破裂表现为难以忍受的胸背部撕裂样痛； 肺栓塞的疼痛也为剧烈刺痛或绞痛，同时伴有呼吸困难； 焦虑、抑郁患者及神经官能症患者的胸痛描述则缺乏特异性。,13,.,3.胸痛的持续时间 持续时间长短与胸痛产生的原因密切相关。 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所引起的疼痛为

5、阵发性，因此诸如心绞痛、消化道疾病所引起的疼痛常常仅持续数分钟； 炎症、肿瘤、栓塞、梗死及血管撕裂引起的疼痛则表现为持续性疼痛。,14,.,4.胸痛的诱发、加剧和缓解因素 劳累、紧张、剧烈活动可以诱发心肌缺血，引起心绞痛，而休息、含服硝酸酯类药物则可以缓解心绞痛的发作。但对心肌梗死患者是无效的； 胸膜炎的疼痛可因咳嗽、呼吸而加剧； 反流性食管炎的烧灼痛于饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重。,15,.,4.胸痛的伴随症状 当患者伴有吞咽困难、反酸、嗳气、恶心呕吐等消化道症状时，往往提示存在消化系统疾病，如反流性食管炎、消化道溃疡等。 当患者出现呼吸困难者，提示发生了较大范围的肺部病变，如大叶性肺炎、自

6、发性气胸、渗出性胸膜炎或肺栓塞等；,16,.,心源性胸痛患者有时也会伴发心悸、呼吸困难等表现； 当患者出现苍白、大汗、血压下降甚至休克表现时，多考虑心肌梗死、主动脉夹层或夹层动脉瘤或大块肺栓塞等。,17,.,5.既往病史 既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值 心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况，控制好坏； 肺梗死常有心脏病或近期手术史或长期卧床等； 急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史。,18,.,体格检查,急性胸痛的第一步检查，应该针对一些急性危重的疾病，如心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层等，之后再考虑心包炎或其他非心源性疾病。,19,.,1.生命体征

7、首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉； 2.一般状态 包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气急、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏；,20,.,3.胸部检查 对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等； 仔细进行心脏听诊及肺部的触诊和听诊。,21,.,4.腹部体检 有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。 5.其它部位 另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。,22,.,辅助检查,1.心电图 在所有的辅助检查中，心电图检查最为简便，但也最为重

8、要，这是寻找胸痛原因的第一检查手段； 争取在10分钟内完成第一份心电图,23,.,如心肌梗死患者具有典型的心电图动态变化； 肺栓塞患者常见的是完全性或不完全性右束支传导阻滞; 心包炎合病心肌炎，可表现为弓背向下的ST段抬高。,24,.,2.放射性检查 胸部X线是一个常规手段。 心源性疾病往往缺乏特异性的胸片表现，而胸片最大的意义在于发现并初步识别呼吸系统疾病，包括气胸、肺栓塞或肺炎等。 主动脉增宽可提示主动脉夹层的可能。,25,.,3.实验室检查 血常规 生化 心肌损伤标志物检测等,26,.,变化特点,心肌损伤标志物,肌红蛋白（Mb）,肌钙蛋白I（cTnI）,肌钙蛋白T（cTnT）,肌酸激酶同

9、工酶（CK-MB）,肌酸激酶（CK）,天门冬酸氨基转移酶（AST）,乳酸脱氢酶（LDH）,2h内升高，12h内高峰，2448h内恢复正常,34h后升高，1124h高峰，710d恢复正常,34h后升高，2448h高峰，1014d恢复正常,4h内升高，1624h高峰，34d恢复正常,610h后升高，12h内高峰，34d恢复正常,610h后升高，24h内高峰，36d恢复正常,610h后升高，23d内高峰，12w恢复正常,27,.,4.其他 超声心动图 运动负荷试验 胸部CT 腹部B超 冠脉造影 胸痛三联CT等,28,.,胸痛急性发病的特点决定了我们在处理急性胸痛患者时要本着快速、便捷的原则，在最短的

10、时间内完成明确诊断或排除诊断的检查，“只求必需，不苛求全面”。最常用的检查有心电图、化验、影像学、超声。,29,.,举 例,急性冠脉综合症（ACS） 急性心梗、不稳定心绞痛、NSTEMI 在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合征。,30,.,ACS病理生理：斑块破裂,31,.,不稳定斑块的主要特征包括: (1) 大的脂质池; (2) 薄的纤维帽; (3) 丰富的炎性细胞; (4) 斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变; (5) 容易破裂 。,32,.,不稳定型心绞痛 阵发性胸骨后或心前

11、区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位 疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射 常因劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发 持续时间大多在数十秒到数分钟，伴有冷汗或恐惧感 用硝酸酯制剂及休息后迅速消失 反复发作,33,.,心肌梗死 剧痛、持久的胸骨后绞痛 可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭 血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常改变 硝酸酯制剂无效,34,.,监护: 药物治疗： 阿司匹林 0.3嚼服、波立维、立普妥 并发症治疗：心律失常、心衰、休克 再灌注治疗 溶栓 支架术 搭桥术,心肌梗死的治疗,35,.,心前区疼痛,病史、体检和系列心电图,急性冠脉综合征（ACS）,

12、持续ST段抬高,ST段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高,STEMI,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高,36,.,主动脉夹层 撕裂样疼痛； 可出现休克； 不治疗者，早期死亡 率每小时达1%。,37,.,分型,Stanford:Type A Type A Type B,B型夹层占37%,周围血管科,心外科,心外科,38,.,39,.,40,.,肾动脉受累,右肾起自假腔,41,.,预后,未经治疗的主动脉夹层 起初的2448小时，每小时死亡率约1%。 24小时25% 1周50% 1个月75% 1年90% 内科保守治疗，其平均死亡率也高达27.4%,42,.,主动脉夹层的治疗

13、,方法： 药物治疗 降心率（50-60bpm）、稳血压（100-120mmHg） 传统手术（胸主动脉重建术） 腔内隔绝术介入治疗,43,.,肺栓塞（PE） PE是指各种栓子 (包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓) 进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。,44,.,PE临床症状： 呼吸困难(90%)，尤以活动后明显； 胸痛(88%)，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作； 咯血(30%)； 惊恐(55%)； 咳嗽(50%)； 晕厥(13%)等。 临床有典型肺梗死三联症 (呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3 。,45,.,诊断： 心电图呈SQT图形，电轴

14、右偏，可见肺型P波及右束支传导阻滞图形。 X线楔状阴影。 动脉血气示低氧血症和低碳酸血症。 D-Dimer大于500g/L。 多排强化CTA可确诊。,46,.,小 结,引起胸痛的疾病极其繁杂，这给临床诊断带来了很大的困难。需要我们知识全面、头脑清晰地加以鉴别，才能作出正确处理，为患者解除痛苦。 在胸痛的诊断与鉴别中，一定要及时准确的发现可能导致严重临床后果的高危胸痛，主要是急性心源性胸痛，任何时候都是首要的任务。,47,.,48,.,急性胸痛-时间就是生命！,危及生命的急性胸痛： 急性心肌梗死 急性肺栓塞 主动脉夹层 张力性气胸 非心源性胸痛,49,.,胸痛中心 整合多学科资源、规范各环节诊疗流程、建立区域协同救治体系，提高急性胸痛救治效率！,全院工程！,50,.,核心科室,急诊科 心内科 导管室 心外科 周围血管科,各项管理制度 时钟统一、时间节点定义及时间管理制度 远程传输方法微信平台 相关流程图 以最新指南为依据的相关疾病诊治方案,熟悉,51,.,重要支撑科室部门,影像科 心动超声室 心电图室 检验科,怀疑主动脉夹层或肺栓患者能在提交申请后30分钟内行CTA或增强CT。 怀疑主动脉夹层或急性心包填塞患者能在提交申请后30分钟内行心动超声 床旁cTNI能在抽血后20min获取结果。 低危胸痛患者能在正班时间内尽快完成运动试验。,保障,52,.,全院其他科室