脊柱结核的误诊及鉴别诊断ppt课件

1、,脊柱结核的误诊及鉴别诊断,浙江省中西医结合医院 费骏,骨关节结核的诊断：没有特异性诊断依据 难！,误诊的主要原因是患者早期综合医院就诊 影像学目前是确定诊断的关键依据晚期患者 诊断性抗结核治疗现在也成为早期诊断的依据,随着近年来骨关节结核患者逐渐增多，脊柱结核的早期诊断越来越为受到学者的关注，由于脊柱结核早期并无特异性症状，且影像学表现不典型，准确诊断早期脊柱结核仍然是个难题，往往被误诊或漏诊而延误治疗,.,4,WHO-漏诊（Missed cases）,国内有多少骨结核患者？ 文献统计： 骨结核占结核患者的1-3%， 脊柱结核占骨结核患者的50-70%左右。 推测：骨关节结核总发病： 5-1

2、5万？ 脊柱结核 2.5-7.5万 ,需要手术患者20-50%， （5000-1500） 耐药 7-33%（文献、推测）,影像学检查,X线检查,CT检查,MRI检查,X线摄片在病早期多为阴性，椎体骨质 50%受累时，常规 X 线摄片才能显示出。,X线像诊断,MRI早期诊断敏感 CT检查发现早期骨破坏,CT检查能早期发现细微的骨骼改变, 椎间隙改变, 以及脓肿的范围，还可以显示椎间盘、椎管的情况 . 能明确骨质破坏范围、程度、死骨形成和骨质硬化情况，并可显示附件受累情况及椎管内碎骨片或软组织肿块影. 但不能十分准确地显示椎管内肉芽组织或脓液的压迫情况。 最基本的 CT表现椎体溶骨性或虫蚀状骨破坏

3、，表现为斑片状、蜂窝状低密度灶，边界清楚, 可见死骨 . 椎间盘破坏，可见椎间盘密度不均，边缘模糊，重建图像上显示椎间隙变窄。,CT扫描诊断,脊柱结核以多椎体，椎间隙受累变窄为特征，且以相邻椎体受累为特点。椎体的破坏可累及整个椎体，也可表现为椎体部分的受累，其中以前中部多见。极少数病例在椎体破坏的同时可累及附件（椎弓根、椎小关节、横突及棘突）。单独累及附件的结核灶甚少见，应与转移性肿瘤相鉴别。 脊柱结核的椎体改变是多样性的。大多数脊柱结核的椎体在T1WI上呈均匀的低信号，少数病灶在T1WI上呈混杂低信号，极少为中等信号和高信号；在T2WI上呈混杂高信号，部分病例呈均匀高信号，极少呈中等信号和低

4、信号，受累的椎体增强扫描可见强化，以不均匀强化较常见，少数可见均匀强化，脓液流注现象是其特有的现象。,MRI扫描诊断,脊柱结核鉴别诊断,压缩性骨折 急性化脓性脊椎炎 脊柱肿瘤 布氏杆菌染 嗜酸性肉芽肿 多发性骨髓瘤 其他细菌感染等,病史：一般有外伤史，疼痛明显 MRI检查：急性T1低信号，T2高。亚急性T1T2均高，晚期均等信号。 特点： 1.椎间盘破坏少 2.椎旁无软组织变化,脊柱结核误诊压缩性骨折,病例1：误诊压缩性骨折,病例,女性，81岁，因“胸椎椎体成形术后1年，再发疼痛4月余”入院 1年前外伤后出现胸背部疼痛，当地医院就诊，MRI检查:“胸11椎体压缩性骨折考虑”。完善相关检查后行“

5、T11椎体成型术”， 4月前患者再次感腰背部疼痛加重，伴有发热，最高体温38.1，同时伴有咳嗽咳痰不适，1月前患者循序出现双下肢肌力下降，至我院就诊，诊断考虑：“胸11椎体成形术后，胸11椎体结核待查”。,病例1：误诊压缩性骨折,入院后完善相关检查： C反应蛋白：65mg/L 血沉：67mm/H TSPOT：阳性。 予诊断性抗结核治疗，方案:HRZE+左氧氟沙星 正规抗结核治疗3周后行“胸11椎体骨水泥取出+结核病灶清除植骨+后路椎弓根内固定术”,PKP术后X线,PKP术后CT,病例1：误诊压缩性骨折,术后X线,病例1：脊柱结核误诊-压缩性骨折,术后病理检查 960结核杆菌培养：阳性 证实结核

6、诊断,患者，女，75岁，因“腰背部疼痛进行性加重4年余”,拟“腰椎结核伴脓肿形成”入院。 2011年5月外伤后腰痛，MRI检查考虑：腰1-2椎体急性压缩性骨折，完善相关检查后，予“腰1-2椎体成形术”，术后患者要不疼痛缓解不明显。 2015年10月，患者因腰背部疼痛再次发作，再次在行“腰3椎体成形术”，术后患者疼痛未见明显缓解。 2015年11月，术后1月余发现右下腰部肿胀，肿块逐渐增大伴有腰部疼痛不适。,病例2：脊柱结核误诊-压缩性骨折,查腹部CT示：右下腹部及腰部巨大软组织肿块，伴腰椎骨质破坏；腰椎增强MRI示：胸11-腰4椎体多发骨质破坏、部分可疑融合，椎前间隙增厚，异常强化，结核？ 下

7、腹部增强CT示：脊柱结核伴椎旁脓肿形成首先考虑。 2015年11月，拟“腰椎结核伴脓肿形成，腰椎PKP术后”入院。 入院后予完善相关检查： T-SPOT：阳性 结核抗体：阳性 白细胞：9.1 血沉：89mm/h C反应蛋白：45.28,病例2：结核误诊压缩性骨折,病例2,2012.5.23第一次PKE术后 X线,2011.8.29 第一次术后MRI,病例2,2013.2.19术后 MRI,病例2,2013.4.2 MRI,病例2,2015.11第二次PKP术后X线,病例2,病例2：,2015.11.25第二次PKP术后 CT,2015.11.25第二次PKP术后 MRI,病例2,病例2：,20

8、16.4.21第二次PKP术后 MRI,HRZE四联抗结核治疗后 行“腰背部脓肿切排术” 术后病理 术中脓液培养 Xpert基因检测 均证实结核诊断,病例2：结核误诊压缩性骨折,病例3：结核误诊压缩性骨折,男性，82岁，因“腰1椎体成形术后伴腰痛4月余，发热1月”入院 患者4个月前外伤致腰背部疼痛到当地医院就诊，摄腰椎X片及CT、MRI检查提示腰1椎体压缩性骨折。完善术前准备后行“腰1椎体后凸成形术”。 术后患者感腰部手术部位仍感疼痛，呈持续性，无下肢放射痛，伴局部酸胀不适，晨起有腰僵感。,术后3月，患者出现发热，最高达38.3。 考虑术后感染，予以住院稳可信针抗感染治疗后体温基本降至正常。住

9、院期间查白细胞计数基本正常，C反应蛋白升高，最高达65.4mg/L，经抗炎治疗后降至33.8mg/L，血沉由102mm/H降至96mm/H。 后考虑腰椎结核可能转来本院就诊。 入院检查： 结核抗体：阳性 T-SPOT：阳性 血沉：101mm/h C反应蛋白：38.28mg/l 结合病史症状及影像学检查，考虑腰椎结核诊断成立。 予：HRZE抗结核治疗。,病例3：结核误诊压缩性骨折,术前X片,病例3：,术前CT,病例3：,术前MRI,病例3：,术后CT X线,病例3：,术后2月MRI,病例3：,术后4月MRI,病例3：,病例4：结核误诊压缩性骨折,患者，女，64岁，因“腰背部疼痛、活动受限11月余

10、”，拟“腰椎结核”入院。患者于2014年5月突感腰背部疼痛、活动不利，腰椎X片提示“腰3椎体压缩性骨折”，在全麻下行“腰3椎体成形术”。 术后腰背痛部分缓解，11月来仍感腰背部疼痛明显，腰椎MRI检查示：L2-3椎体骨质异常，T1低信号，T2、脂肪抑制像高信号，L2-4椎体间隙变窄、椎间盘部分破坏，L2-4椎体周围软组织肿胀。 诊断考虑腰椎可能。 入院检查： 结核抗体：阳性 T-SPOT：阳性 血沉：75mm/h C反应蛋白：30.7mg/l 予HRZE诊断性抗结核治疗,病例4：,术前MRI,病例4：,术后X线,病例4：,术后CT,病例4：,术后MRI,病例4：,.,45,患者，女，56岁，因

11、“背痛、活动受限1月余”入院。 患者于1月前出现背痛，活动受限，无下肢放射痛，曾前往当地医院就诊，行CT示“肺部感染，胸椎体结核可能”。因考虑结核，故转至我院，为进一步治疗，门诊拟“胸椎结核”收入骨科住院治疗。 入院相关检查 血沉：28mml 白细胞：4.1 C反应蛋白：20.77mg/l TSPOT: 阳性 结核抗体：阴性 予正规抗骨质疏松及卧床治疗后疼痛明显缓解，未见病灶进展,病例5：压缩性骨折误诊结核,.,46,MRI,病例5：压缩性骨折误诊结核,病例5：压缩性骨折误诊结核,CT,1.医生对腰椎结核的认识不足 由于腰椎结核临床相对较为少见，所以客观上存在临床医生对该病认识和关注不足的问题

12、。 老年人的骨质疏松性腰椎骨折是临床常见病，习惯性思维往往使医生的注意力集中在外伤性骨折上，缺乏进一步的鉴别诊断。,误诊原因,2.病史询问不够详细 老年患者由于骨质疏松症，微小的暴力可以引起腰椎骨折，但微小暴力的骨折需考虑到病理性骨折的可能。由于当时没有采集到患者既往有肺结核病史信息，使医生忽视了腰椎结核的可能。,误诊原因,3.腰椎结核的早期症状不典型 结核患者除全身中毒症状外，最基本的也是最早的症状是腰背僵，当腰椎结核进展出现典型症状时，诊断一般不难，但在疾病早期极易被误诊为骨质疏松症、腰肌劳损、腰椎间盘突出症等常见的腰部疾病。,误诊原因,4、腰椎结核早期的影像学表现不典型 早期的腰椎结核病

13、灶在普通X片上几乎没有异常改变。 早期的腰椎结核MRI表现为T1WI呈混杂低信号或均匀信号，在T2WI上表现呈混杂高信号，部分呈均匀高信号。但是在腰椎骨折的MRI成像同样会表现为类似的信号改变,误诊原因,1、提高对腰椎结核疾病发展规律的认识，了解腰椎结核在不同的病变时期病理特点； 2、对于每一个患者都应该详尽地采集病史，认真进行体格检查，合理地应用影像学检查。 3、应该仔细读片，综合分析X片、CT、MRI提供的信息，注重影像学上的细节改变。 4、要综合利用影像学、实验室检查提供的信息，结合临床病史、症状、体征，对骨折、肿瘤、结核、化脓性感染以及腰椎间盘突出等相关疾病进行鉴别诊断，尽量避免漏诊或

14、误诊。,临床措施,主要为血行感染，起病急，可有全身症状 一般局部疼痛症状明显，伴有高热 白细胞、血沉、CRP增高明显（部分低毒感染症状不典型，实验室检查相关指标变化不明显） 椎体改变发展快。 骨质增生出现早（4-6周）,脊柱化脓性感染误诊结核,MR检查是早期的最佳检查方法 椎体改变：椎体内不规则长T1长T2信号区，常分布于整个椎体，但主要位于其中一个椎体的干骺端，这些异常信号出现在骨质破坏改变之前，主要是椎体的水肿。 椎间盘改变：在T2上椎间盘呈高信号，早期椎间隙无变窄，进展期（24周后）多数变窄，高度可降至椎间隙一半以上。椎间盘脓肿或邻近椎体压缩时，椎间隙可增宽。,脊柱化脓性感染误诊结核,感

15、染早期椎间盘信号改变不明显,.,56,患者，女性，54岁，因“背部酸痛不适2月余”入院。 患者2月前无明显诱因下出现腰背部酸痛不适，当时无昏迷，无头晕头痛，无恶心呕吐等不适，劳累时加重，休息后略好转。近一周余来，患者感腰背部疼痛不适加重，尤其夜间腰背部疼痛明显，故来本院就诊腰椎MRI提示：胸10,11结核。拟“胸椎结核”收住入院。 入院后完善相关检查： TSPOT: 阳性 结核抗体：阳性 白细胞：9.7 血沉：115mm/h C反应蛋白：48.29mg/l,病例1-脊柱化脓性感染误诊结核,.,57,予HRZE诊断性抗结核治疗后血沉未见明显下降，同时患者腰背部疼痛仍明显，出现脊髓神经压迫症状 予

16、胸椎穿刺，取脓液普通细菌培养，960结核杆菌快速培养，Xpert基因检测。 穿刺液体检测及实验室结果： Xpert检测：阴性。 结核抗体：阴性 布氏杆菌凝集试验：阴性 普通细菌、结核感染培养：阴性 更改治疗方案： 予头孢哌酮3.0 q12h静滴+左氧氟沙星2.0q12h静滴抗感染治疗后血沉明显下降，患者疼痛症状缓解，但脊髓神经压迫症状进行性加重,病例1-脊柱化脓性感染误诊结核,.,58,术前CT,病例1,.,59,术前MRI,病例1,.,60,术后X线 行”后路内固定+后路椎板减压术”,病例1,.,61,术后CT,病例1,布氏杆菌脊柱感染 分布情况,布氏杆菌感染误诊结核,临床表现,主要为间断性

17、低热，体温一般不超过38.5 乏力，盗汗，食欲不振，贫血 可伴有肝、脾、淋巴结肿大 可伴有多发性、 游走性全身肌肉和大关节痛 局部症状 羊群接触史,布氏杆菌感染误诊结核,实验室检查,白细胞计数正常或偏低。 淋巴细胞相对或绝对增高。 血沉增快， C反应蛋白增高。 血清凝集试验（SAT、RSPB），应用广，病程2周后呈阳性，急性期80%为阳性，慢性期30%呈阳性。 故血清凝集试验阴性不能排除布病可能 血培养阳性率较低。 牛布比ELISA试剂盒（实验用）90%左右 分子学检查较为可靠：采用PCR检查-DNA诊断。,布氏杆菌感染误诊结核,CT表现: 骨小梁粗大紊乱，结构不清，破坏灶边缘，有程度不等的硬

18、化，增生的骨刺，骨赘向椎体边缘突出，以慢性期为甚，椎旁和前纵韧带钙化，严重时有骨桥形成，这种椎体破坏伴有明显的增生性反应为布鲁氏菌病性脊柱炎的特征。 很少有骨质疏松和死骨形成。 寒性脓肿极少见。,影像学表现,布氏杆菌感染误诊结核,诊断标准,符合以下标准中两条或以上可确诊： 血培养或骨髓穿刺培养阳性。 标准布氏杆菌凝集试验阳性。 X线、CT、MRI或骨扫描证实脊柱受累。 病理结果证实为非结核性肉芽组织。,布氏杆菌感染误诊结核,药物治疗,强力霉素0.1 g，1 次/d，首次0.1，Bid.连服45d; 利福平0.45g，1 次/d，连服45d.,布氏杆菌感染误诊结核,.,68,术前X片,病例1-布

19、氏杆菌感染误诊结核,.,69,病例1-布氏杆菌感染误诊结核,.,70,病例1-布氏杆菌感染误诊结核,.,71,术后X片,病例1-布氏杆菌感染误诊结核,病例2-布氏杆菌感染误诊结核,转移途径主要是血行转移，少数直接蔓延 原发肿瘤常包括：前列腺癌、肾癌、甲状腺癌、乳癌、肺癌和鼻咽癌等。骨肉瘤、尤文瘤和淋巴瘤也可发生骨转移 患者5160岁最多 临床表现为疼痛、持续性、夜间加重。可出现肿块、病理骨折和压迫症状 治疗可选用对原发瘤有效的化学治疗(包括激素)和中药治疗，放疗可试用于单发转移,脊柱转移性肿瘤,CT 较X线敏感 溶骨型为松质骨和或皮质骨的低密度缺损区，常伴软组织肿块 成骨型为松质骨内斑点状、片

20、状、棉团状或结节状边缘模糊的高密度灶，一般无软组织肿块 骨破坏：更容易累及椎弓根及椎体附件 椎间隙无血运，一般不累及,脊柱转移性肿瘤,MRI 能检出X线CT甚至核素显像不易发现的病灶 多数肿瘤T1WI呈低信号，T2WI呈程度不高的高信号 脂肪抑制序列显示更清楚,脊柱转移性肿瘤,病例1：脊柱恶性肿瘤误诊结核,患者，女，50岁，因“腰痛1年，加重伴左侧下肢麻木半年”入院。 当地医院行MRI检查示：腰3-5椎体及椎间隙信号变化 结核？化脓性感染？。 入院检查： 血沉：45mm/l C反应蛋白：7.9mg/l 白细胞：5.2 TSOPT: 阳性 结核抗体：阴性,病例1：脊柱恶性肿瘤误诊结核,病例1：脊

21、柱恶性肿瘤误诊结核,术后,病例1：脊柱恶性肿瘤误诊结核,术中见病灶局部血运丰富，脓肿量少，术中冰冻考虑脊柱恶性肿瘤，改行椎体全切+钛网骨水泥融合术。,.,80,术后病理,病例1：脊柱恶性肿瘤误诊结核,本病属网状内皮系统类脂质沉积病，称朗罕氏细胞组织细胞病（Langerhans cell histiocytosis） 椎体为主要原发部位，多单发，可多发。 肉芽组织位于骨髓腔伴出血坏死和囊变；晚期常有结缔组织增生，纤维化骨化 好发于儿童及青年，男多于女 患部轻微疼痛，压痛，伴有功能障碍治疗方案：保守治疗、固定、刮除、瘤内注射激素，放疗和切除等,脊柱嗜酸性肉芽肿,病例1-脊柱嗜酸性肉芽肿误诊结核,病

22、例1-脊柱嗜酸性肉芽肿误诊结核,术后X线,病例1-脊柱嗜酸性肉芽肿误诊结核,.,85,患者，男，8岁，因“腰痛1月余”入院。患者于1个月前无明显诱因下出现腰痛活动受限，于半个月前在当地医院就诊，查腰椎MRI示“胸11椎体骨质破坏，考虑良性占位”。当时未予特殊处理，疼痛无明显缓解，近一周来患者诉腰部疼痛进一步加重，为进一步治疗，拟“胸11椎体结核待查”收入骨科住院治疗。 入院检查： 血沉：10mm/l C反应蛋白：1.52mg/l 白细胞：6.7 TSOPT:阴性 结核抗体：阴性,病例2-脊柱嗜酸性肉芽肿误诊结核,.,86,2016.3.14CT,病例2-脊柱嗜酸性肉芽肿误诊结核,.,87,2016.3.25CT,病例2-脊柱嗜酸性肉芽肿误诊结核,.,88,2016.3.11 MRI,病例2-脊柱嗜酸性肉芽肿误诊结核,.,89,2016.3.30MRI,病例2-脊柱嗜酸性肉芽肿误诊结核,.,90,穿刺病理结果,病例2-脊柱嗜酸性肉芽肿误诊结核,女性，68岁，感左髋疼痛伴活