内科学第7版第七章泌尿系统疾病

1、第七章泌尿系统疾病第一章一般理论泌尿系统负责尿液的产生和排泄，由肾脏、输尿管、膀胱、尿道及相关的血管和神经组成。肾脏不仅是人体的主要排泄器官，也是重要的内分泌器官，对维持内环境的稳定起着非常重要的作用。本文讨论内科常见的肾脏疾病。肾脏的生理功能肾脏的生理功能主要是排泄代谢产物，调节水、电解质和酸碱平衡，维持内环境的稳定。(a)肾小球过滤功能它是代谢物排泄的主要形式。其中，含氮废物如尿素和肌酐大部分通过肾小球滤过排出，一些有机酸如马尿酸、苯甲酸、各种胺和尿酸也通过肾小球滤过排出。肾小球滤液必须通过肾小球毛细血管壁过滤。毛细血管壁由多孔内皮细胞、肾小球基底膜和足细胞组成。足细胞通过稀疏的足突附着在

2、基底膜上。足突间的裂孔由裂膜封闭，其功能是作为一种可变的粘附连接，是防止中高分子量蛋白质漏出的重要分子屏障。足细胞疾病的典型表现是蛋白尿，伴或不伴肾病综合征。足突通过整合素和反整合素附着在它下面的基底膜上。足趾突与相邻的足趾突重叠，足细胞足趾侧的足趾黏蛋白通过静电排斥作用将相邻的足趾突分开，形成一个过滤裂缝。当然，并非所有肾病范围内的蛋白尿都是由足细胞疾病引起的，因为肾小球滤过屏障也包括肾小球内皮细胞和肾小球基底膜。研究表明足细胞有多种缝隙膜蛋白。肾小球滤过屏障的分子筛是由nephrin、podocin和fat1相互作用形成的。这些缝隙膜蛋白的缺失或突变将导致大量的尿蛋白。肾小球基底膜由肾小球

3、上皮细胞和内皮细胞产生的细胞外基质组成，在维持正常肾小球结构、固定邻近细胞和形成过滤屏障方面发挥重要作用。它由以下主要成分组成：型胶原形成了肾小球基底膜的基本框架，其中充满了各种物质，包括层粘连蛋白、纤连蛋白、巢蛋白、硫酸乙酰肝素蛋白聚糖等。层粘连蛋白、纤连蛋白和巢蛋白的主要功能是将细胞粘附在肾小球基底膜上，而肾小球内皮细胞和上皮细胞表面的阴离子硫酸肝素蛋白聚糖和唾液蛋白共同形成电荷屏障。因此，肾小球滤过膜不仅具有尺寸选择性，可以限制大分子物质的通过，还具有电荷选择性，可以限制带负电物质的过滤。用电子显微镜测量正常人的基底膜厚度约为300 350纳米。格林-巴利综合征受多种肾脏疾病的影响，如阿

4、尔波特综合征、古德牧场综合征和糖尿病肾病。x染色体上编码型胶原5链或2染色体上编码型胶原3和4链的异常基因可导致所有三种形式的alport综合征(x连锁、常染色体隐性和显性遗传)。薄基底膜肾病(tbmn)与编码型胶原3或4的基因突变有关。抗肾小球基底膜病是一种针对型胶原3链nci区的免疫性疾病。系膜细胞和周围基质构成系膜区，系膜区通过内皮与毛细血管腔隔开。肾小球系膜细胞不仅支持肾小球毛细血管丛，还具有收缩和分泌功能。在它们上面有一些血管活性物质的受体，因此可以根据一般情况调节收缩来改变过滤膜的过滤面积。系膜细胞还具有吞噬功能，可以清除一些被肾小球滤过过滤的大分子物质。肾小球滤过率(gfr)主要

5、取决于静水压力、胶体渗透压、滤膜面积和毛细管超滤分数(后两者统称为滤过系数)等因素。在不同的肾灌注压力下，肾血流量和肾小球滤过率保持相对恒定，这是肾血流量和肾小球滤过率的自我调节。这种自我调节具有重要的生理意义。一方面，它保证了肾小球滤过能够稳定进行，当血液动力学发生变化时，体内的代谢废物能够不断排出，另一方面，它保证了体液的平衡。(2)肾小管重吸收和分泌功能每天经肾小球过滤的生尿量可达180升，电解质组成与血浆基本相似。然而，正常人每天的尿量只有1500毫升左右，原始尿中99%以上的水和许多物质被肾小管重新吸收。近端肾小管主要负责滤液的重吸收功能。滤过的葡萄糖和氨基酸被重吸收，钠在近端肾小管

6、通过钠钾三磷酸腺苷酶被主动重吸收。主要的碳酸氢根阴离子(和-与钠一起迁移。hco的重吸收也次于h的分泌。这样，90%的hco，70%的水和氯化钠被重新吸收。环的细支在逆流增殖过程中起重要作用，维持髓基质的高张力和尿液的浓缩和稀释。细小的上升分支对钠和氯的渗透性很强，但对水的渗透性很弱，小管腔内氯化钠的浓度降低，即滤液被稀释，越靠近皮层浅层，氯化钠的浓度越低。升支转运的氯化钠可使相邻肾间质中降支的水沉淀，而薄降支的上皮可透水，并可渗透钠和氯，因此降支管腔的渗透浓度增加。当下降分支中的液体再次到达上升分支时，氯化钠再次被输送出来。结果，除了稀释腔内液体外，肾间质同一平面内的氯化钠梯度较高，因此同样

7、的间质渗透梯度面对。此外，直的小血管像发夹一样排列并平行于环，因此也有逆流交换，因此在髓质中形成的渗透梯度不会因为水的重吸收而明显改变。延髓间质渗透梯度的存在是精氨酸加压素(avp)发挥抗利尿作用的条件之一。远端肾小管，尤其是连接小管，是调节尿液最终成分的主要部位。在连接小管中发现了avp的v2受体和由血管加压素调节的水通道蛋白的表达。在avp的作用下，收集管腔膜的通透性明显增加，但avp只能使皮质小管通透水而不能通透尿素，使尿素得以浓缩；在骨髓收集管中，avp可以使水和尿素都渗透。在间隙高渗透率梯度的吸引下，大量的水被重新吸收，高浓度的尿素进入间隙，然后进入回路的下降支管，然后一个接一个地行

8、进到收集管，这称为尿素回收。(3)肾脏和激素肾脏不仅是激素作用的目标，而且合成、调节和分泌激素，影响非肾脏功能，如红细胞生成和骨代谢。这些激素包括化学性质不同的物种，如蛋白质、肽、脂类、核苷和氨基酸衍生分子。肾脏分泌的激素可分为血管活性肽和非血管活性激素。前者作用于肾脏本身，参与肾脏的生理功能，主要调节肾脏的血液动力学和水盐代谢，包括肾素、血管紧张素、前列腺素、激肽释放酶-激肽系统、内皮素、利钠肽(包括旁分泌型肾利钠肽尿扩张素)和类花生酸。非血管活性激素包括1-羟化酶和促红细胞生成素。肾脏在几种肽和蛋白质激素的清除和失活中起着重要作用。循环和局部产生的激素的内部网络系统在肾小球和肾小管的功能中

9、起调节作用。肾脏疾病评估(a)估计疾病的进程无论是急性还是慢性，这种区别对于诊断、治疗和预后都非常重要。(2)尿液检查它通常是诊断肾损伤的主要依据。1.近年来，蛋白尿被认为是糖尿病、进行性肾病和心血管疾病的独立危险因素。减少蛋白尿的介入治疗已成为治疗慢性肾病的主要方法之一。尿蛋白持续超过150毫克或尿蛋白/肌酐比值 200毫克/克称为蛋白尿。微量白蛋白尿是指24小时内30-30 300毫克的尿白蛋白排泄量。蛋白尿的原因很多，一般可分为以下四类：(1)生理性蛋白尿：功能性蛋白尿是一种轻度和暂时性的蛋白尿，常伴有发热、运动或充血性心力衰竭。青春期姿势性蛋白尿常见于青少年。它以直立和脊柱前凸的姿势出

10、现，以平躺的姿势消失。平均数量小于1克/天。(2)肾小球蛋白尿；其原因主要是由于肾小球毛细血管壁屏障的破坏，足细胞细胞骨架结构及其裂隙膜或肾小球基底膜的破坏，使血浆过滤器中出现大量蛋白尿，超过肾小管的重吸收能力，并出现在尿液中。如果病变较轻，只进行白蛋白过滤，称为选择性蛋白尿；当病变加重时，较高分子量的蛋白质(主要是igg)被过滤出非选择性，这被称为非选择性蛋白尿。(3)肾小管性蛋白尿：当肾小管受损或功能紊乱时，抑制近端肾小管对正常滤过蛋白的重吸收，导致尿中小分子蛋白排泄，包括2微球蛋白和溶菌酶。(4)溢出性蛋白尿：低分子量蛋白(如多发性骨髓瘤轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等)。)异常增加，肾小

11、球滤过后不能被肾小管完全重吸收。尿蛋白电泳显示分离的蛋白质峰。2.血尿可分为肉眼血尿和显微镜血尿。详见本文第二章。3.管状尿的出现表明蛋白质在肾小管中凝固，其形成与尿蛋白的性质和浓度、尿液的酸碱度和尿量密切相关，因此应采集清晨尿样进行检查。肾小管性尿可由肾小球或肾小管疾病引起，但在发烧和运动后偶尔可见到透明的肾小管性尿，这并不一定意味着肾脏有病变。但是，如果有细胞管型或更多颗粒管型与蛋白尿同时出现，则具有重要的临床意义。4.白细胞尿、脓尿和细菌性尿。每个高倍显微镜视野中有5个以上白细胞的新鲜离心尿液或新鲜尿液中有40万个以上白细胞持续1小时或尿液中有100万个以上白细胞持续12小时的尿液称为白

12、细胞尿。因为退化的白细胞被称为脓细胞，它们也被称为脓尿。清洁外阴后，在无菌技术下采集的中间尿液样本，如果在涂片的每一个高倍显微镜视野中都可以看到细菌，或者当培养的菌落数超过105/ml时，称为细菌性尿液，可诊断为尿路感染。(3)肾小球滤过率的测定指肾脏在单位时间内从血浆中清除一种物质的能力。肾小球滤过率通常用清除率来衡量，计算每分钟肾脏能清除多少毫升血浆，再用身体表面积来修正。仅用血清肌酐来反映肾小球滤过率是不准确的。过去，血液和尿液样本用于测量肌酐清除率以评估肾小球滤过率。平均正常值约为10010毫升/分钟，女性略低于男性。最近，国家肾脏基金会的肾脏疾病结果质量倡议(k/doqi)在慢性肾脏

13、疾病(ckd)临床实践指南中推荐了两种计算成人肾小球滤过率的公式，一种是科克罗夫特-高尔特公式，另一种是mdrd的简化公式，其优点是无需留尿。这两个公式是否适用于不同的国家和民族需要进一步研究。然而，在某些情况下，如极端的年龄或大小，严重营养不良或肥胖，肌病或瘫痪，和素食者，血液和尿液应该留下来测量内生肌酐清除率。(4)影像检查包括超声成像、静脉尿路造影、计算机断层扫描、磁共振成像、肾血管造影、放射性核素检查等。(5)肾活检为明确诊断、指导治疗或判断预后，肾活检在无肾穿刺禁忌症的情况下是可行的。有助于明确各种原发性肾小球疾病的组织学诊断，如轻度肾小球疾病、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病和各种增

14、生性肾小球肾炎。对一些继发性肾小球疾病，包括系统性红斑狼疮伴或不伴肾脏损害，分类和指导治疗，以及遗传性肾脏疾病、急性肾功能衰竭和移植排斥反应的鉴别诊断非常有帮助。肾病综合征肾脏和泌尿系统疾病通常导致具有相似临床症状、体征和实验室表现的多组综合征。识别哪些患者属于哪种综合征对疾病诊断非常有帮助。(1)肾病综合征多种原因引起的大量蛋白尿( 3.5g/d)、低白蛋白血症(30g/l)、明显水肿和/或高脂血症的临床综合征。(2)肾炎综合征以血尿、蛋白尿和高血压为特征的综合征。根据病程和肾功能的变化，可分为急性肾炎综合征(急性发作，病程不到一年)、快速进展性肾炎综合征(肾功能急性进展性恶化，在几周至几个

15、月内发展为肾功能衰竭伴少尿或无尿)和慢性肾炎综合征(病程延长一年以上)。(3)无症状尿异常包括单纯性血尿和/或无症状性蛋白尿，以及原因不明的脓尿(白细胞尿)。(4)急性肾衰竭和急性肾衰竭综合征区分肾小球滤过率下降发生在几天(急性肾衰竭)还是几周(急性肾衰竭，rprf)是有用的。这两种综合征的病因也略有不同。例如，由败血症、肾毒性药物、休克或其他原因引起的急性肾小管坏死是急性肾功能衰竭的常见原因，而由免疫损伤或血管炎引起的毛细血管外增生性肾小球肾炎是rprf病而非急性肾功能衰竭的重要原因。(5)慢性肾衰竭综合征慢性肾功能衰竭(crf)是指进行性和不可逆的肾单位丧失和肾功能损害。肾脏疾病的预防和治

16、疗原则根据不同的病因、发病机制、病变部位、病理诊断和功能诊断，对肾脏疾病选择不同的治疗方案。其治疗原则包括消除诱因、综合治疗、抑制免疫和炎症反应、防治并发症、延缓肾脏疾病进展和肾脏替代治疗。(一)肾小球病理和免疫发病机制以及慢性肾功能衰竭的发病机制和相关病理生理学的研究它为制定适当的治疗计划创造了条件，并促进了糖皮质激素、细胞毒性药物和免疫球蛋白调节剂的合理应用。新的细胞免疫抑制剂，如免疫调节素(包括环孢菌素、他克莫司、西罗莫司(雷帕霉素)和霉酚酸酯(霉酚酸酯)已用于临床实践。因为它们通过影响细胞内信号转导途径选择性地抑制辅助性t细胞和细胞毒性t效应细胞，所以它们除了用于预防肾移植中的排斥外，

17、还用于治疗难治性肾小球疾病。然而，其长期疗效、有效剂量和不良反应需要进一步确定。(2)抗高血压治疗它在肾脏疾病中尤其重要。由于肾小球疾病常伴有高血压，90%的慢性肾功能衰竭患者有高血压。持续性高血压是加速肾功能恶化的重要原因之一，积极控制高血压是肾脏疾病各阶段治疗的一个非常重要的环节。中国高血压防治指南(2005)中关于高血压定义和治疗的临床指南和美国肾病学会关于慢性肾病的指南都设定了降压治疗的目标。除了注意降低血压以达到目标外，还应选择抗高血压药物，如血管紧张素转换酶抑制剂(acei)和/或血管紧张素受体拮抗剂(arb)，可延缓肾功能恶化，保护肾脏。(3)减少蛋白尿的治疗由于蛋白尿本身对肾脏有不良影响，我们不仅要重视病因治疗以减少尿蛋白，还要重视对症治疗以直接减少蛋白尿促红细胞生成素的广泛应用显著改善了慢性肾