自身免疫性胰腺炎与IgG4相关性疾病ppt课件

1、1，1，7/1.0/2020，自身免疫性胰腺炎和IgG4相关疾病(IgG4-RD )，福建医科高等院校附属第二医院消化内科陈江木主治医生，2，IgG4相关疾病介绍，IgG4相关疾病(IgG4-RD )是系统炎症纤维化的疾病，以血清中IgG4升高和多脏器IgG4阳性细胞球浸润为主IgG4-RD累及泪腺、腮腺、甲状腺、肺、胰脏、肝脏、胆管、消化管、神经中枢、肾脏、前列腺、腹膜后组织等。3、IgG4-RD诊断，2012年1月，日本各学界联合发表了IgG4-RD综合分类标准，参与制定标准的专门人才包括风湿学家、血液病学家、消化病学家、肾病学家、呼吸病学家、眼科学家、口腔科学家、病理学家、统计师、基础免

2、疫学家等122名。 表1IgG4相关疾病的分类标准，注：1.特别是与肿瘤、类似疾病的鉴别诊断，包括干燥综合征、原发性硬化性胆管炎、Castleman病、继发性腹膜后纤维化、多血管炎(韦格纳肉芽肿病)、结节病、Churg-Strauss综合征等2 .脏器专一性的IgG4相关疾病不符合综合分类标准也可以诊断的4、IgG4相关疾病的介绍、5、IgG4相关疾病的介绍、6、IAP和IgG4-RD的历史、IgG4-RD的发现可以追溯到自身免疫性胰腺炎(AIP )的研究。 自身免疫性胰腺炎首先是1995年Yoshida等人提出的，认为该病的发病机制与自身免疫性因子有关。 AIP与IgG4阳性浆细胞的关系在2

3、001年首次被介绍，虽然AIP并发唾液腺、胆管、腹膜后组织等类似病变，但这些个器官和组织(包括AIP )的典型活检标本显示，IgG4阳性淋巴细胞浸润较多。 此后，随着研究的进展，Kamisawa在2003年首次引进了IgG4系统性病概念、IgG4相关疾病。 2010年，Autoimmun Rev杂志发表了IgG4-RD的诞生。7、前言自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP )是以梗阻性黄疸、腹部不适等为主要临床表现的特殊类型胰腺炎。 AIP通过自身免疫，其主要特点是影像学上胰腺肿大和胰管不规则狭窄，胰腺淋巴细胞和浆细胞浸润和纤维化，血清IgG4水平升高，类固醇

4、激素效果显着。8、前言AIP是IgG4相关疾病(IgG4-related disease，IgG4-RD )在胰腺的局部表现，除胰腺损害外，也可累及胆管、泪腺、唾液腺、腹膜后、肾、肺等，损害器官也可累及大量淋巴细胞、浆细胞浸润及AIP因易误诊为胰腺癌而引起不必要的手术，近年来受到重视。 9、AIP的分型1型2型、1.0、IgG4相关胰腺炎，即1型自身免疫性胰腺炎明显表现为梗阻性黄疸和/或胰脏肿瘤，腹痛极少的70%-80%的AIP患者血清IgG4升高(1350mg/L )血清中有许多胰脏对各种酶催化剂及其他自身抗原的抗体伴有其他器官例如检测出涉及到硬化性唾液腺炎、胆管炎、腹膜后纤维化等，Zen

5、Y、Bogdanos DP、kawas.type1autoimmune pancreatitis.orphanetjrareidis、2011、Dec 7； 6:82 .1.1，IgG4相关胰腺炎(组织学表现)，纹样纤维化，闭塞性静脉炎，IgG4染色阳性，Zen Y，Bogdanos DP，kawas.type1autoimmunepancreatitisj.orphanetjraredis，2011 6:82 .淋巴浆细胞浸润、1.2、IgG4相关胰腺炎(临床表现)、1型AIP多见于中老年男性，平均发病年龄为6.0岁、发病隐匿、临床表现多样，包括胰腺表现和胰腺外表现。 (1)约3/4的胰腺患

6、者出现闭塞性黄疸，多为轻度、重度，可呈进行性或间歇性的约1/3的患者体重减轻的约1/2的患者有糖尿病的约2/5的患者有非特异的轻度上腹痛或上腹部不适，可放射到背部。 这些个的临床表现与胰腺癌相似。一部分患者(约1.5 )表现为腹痛，甚至急性胰腺炎，在常规体检发现胰腺肿大就诊。与1.3、IgG4相关的胰腺炎(临床表现)、(2)在胰腺外表现AIP的胰腺外表现可能不平行于胰腺病变程度，出现在胰腺表现之前、云同步或之后，患者可出现相应的生命体征，应引起体格检查重视。 1硬化性胆管炎： IgG4相关胆管炎(IgG4-associated cholangitis，IAC )。 胆管是最易受影响的胰腺外器官

7、，约6074AIP患者伴有IAC，出现梗阻性黄疸。 如果胆总管胰腺段疲劳，易误诊为胰腺癌肝门和肝内胆管相关，则易误诊为PSC。 2唾液腺炎和泪腺炎：以亚洲人居多，表现为唾液腺或泪腺肿大，临床症状与干燥综合征类似。 与干燥综合征不同的是，AIP所涉及的唾液腺和泪腺显示大量的IgG4阳性浆细胞浸润，血清抗SSASSB阳性少，提示两者的发病机制不同。 3腹膜后纤维化： AIP伴腹膜后纤维化的比例是8-16。 4淋巴结病： AIP伴腹腔、肺门、颈部等淋巴结肿大。 5其他： AIP伴间质性肺炎、肾小管间质性肾炎、眼眶周围肿瘤、肝脏炎性假瘤等，显示出相应的临床症状，荷尔蒙激素治疗效果明显。 临床表现包括1

8、.4、IgG4相关唾液腺炎(介入介绍)、Mikulicz病(MD )和Kuttner瘤MD :以双侧唾液腺对称性、持续肿胀为主的2005年，Yamamoto等人发现MD患者血清IgG4升高，并进一步发现下颌下腺、 泪腺等组织IgG4染色示组织中多见IgG4阳性细胞球浸润MD长期被认为是干燥综合征(SS )之一，但MD患者对SS的唾液腺肿胀明显，口干、眼干症状不明显，以自身抗体阴性居多，Yamamoto M、Harada S、 ohara m et al.clinicalandpathologicaldifferenciesbetweenmikuliczsdiseaseandsjgrenssyn

9、dromej.rheumatology (Oxford ).2005 feb； (2) :227-3.4.1.5， 我院MD和SS研究、免疫组织化方法检测5.8例SS患者唇腺标本IgG4的表达，其病理特征中IgG4阳性组9例，阴性组4.9例，两组临床特征有差异，如黄丹尼尔、林玲、 陈小青等.干燥综合征患者5.8例唇腺IgG4的检出和临床特征分析j .中华风湿病学杂志2012，1.6 (1.2 ) :815-819 .1.6， 我院MD和SS研究表明，图1 :唇腺IgG组化4.0，IgG阳性浆细胞浸润，细胞球浆呈茶色或褐色，图2 :唇腺IgG1组化4.0，IgG1阳性浆细胞浸润，细胞球浆呈茶色或

10、褐色，SS患者唇腺浸润的主要IgG亚类是IgG1阳性浆细胞MD 与IgG4相关的甲状腺疾病(插入介绍)包括部分Riedels甲状腺炎(RT )和桥本甲状腺炎(HT )的临床表现：甲状腺肿胀压迫引起的呼吸困难、吞咽困难、嘶哑； 甲状腺功能减退、正常或亢进的2010年Dahlgren等人对3例RT进行了IgG4染色，均为阳性，因此两者的相关因子并发其他IgG4-RD，RT多被认为是全身性IgG4-RD的一部分，Dahlgren M、 khosroshahi a nilsengpetal.riedelsthyroiditis和multifocalfibrosclerosisarepartofthei

11、gg4- relatedsystemicdiseasespectrumj.artrition 62(9):1312-8 .1.8，我院应用IgG4 HT研究、免疫组织化方法检测HT患者甲状腺标本IgG4的表达，结合病理特征，其中IgG4阳性组更易出现甲减倾向，1.9，AIP诊断共识，AIP无特异性临床表现，胰腺2011年AIP诊断标准国际共识，诊断依据包括影像学(细分为胰腺实质影像学和胰管影像学)、血清学、胰腺外器官损害、组织病理学和诊断性荷尔蒙激素治疗等5个方面。 这一共识最突出的特点是强调了胰腺实质影像学检查(CTMRI )在AlP诊断中的首要地位，其次将各诊断依据与分类结合(诊断性荷尔蒙

12、激素治疗除外)，、2.0、AIP的诊断共识、2.1、AIP的诊断共识、AIP的诊断标准国际共识，AIP的诊断是影像学检查吗患者有典型的影像学表现，有实验室检查及胰腺外病变证据，可诊断为AIP，可进行荷尔蒙激素治疗。 如果影像学不典型，排除胰腺癌，结合实验室检查、组织病理学证据诊断。 在进行诊断性荷尔蒙激素治疗时，必须将胰腺癌排除在外，疗程不超过2周的复查影像学提示胰腺或胰腺外病变有明显好转者支持AIP诊断。2.2、AIP和胰腺癌的鉴别诊断、AIP (特别是局部AIP )和胰腺癌的临床表现相似，出现梗阻性黄疸、体重下降、轻度腹部不适等，AIP的发病率远远低于胰腺癌，因此临床诊断AIP首先需要排除

13、胰腺癌。 二者的鉴别需要结合影像学、实验室检查、病理学和荷尔蒙激素治疗效果等。 AIP影像学表现不典型的患者，应考虑EUSFNA等方法获得病理学标本，进一步鉴别。2.3、AIP的治疗、1 .口服荷尔蒙激素治疗通常荷尔蒙激素治疗有效(如果荷尔蒙激素治疗效果差，首先需要考虑诊断是否正确)。 一般口服泼尼松龙30-40mg/d，最好在36个月内逐渐减少到维持量，每1.2周减少5 mg，少量的荷尔蒙激素至少维持3年。 2 .免疫调节剂及生物制剂硫唑嘌呤(AZA )、6-巯基嘌呤(6-MP )或连苯三酚酸酯类化合物(MMF )等免疫调节剂可用于荷尔蒙激素治疗无效的患者。 利福平单抗可去除异常b细胞球，用

14、于荷尔蒙激素和免疫抑制剂抵抗的难治性AIP患者。2.4、AIP的治疗，3 .熊去氧胆酸类国内外报道，给予熊去氧胆酸类给AIP患者，合并糖尿病、肝功能故障明显改善，胰腺体积减少。 4 .经内窥镜干预治疗确诊的AIP患者通常不需要进行ERCP。 对于诊断不明或者黄疸重的患者，可以考虑内窥镜干预治疗的荷尔蒙激素会使黄疸快速下降，有观点认为没有必要积极地进行ERCP的干预。 5 .外科治疗AIP患者不建议手术治疗，临床上排除罹患癌症困难时可考虑手术。 在2.5、临床上怀疑IgG4-RD是什么情况？ 需要高度怀疑的情况：1.对称性泪腺或腮腺或颌下腺肿大2 .自身免疫性胰腺炎3 .炎性假瘤4 .腹膜后纤维

15、化5 .组织病理提示淋巴浆细胞增殖， 应怀疑Castleman病的状况：1.单侧泪腺或腮腺或颌下腺肿大2 .眼部肿瘤样病变3 .自身免疫性肝炎4 .硬化性胆管炎5 .前列腺炎6 .间质性肺炎7 .间质性肾炎8 .甲状腺炎或甲状腺功能减退9 .垂体炎1.0 .炎症性动脉瘤1.1 .硬脑膜炎1.2 .纵隔纤维化，Masaki Y ku rose n umeharah.IgG4- related disease : anovllymphoproliferativedisorderdiscoveredandestablishedjapaninthe 2.1 stcenturyj.jcling 51:1

16、3-20 .2.6，诊断需要注意的问题，IgG4-RD主要取决于病理学特征(大淋巴细胞浸润、日式榻榻米纹样纤维化、梗阻性静脉炎)，次要标准是其组织IgG4阳性细胞球数和IgG4/IgG阳性细胞球的比例。 重视组织病理，不建议进行荷尔蒙激素诊断性治疗。 综合诊断标准与器官特异性诊断标准(胰、肾、Mikulicz病)相结合，可提高诊断易感性。 组织中IgG4阳性浆细胞增多见于多中心Castleman病、罹患癌症如胰腺癌、淋巴瘤等，应加以鉴别。梅原久范，董凌莉温故，新：IgG4相关疾病在2.1世纪发现的新疾病体j .中华风湿病杂志，2012，1.6 (1.2 ):848-850.deshpandev，Zen Y， chan j et al.consensusstatementonthepathologyofigg4- relateddiseasej.modpath ol .2012.25333635381-1192，2.7，血清IgG4血清IgG4的上升为RA，sa 寄生虫病、多中心Castleman病、胰腺癌等疾病的患者也能看到，虽然答案是否定的，但血清IgG4能辅助诊断，使能反映病情和治疗效果的血清IgG4上升，诊断IgG4-RD吗？ 考虑到在2.8、讨论、大科学时代IgG4-RD协同创新的模式，2012年1月，日本各学界联合发表了IgG4-RD综合分类标准，参与