踝关节融合术的最新进展的讨论学习ppt课件

1、。1，患者朱，男，46岁，主诉“左踝关节肿胀近一年，加重并断裂一个多月”。2013年5月，患者在没有明显诱因的情况下，左踝关节出现肿胀和疼痛，并伴有活动受限。他去当地医院治疗，多次保守治疗均告失败。建议采取“1。左踝关节结核？2、左腿感染”入院科。这位病人有十多年的糖尿病史，他的血糖控制不稳定。身体检查：头脑清醒，精神不佳。左腿和脚踝肿胀，远端可见大豆大小的骨折区域，局部肿胀明显，脚踝僵硬。右下肢活动和皮肤感觉无明显异常，左下肢轻度肿胀，存在生理反射，未引出病理反射。辅助检查：左脚踝正面和侧面x光片显示左脚踝关节局部受损融合，与骨感染征象一致。(以影像报告为准)。5，踝关节融合术的最新进展*，

2、(*作者：杨，作者：同济大学附属同济医院，研究方向：足踝外科；本文是中国骨科杂志2008年第16卷第24期的综述。)孙志远。6，概述，踝关节融合术首次报道于1879年1月。这种方法伴随着高并发症，例如骨折不愈合、伤口愈合、血管和神经问题以及感染。阿尔贝里等人发现，2/3的患者在平均随访12.3年后有所好转，但问题仍然存在，2/3的患者出现距下关节疼痛，3/4的患者需要穿特殊的鞋子。但是对于疼痛性关节炎和踝关节严重畸形的患者，踝关节融合术仍然是外科医生的最佳选择。本文就踝关节融合术的应用和研究进展综述如下。1878年，奥地利医生爱德华阿尔伯(Eduard Alber)将膝关节和踝关节融合到一名患

3、有严重下肢瘫痪的14岁儿童身上，首次提出了“关节融合术”这一术语。关节融合术指的是为患病关节提供骨刚性的手术。目前，大多数踝关节融合术的融合率可达80%。融合后，大多数患者对疼痛缓解感到满意，但在不平的道路上行走困难，很少获得跑步能力。如果脚踝僵硬，必须使用脚跟垫(SACH)，穿一双可以前后摆动的弓形鞋可以改善关节融合后的步态。手术适应症如下：(1)由于关节外伤、炎症、退变等原因，相应的关节面不成比例，造成严重的关节功能障碍或顽固的关节疼痛；(2)结核性或化脓性关节炎晚期关节疼痛严重的患者；(3)神经病变或损伤引起的肌肉麻痹导致的严重关节不稳定；(4)先天性或获得性脊柱畸形(如半椎体、脊柱侧凸

4、、腰椎滑脱等)。)；(十)(5)患有严重类风湿性关节炎或骨关节炎的患者；(6)人工踝关节置换失败。手术适应症：创伤性关节炎、类风湿性关节炎；清除感染和肿瘤；全踝关节置换后的神经肌肉疾病及治疗。手术禁忌症，手术的主要禁忌症是：(1)相邻关节强直者；(2)12岁以下儿童易损伤骨骺，影响其生长发育。同时，儿童的融合关节在肢体发育和肌肉的持续作用下会再次变形。嘿。11，*补充，在同一关节的四肢两侧，如果一侧有刚性，关节融合术不应在另一侧进行。在关节融合术中，踝关节融合术应保持在功能位，即直角中立位，即90位，融合角应根据性别和职业确定。3.农村妇女应固定在跖屈位置0.10，城市妇女应固定在跖屈位置1.

5、015；男性优先。Dimitris等人认为背屈5，从中立位向外翻5，外翻015，中立位或轻微向后运动效果最好，几乎所有学者都认为应避免内翻畸形。踝关节融合的最佳位置是屈曲0，外翻010，外旋510，距骨轻微后移。前入路前入路通常穿过胫骨前肌腱鞘，这可能暴露前外侧入路位于腓浅神经和腓肠神经之间。前外侧入路切除或不切除远端腓骨都能很好地暴露踝部，并将切口延伸至远端以暴露距下关节。然而，内侧脚踝的暴露性较差，因此需要在内侧增加一个小切口。手术入路和经踝关节入路(经腓骨)与前两种入路相似，显示了踝关节的后部。如果外观或畸形得到纠正，焦点被移除，内侧和外侧脚踝可以被移除。Ollier入路适用于三关节融合

6、术，它可以通过一个小切口暴露三关节，而无需过度牵引。同时，由于近端皮瓣全层剥离，手术中保护了皮肤边缘，切口愈合良好。后踝入路主要用于治疗下胫腓分离，主要用于前踝皮肤难以耐受手术的患者。*其他，17，*，融合，18，*，其他，三关节融合术，距下关节融合术，胫骨关节融合术。19，4关节融合和固定方法，4.1外固定器固定，4.1.1 Ilizarov器械固定，4.1.2环形外固定器，4.2髓内钉固定，4.3接骨螺钉固定，4.4关节镜下微创融合技术，4虽然使用了皮质醇激素和抗代谢物，但外固定器的使用可能会增加钉道感染；虽然骨质疏松可能影响关节融合部位的压迫效果；然而，只要能达到足够的固定和压紧力，选择

7、什么样的夹具并不是最重要的。嘿。21，*一般原则，尽量使松质骨表面大而平，并使其接触进行融合。关节融合术的位置应保持坚固的内固定，必要时可结合外固定，这对于严重骨质疏松症患者来说是困难的。后脚应与小腿对齐，前脚应与后脚对齐，以重建跖骨脚。22，*，固定方法，外固定器加压固定，大松质骨螺钉固定，髓内固定和张力板固定，Ilizarov器械固定。1951年，楚尼亚德和彼得森首次报道霍夫曼外固定器，这是改进的。Dimitris等人在2005年报道了21例踝关节畸形愈合和骨不连患者采用Ilizarov器械治疗，平均年龄40岁，其中畸形愈合11例，无菌性骨不连8例，骨髓炎2例。经Ilizarov技术治疗后

8、，所有患者关节稳定，功能良好15例，良好3例，一般2例，差1例。接受步态分析的18名患者能够自由行走，12名患者能够以正常速度行走。Ilizarov器械的优点是可以通过调整器械的位置来矫正前足和后足的位置，这与融合效果密切相关。Paley等人5认为，当踝关节融合失败、感染、肢体缩短和畸形愈合时，Ilizarov器械可用于获得稳定融合。对于合并马蹄足的内翻、外翻畸形患者，可先行踝上截骨术，然后用Ilizarov器械固定。虽然它可能导致穿刺部位感染并持续很长时间，但它仍然是一种好方法。24，4.1.2环形外固定器在踝关节畸形愈合中起着重要作用。尤金等6研究了踝关节骨折内固定治疗失败后环形金属环外固

9、定的效果。平均随访27个月，43例患者中有33例获得牢固的关节融合或稳定的假关节。外固定器平均使用96.1天。然而，并发症发生在51.2名患者中，其中3名患者最终在膝盖以下截肢(16.3)，7名患者出现不稳定的关节不愈合(7.3)，2名患者出现胫骨应力性骨折(4.7)。糖尿病吸烟者中这些并发症的发生率更高。它可以用于治疗复杂的踝关节骨折，但很难评估其长期效果。两个接受Boyds截肢的病人，Agarwala等7使用动态外固定器进行胫股关节融合，这加强了融合部位。25，4.1外固定器固定，因此可以看出，对于踝关节畸形愈合的患者，llizarov器械和环形外固定器固定都显示出它们的优点。外固定架也是

10、急性骨关节炎和关节感染患者的一大选择。26，*，外固定支架(圆形支架)，霍夫曼，利扎罗夫卡兰德罗齐奥加压固定器，27，4.2髓内钉固定。在1996年至2002年期间，16名类风湿性关节炎和全关节假体置换失败的患者接受了此类手术并获得了AOFAS评分。16例患者中有13例在影像学上显示愈合，平均疼痛评分为40分，总评分为58分。两名患者有深部感染，在使用抗生素后进行了关节融合术。这种方法可以用来替代固定。当必须拆除内外脚踝时，应使用互锁螺钉来抵抗扭转不稳定性。治疗因人而异，与患者的一般状况、骨丢失量和感染的存在有关。28，4.2髓内钉固定，Marc Merian等10认为髓内钉的优点是它更符合生

11、物力学原理。这种逆行髓内钉可以使踝关节融合更加稳定，减少软组织损伤，避免伤口不愈合。Levent Eralp等11例同时应用髓内钉和外固定，缩短了外固定时间，提高了患者的耐受性，减少了并发症的发生。Amirfeyz R等认为应采用髓内钉固定踝关节脆性骨折。Paola LD等13报道髓内钉治疗Charcot关节疾病是有效和安全的。由于髓内钉固定需要牺牲胫距下关节和距下关节的活动范围，因此距下关节正常的患者不应优先选择。对于类风湿性关节炎、脆弱的踝关节骨折和夏科关节病患者，髓内钉是理想的选择。4.2髓内钉固定，30，4.3接骨螺钉固定，乔治法德尔等14进行了前踝手术，并使用两枚松质骨螺钉在冠状面内

12、固定。加压固定在融合部位以之字形或倾斜方式进行。从1995年至2002年，他们进行踝关节融合术23例，21例成功融合(91%)，2例未连接。第一个病例是一名48岁的糖尿病患者，他在被金黄色葡萄球菌深度感染后发展为创伤性关节炎。第二个病例是一名28岁的类风湿性关节炎患者，两个踝关节融合。关节融合术后，患者不需要取出金属物品。可见，螺钉固定具有切口小、稳定性高、保持踝关节正常形状、保持四肢正常长度等特点。它是踝关节融合的首选，人工踝关节置换在将来跗关节骨关节炎的情况下也是可行的。术前应仔细评估损伤程度，然后决定螺钉放置的位置和数量。18 .对于严重内翻或外翻畸形的患者，不宜采用螺钉固定。32，4.

13、3接骨螺钉固定。作者认为这种方法的优点是：(1)小前入路避免了过多的软组织剥离；(2)十字螺钉结构提高了矢状面的稳定性，增加了抗扭强度；(3)允许早期装载；(4)稳定的固定可减少伤口不愈合，包括感染或关节畸形。33，4.3接骨螺钉固定，KarlHeinz Kristen等8提出前路手术具有无需腓骨截骨、稳定性高、切口小等优点。两枚螺钉沿与胫骨长轴成30的方向从前侧穿过融合部位，第三枚螺钉从后侧穿过，以提高矢状面的稳定性。AlonsoVazquez A等人15也提出用三个接骨螺钉固定更稳定。Anderson等16提出采用螺钉加压内固定的踝关节融合术比外固定更有效，但由于其并发症发生率较高，对技术

14、要求较高。对于类风湿性关节炎患者，加压螺钉内固定并不显示其优越性，但髓内系统更稳定。关节镜微创融合技术，关节镜下踝关节融合术可减少关节残疾，缩短住院时间，适用于正常或接近正常的踝关节病变，无骨缺损，在矫正畸形方面取得了良好的效果。Paul H.Cooke等20提出，这种手术是出血性疾病、血管损伤、皮肤病或皮瓣移植患者的唯一方法。关节镜下融合不适用于一些严重固定畸形和大骨缺损的病例。一些学者认为，明显的冠状和矢状畸形(超过510个)不适合关节镜手术，尽管Winson等人成功地对一些患者进行了关节镜手术，这些患者有22个外翻至28个内翻畸形。1998年至2003年间，21例患者行关节镜下踝关节融合

15、术，共28例，其中23例术后6周影像学稳定融合(82例)，患者负重，93例术后1年完全融合；两个没有融合的病人是吸烟者，其中一个没有临床症状，另一个最终接受了开放融合。1999年至2002年间，Ferkel RD等人对35例晚期关节炎患者进行了关节镜下关节融合术。手术后，使用了马祖尔和摩根的分数。最终愈合率为97%，平均愈合时间为11.8周，无感染或神经血管疾病。他提出关节镜下关节融合术的适应症是保守治疗失败、冠状面轻度可改变畸形和无效感染。Collman DR等人在1994年至2003年间研究了34例关节镜下踝关节融合术，并提出其预后与关节炎和关节畸形的原因有关；骨质量差和先天性踝关节畸形是

16、第二大危险因素；所有吸烟、糖尿病和周围神经病变患者均有关节融合，而肥胖患者有骨不连倾向；人工合成的同种异体移植物或富含血小板的血浆不能提高愈合率，因此掌握关节镜手术的适应证很重要。关节镜手术具有创伤小、愈合快、早期负重等特点，是目前的发展趋势。这种微创技术可用于正常或接近正常的踝关节损伤，无骨缺损、非活动性感染、出血性疾病、血管损伤、皮肤病或皮瓣移植以及非肥胖患者。35，4.5钢板内固定，Ahmad J等。肱骨近端锁定钢板踝关节融合术可固定融合角并进行多平面固定，具有良好的前景24。Tarkin IS等25提出在三枚螺钉的基础上增加前路钢板固定可以增加融合部位的稳定性。通过生物力学实验，对比有无钢板的承载状态，发现前侧附加钢板的固定可以显著提高融合的牢固性，减少关节融合处的微动干扰。Kakarala G等26也提出螺钉固定和前波纹钢板是一种简单、可更新的关节融合技术，可以提供稳定的融合，取得较好的临床效果。然而，钢板固定比螺钉固定需要去除更多的软组织。为了克服这个问题，斯坦劳夫等人27使用了一个小的2孔钢板，他们达到了82的融合率。他们认为这种方法适合小畸形患者。钢板固定虽然存在软组织剥离等缺点，但具有稳定性高的特点。可用于踝关节骨缺损和严重畸形的修复和重建，有助于恢复踝关节的正常解剖位置。目前，更多的锁定钢板和螺钉被使用，这是踝