痤疮的治疗进展 (2)ppt课件

1、粉刺治疗的近况和进展，解放军第xxx医院皮肤科，病理生理学因素，主要与皮脂分泌细胞过多、毛囊皮脂腺导管阻塞、细菌感染和炎症反应等因素密切相关，痤疮发生的基本病理大姨妈基础是皮脂腺的迅速发育和皮脂的过度分泌细胞， 皮脂腺发育受直接雄性激素支配进入思春期后雄性激素，尤其是睾酮素水平迅速上升，睾酮素在皮肤中在5还原酶催化剂的作用下转化为双氢睾酮，后者结合皮脂腺细胞的雄激素受体，促进皮脂腺的发育，产生大量皮脂主要由角蛋白、 由蜡酯类化合物、甘油三酸酯和少量固体酒精和胆固醇组成，在粉刺患者的皮脂中，蜡酯类化合物含量高，亚油酸含量低，亚油酸含量降低，减少毛囊周围必须脂肪酸，促进毛囊上皮角化。 病理生理学因

2、素、毛囊皮脂腺导管的异常角化是另一个重要因素粉刺的形成始于皮脂腺毛囊的扩大，该扩张继发于异常角化的角质层细胞球。 在毛囊漏斗下部，角质形成细胞球中的板层粒子减少，取而代之的是大量的张力丝状体、桥粒和脂质含有体，该角质细胞球不易脱落，导致角层增厚、角质物堆积、毛囊皮脂腺导管堵塞、皮脂排出受到阻碍，形成角质栓即微粉刺。 作为病理生理学因素，大量皮脂分泌细胞和排出障碍继发细菌是毛囊中存在的多种微生物，如痤疮丙酸杆菌、白色葡萄球菌和叶蜡石菌，其中痤疮丙酸杆菌是最重要的，该菌为厌氧菌，皮脂排出障碍正好为它创造良好的局部厌氧环境， 痤疮丙酸杆菌大量繁殖，痤疮丙酸杆菌产生的脂肪酶分解皮脂中的甘油三酸酯，产生

3、游离脂肪酸，后者是引起痤疮炎症性障碍的主要因素。 并且，粉刺丙酸杆菌可产生多肽类，使中性白血球趋化因子化，激活补体，使白细胞释放各种酶催化剂类，诱发或加重炎症。 病理生理学因素除上述因素外，一些患者的粉刺的发生与机体免疫状况等有关，特别是在某些特殊类型的粉刺，如聚合性粉刺和爆炸性粉刺中，免疫应答起着重要作用。 粉刺的分级根据粉刺的皮肤损伤性质和严重程度将粉刺分为三级，四级：一级(轻度):只有粉刺二级(中等):除粉刺外炎性丘疹为三级(中等):粉刺，炎性丘疹外脓疱为四级(重度):粉刺，炎性丘疹，脓疱外结节，囊肿和瘢痕，粉刺禁忌使用手捂住粉刺，并忌用油脂类、粉类护肤品美容化妆品和含有荷尔蒙激素成分的

4、软膏和雪花膏剂。 维甲酸类，a)0.025%0.1%维甲酸雪花膏或凝胶：该剂调节表皮角质形成细胞的分化，使粉刺溶解排出。 开始用药5-12d天，皮肤出现轻度刺激反应，潮红，有脱屑紧张和烧灼感等，但逐渐消失。 因此，从低浓度开始，避免照射1次每天夜晚时刺激性增加，症状改善后，每周外用1次。 b)13-半胱氨酸凝胶：调节表皮角质形成细胞的分化，减少皮脂分泌细胞，每日1-2次，维甲酸类，c )第三代维甲酸类药物： 0.1%阿达，对林凝胶、每天夜晚1次，治疗轻、中等痤疮有较好的治疗方法。 0.1%他扎罗丁雪花膏和凝胶，次日晚上使用一次以减少局部刺激。 过氧化二苯甲酰，该药为过氧化物，外用后能逐渐释放出

5、新的生态和苯甲酸，杀死粉刺丙酸杆菌，粉刺的溶解和收敛作用。 可配合2.5%、5%和10%的不同浓度的洗衣粉、乳剂或凝胶，应从低浓度应用。 含5%过氧化二苯甲酰和3%红霉素的凝胶可提高疗效。 外用抗生素、红霉素、氯霉素、氯霉素，以酒精或甲基乙烯二醇配制，浓度1%-2%，疗效较好。1%氯霉素磷酸酯类化合物溶液体系是一种不含油脂和酒精的水溶性乳液，适用于皮肤干燥和敏感的粉刺患者。 1%盐酸克林霉素溶液也同样有效。 壬二酸：能够减少皮肤表面、毛囊及皮脂腺内的菌群，特别是对痤疮丙酸杆菌有抑制作用及溶解痤疮作用，对不同种类的痤疮有效。 雪花膏外用15%-20%可配制，其副作用为局部红斑和刺痛。 硫化硒，2

6、.5 %硫化硒洗衣粉具有抑制真菌、寄生虫和细菌的作用，能降低皮肤游离脂肪酸含量。 用法是将皮肤漂亮地后，将药液稍微稀释，均匀涂抹在油脂溢出的部分，约2.0分钟后用清水洗净。 5%硫洗衣粉：具有调节角质形成细胞的分化、降低皮肤游离脂肪酸的作用，对痤疮丙酸杆菌也有一定的抑制作用。 在许多定植微生物中，发现只有活的痤疮丙酸杆菌与痤疮的炎症反应密切相关，因此选择对痤疮丙酸杆菌敏感的抗生素是痤疮系统抗生素治疗的重要起点。 除了感染引起的炎症外，免疫和非特异性炎症反应也参与了痤疮炎症性障碍的形成过程，抑制痤疮丙酸杆菌的繁殖，考虑非特异性抗炎作用的抗生素优先。 痤疮的系统抗生素治疗，根据抗生素药代动力学，可

7、适当使用抗四环素类、下一个宏命令内酯类，其他复方新胺和甲硝唑等，但不选择内酰胺类抗生素。 抗四环素口服吸收差，对粉刺丙酸杆菌的易感性低，第二代抗四环素类药物，如氨基细胞周期蛋白质、强力霉素和赖特抗四环素应优先选择，两者互不替代。 在全身性感染的现在，主要或常用的抗生素，如克拉红霉素、红霉素、左氧氟沙星等应注意不要选择。 粉刺的系统抗生素治疗、药物接触剂量和疗程通常为米诺细胞周期蛋白质和强力霉素每日接触剂量100-200mg，可分1次或2次口服的抗四环素每天1.0g，空腹2次口服的红霉素1.0g，分2次口服。 疗程为6周以上，但不得超过1.2周。 痤疮的系统维甲酸治疗，口服异维甲酸的特征：1)严

8、重的结节性囊性粉刺及其变异形态2 )伴瘢痕形成的炎症性粉刺3 )在以下治疗无效的中度至重度粉刺联合疗法中3个月全身应用抗四环素者4 )伴严重心理压力的粉刺患者(毁容恐惧症)5) 6 )革兰氏阴性细菌毛囊炎需频繁复发的反复和长期全身应用抗生素者7 )由于某些原因希望早日痊愈的少数患者，痤疮系统维甲酸治疗，常用量为0.25-0.5/kg/d，为减少副作用，量不得超过0.5/kg/d。 疗程取决于患者的体重和每天的接触剂量。 最小累积剂量以6.0 mg/kg为目标，但当累积剂量达到6.0 mg/kg仍不能获得满意的治疗效果时，可增加至75mg/kg。 但是，即使一次性痤疮完全除去，如果在未达到60m

9、g/kg之前中止使用异维甲酸，永久治愈的概率也会显着降低。 所谓冲击疗法，也有每月前7天，每天使用0.5g/kg的方法，该方法对曾经完全疗程后复发者、慢性、病程延迟和治疗抵抗的痤疮患者有良好的疗效。 系统维甲酸治疗的不良反应、畸形胎儿作用：治疗前月份应严格避孕，治疗结束后3个月内宫内孕试验阴性。 治疗中如果宫内孕，必须流产。 抑郁症状：有抑郁病史或家族史的患者必须慎重用药。 一旦发生情绪波动或抑郁症状，必须立即停药。 其他副作用：主要是皮肤黏膜干燥，暂时性痤疮加重。 5%光易感性、关节肌肉疼痛、夜盲、重度脱发、血甘油三酸酯可能上升。 治疗开始前进行肝功能和血脂检查，治疗一个月后复查。长期大量应

10、用可能引起骨髁畸形，如骨质增生、脊髓韧带钙化、骨质疏松、系统维甲酸治疗副作用，异维甲酸为抗四环素类药物与云同步应用使不得，皮质荷尔蒙激素也有系统应用使不得，两者可能共同诱发颅内压升高。 维生素脂也取代了异维酸，但口服吸收稍差，效果慢，副作用较轻。 粉刺的荷尔蒙激素治疗，手术刀荷尔蒙激素：雌性激素和黄体酮两种，目前认为雄性激素在粉刺的发病中有一定作用，在女性中，重度粉刺患者，雄性激素水平高，雄性激素活动表现旺盛(皮脂溢出，粉刺，多毛的，男性激素源性脱毛：简称SAHA ) 伴有多囊卵巢综合征(PCO )时，应尽早应用手术刀黄体酮治疗。 晚发粉刺和大姨妈日前粉刺显着恶化的女性患者也可以考虑并用避孕药

11、。 美国FDA批准避孕药治疗1.5岁以上的女性痤疮。 口服雌性激素治疗痤疮的作用机制：1)雌性激素： a )减少卵巢和肾上腺皮质机能亢进引起的雄激素分泌细胞过多，同时刺激肝脏的性荷尔蒙激素结合球蛋白合成(SABG )，降低血清中的活性雄激素浓度，发挥抗皮脂分泌细胞作用. b )雌性激素可以增加SHBG量，减少游离睾酮素量c )雌性激素具有缩小皮脂腺体积，抑制皮脂腺细胞球内脂质合成的作用，口服雌性激素治疗痤疮的作用机制：2)黄体酮a )为5还原酶抑制剂， 具有负反馈抑制作用的降低血浆中睾酮素和脱氢睾酮素的量b )抑制皮脂腺细胞球和角质形成细胞球转化为睾酮素的能力c )冰乙酸环孕酮可以阻断雄激素及

12、其受体结合3 )雌激素和孕酮直接作用于毛囊皮脂腺，减少皮脂分泌，产生粉刺、药物选择、达英3.5 (含冰乙酸环丙黄体酮每片2mg炔丙基雌酚35ug ) :自月经第一天起每日服用1片，连续2.1天，停药7天，再次月经后连续2.1天，连续23个月后有效，疗程为34月。 对于皮脂溢出特别多的患者，通常的避孕药的治疗效果往往不好，口服时，在月经周期的5-14可追加投用50-100mg的冰乙酸环黄体酮，治疗效果明显提高。 副作用有少量子宫出血、乳房胀痛、上腹部不适、颜面发红、体重增加、深静脉血栓、黄褐斑等。 其他抗雄激素治疗，安非他明：也称螺内酯，为醛固酮系化合物。 作用机制：1)竞争抑制双氢睾酮与皮肤靶

13、器官的接纳体结合，影响其作用，抑制皮脂腺的生长及皮脂分泌细胞；2 )抑制5还原酶催化剂，减少睾酮素向双氢睾酮的转化。 推荐接触剂量为1-2mg/kg/d，疗程为36月。 副作用为月经不调(发生概率与接触剂量呈正相关)、恶心、困倦、疲劳、头晕、头疼、高钙元素血症。 孕妇无效。 不向男性患者推荐，使用的话乳房有发达的可能性。 乳房的膨胀感等的症状。 二甲双胍(西咪替丁):具有微弱的抗雄激素作用，能竞争地阻断双氢睾酮及其接纳体的结合，但不影响血清雄激素水平，抑制皮脂分泌细胞。 推荐接触剂量为200mg/次，tid，疗程为46周。 糖皮质激素的应用，糖皮质激素抑制肾上腺皮质机能亢进引起雄激素分泌细胞、

14、抗炎及免疫抑制作用。 口服糖皮质激素主要用于爆炸性痤疮和聚合性痤疮。 由于这些个型痤疮往往与过度的免疫、炎症反应有关，暂时使用糖皮质激素可发挥免疫抑制和抗炎的作用。 但是，请注意糖皮质激素本身会诱发粉刺。 口服仅用于炎症严重的患者，少量短期使用。 糖皮质激素的使用方法，突然地性痤疮，泼尼松龙20-30mg/d，维持4.6周，之后2周逐渐减量，然后开始口服维甲酸。聚合性痤疮或爆炸性粉刺由于口服维甲酸治疗病情恶化，泼尼松龙持续20-30mg/d，23周，其后6周内逐渐减量的云同步可中止口服维甲酸，或减量至0.25mg/kg/d，根据病情变化泼尼松龙5mg/d或地塞米松0.375-0.75mg/d，

15、服用每天夜晚可抑制肾上腺激素清晨的高分泌细胞，抑制肾上腺和卵巢的雄激素生成，好转后逐渐减量。 月经前加重的痤疮患者，从月经前的1.0开始，可以使用泼尼松龙5mg/d直至月经到来。 Fisher等人认为大量糖皮质激素有抗炎作用，少量时有抗雄激素作用。 粉刺的中药饮片治疗、中药饮片疗法应分型治疗，并按症状增减。 红丘疱疹型痤疮应清肺胃，脓疱性痤疮应治疗解毒散结，月经前痤疮应调整治疗方法，聚合性痤疮、治愈后色素沉着或瘢痕者应治疗活血散瘀法。 粉刺物理治疗，光医学(PDT ) :由于特定波长的光激活粉刺丙酸杆菌代谢的卟啉，实现了光毒性反应，细胞球死亡诱导，刺激宏命令噬菌体释放细胞因子，促进皮肤病变的治

16、愈和治疗粉刺的目的。 目前临床上采用单纯蓝光(415nm )、蓝光与红光(630nm )联合疗法及红光5-ALA疗法治疗寻常痤疮。 治疗方案：每周12次，蓝光能量48J/cm2，红光126 J/cm2，治疗48次为疗程。 治疗中有轻微瘙痒，治疗后部分患者出现轻微脱屑，未见明显副作用。 实验证明，光医学在一定程度上抑制皮脂腺分泌细胞，减少粉刺和炎性皮损数量，促进组织修复。 粉刺的物理治疗、果酸疗法：果酸以自然段广泛存在于水果、甘蔗、酸牛奶，分子结构简单，分子量小，无毒无臭，渗透性强，作用安全，无损表皮屏障功能。 果酸的作用机制是干扰细胞表面结合力降低角质形成细胞球的粘附性，加快表皮细胞脱落和更新

17、，刺激真皮胶原合成，增强保湿功能。 果酸浓度越高，作用时间越长，其效果越好，但相对不良反应也越大。 治疗方案：用浓度20%、35%、50%、70%的果酸(羟冰乙酸)每24周治疗痤疮，4次为疗程。 炎性皮损和非炎性皮损有所减退，消退率为20-61%。 增加治疗次数可以提高疗效。 痤疮物理治疗、激光疗法1450nm激光、强脉冲光(IPL )、脉冲染料激光和格子激光是目前治疗痤疮疤痕的有效方法之一，也可以联合药物治疗。 1450nm激光是FDA认可治疗痤疮的激光。 强脉冲光有助于消除炎症性痤疮后期的红色痕迹。 格子激光对粉刺的疤痕有一定的改善。 其他治疗，1 )痤疮是目前治疗粉刺的有效方法之一，但必

18、须配合药物治疗，根本上抑制粉刺的发生和发展，2 )结节/囊肿内皮层荷尔蒙激素注射有助于炎症的迅速消除，是治疗较大结节和囊肿的非常有效的方法，3 ) 囊肿切开引流是很大的囊肿，而切开引流是避免将来皮肤损伤机械化和瘢痕形成的有效方法，采用粉刺分级治疗，1级：一般采用局部治疗。 只要是粉刺，外用维甲酸类制剂是最佳选择。 具有去角质、溶解粉刺、抑制皮脂分泌细胞、抗菌等作用的医学护肤品也可作为辅助治疗的手段。 等级2 :通常采用等级1的痤疮治疗方法，炎症性丘疹和脓疱较多，局部疗效差的人可以使用口服抗生素治疗。 此类痤疮也可并用口服抗生素和外用维甲酸类制剂、蓝光、光动力学、果酸疗法等物理疗法治疗。 粉刺的分级治疗，3级：口服抗生素联合外用维甲酸类制剂，也可在云同步上使用氧化苯甲酰。 对于寻求避孕的女性和有妇科指南的女性的荷尔蒙疗法也有效果。其他联合疗法也可以应用(如红绿光、光动力疗法等)联合治疗，必须注意抗四环素类和异维甲酸药物之间的相互作用和配伍禁忌以及光敏的发生。 效果差的人可以单独口服异维甲酸治疗，云同步也可以使用氧化苯甲酰。 系统使用抗生素需要3个月以上，需要加入过氧化二苯甲酰等不引起细菌耐受力的抗菌制剂，防止和减少药