急性缺血性脑血管病诊治进.ppt

1、急性缺血性脑血管病的诊断和治疗进展，瑞内和静、概述，CVD表示根据脑血管壁病变或血流障碍发生的限制或扩散脑功能障碍。(年)，(年)，(年)，(年)，(年)，(年)，(万)，(年)，死亡率/10万，中风死亡率变化趋势(年)脑血管疾病、心脏病、恶性肿瘤构成了三大死亡疾病。世界死亡率最高的三大疾病：恶性肿瘤、心脏病、脑血管疾病、中风的危险因素、年龄吸烟性酒精中毒高血压异常心脏病颈动脉狭窄糖尿病TIA、肥胖不足合理运动半胱氨酸血症盐摄取量高的血小板聚集性高的口服避孕药遗传因素季节和气候饮食营养不足促进药物滥用的危险因素其他疾病、中风的危险因素、高血压和中风， 美国一项分析(9组预测):样本42万平均随

2、访10年(625年)，平均水长压每增加7.5mmHg中风发病率就增加46%，我国高血压患者的增长率为9000万，3000万，6000万，1.8亿，心脏病和中风， 心房颤动时中风的危险增加5倍冠心病中风发生的相对危险2.2高血压心脏病的相对危险2.2先天性心脏病的相对危险1.7风湿性心脏病直接易受脑栓塞影响，吸烟是中风独立的危险因素，特别是缺血性脑卒中的明确危险因素，加快动脉硬化，提高纤维蛋白原水平，促进血小板聚集，减少HDL-C等间接吸烟，有害吸烟是蛛网膜下腔出血的积极危险因素。 胆固醇和中风、低胆固醇水平和脑出血相关的高胆固醇水平很有可能发生的颈动脉梗塞低胆固醇水平可以降低冠心病的发病率，但

3、不会减少中风发病率、异常脂血症，近几年国内外多项主要林爽试验都证实了这一点。应用他汀类降脂药物可以显着降低中风的发病率和死亡率，减少缺血性中风的危险1931%左右的流行病学研究数据表明，血清胆固醇水平低(160mg/dL)时出血性中风死亡的危险增加。糖尿病、中风、糖尿病患者缺血性中风的发生率比郑智薰糖尿病人口早1020年。糖尿病患者缺血性中风的发生率比郑智薰糖尿病患者高24倍。韩国人口中糖尿病患病率调查数据，(年)，(%)，饮酒，海外研究结果证实饮酒与缺血性中风之间的“j”曲线关系每天大于5个以上的“drink”，导致脑梗塞的危险大大增加；比起饮酒者，每天喝2个“drink”，每周喝4次以上的

4、酒，对心脑血管有保护作用。适量饮酒防止中风，大量饮酒增加中风的危险，不喝酒的人不提倡开始喝酒以预防心脏和脑血管疾病；饮酒者适当，喝酒渡边杏。男性饮酒者每天喝酒50毫升(一两个)，啤酒640毫升(一瓶)，葡萄酒200毫升(四个)。女性饮酒量要减少一半，孕妇要禁止饮酒。颈动脉狭窄，根据美国的研究， 65岁以上男性颈动脉狭窄的50%检出率为7%，65岁以上女性检出率为5%7%。60%的颈动脉狭窄人口每年中风的危险为3.2%。颈动脉狭窄，大部分无症状颈动脉狭窄一般不建议手术或血管内介入治疗，更喜欢阿司匹林等抗血小板或他汀类治疗。对于严重颈动脉狭窄(70%)的患者，可以考虑在有条件的医院进行颈动脉内膜切

5、除术或血管内介入治疗(但必须全面评估其他危险因素，征得患者和家属的同意)，其他危险因素，肥胖：提倡健康的生活方式，将成人BMI控制在28，或者控制在腰/臀部周长比1。同型半胱氨酸血症：同型半胱氨酸16umol/L可以与叶酸、维生素B6和维生素B12一起治疗。代斯综合症：特点：腹型肥胖，血脂异常，高血压，胰岛素抵抗，炎症反应目标：调节原因(肥胖，体力活动少的情况下)血压，低脂治疗，缺乏身体活动：成年人每周要进行34次以上30分钟以上适当的身体活动。口服避孕药：具有吸烟、高血压、糖尿病等危险因素的35岁女性避免长期口服避孕药。饮食营养素摄取不合理：提倡饮食多样化，整体脂肪摄取量为30%/日，饱和脂

6、肪摄取量为10%/日，胆固醇摄取量为300mg/日，钠盐摄取量为8g/日，其他危险因素，分类，急性脑血管病郑智薰心因性脑梗死心因性脑梗死其他原因导致的脑梗塞原因不明脑梗塞、郑智薰心因性脑梗死-大血管疾病、动脉硬化是大动脉到直径200微米动脉可能发生的大血管疾病的基础。 动脉或颅底大动脉狭窄、血流动力学变化或动脉-动脉栓塞导致的脑梗死，动脉或颅底陷入动脉壁的斑块；其特点是梗塞部位与颅内较大的血管分布一致。郑智薰心源性脑梗死-小血管疾病，腔隙性动脉疾病引起；Binswanger脑病；CADASIL等属于小动脉疾病。过去的概念上，“共同梗塞”在一年内的死亡率很低，但在五年内的中风死亡率是人口的4倍以

7、上，这是林爽研究的结果。心源性脑梗塞、心房颤动、风湿性心脏瓣膜病、心室附着血栓、心房粘液瘤、房间隔缺损等引起的脑栓塞；目前对心房颤动的研究表明，随着年龄的增长，心因性脑梗死的比例增加。其他原因引起的脑梗塞：解剖动脉动脉瘤、纤维肌营养不良、血液成分变化、凝血障碍、创伤、血管炎、烟雾病、压迫血管疾病等引起的脑梗塞。45%以上临床诊断原因不明的脑梗塞、病理、脑梗塞的患者为动脉-动脉性脑梗死。动脉-动脉脑梗死是指AS斑块破裂后，被锁在直径较小的动脉内，血流向离心方向移动，直到不能再向前移动。这会产生林爽脑梗塞。病理学、微栓剂理论：胆固醇碎片、血小板和纤维连接蛋白栓剂、小血块等小栓剂伴随血液到达血管狭窄

8、。如果血流减慢，微塞堵塞血管，形成TIA，或聚集在受损的部位，最终堵塞管子，血流中断，导致腔隙性脑梗死或脑梗塞。病理，灌注动脉发生栓塞不一定会堵塞血管，但稳定栓塞需要相当长的时间。在这段时间(几小时、几天或几周)，小碎片从损伤(胆固醇栓剂)中喷射出来，损坏了远处的毛细血管床。这种进行性远程损伤伴随着微伏形成过程，临床上没有出现症状，逐渐导致缺血性损伤。大脑动脉的损伤可以形成血管性痴呆。，在病理、脑灌注中，脑组织需要的血液占心脏输出量的10%。颈动脉流速300-400毫升/分颈动脉流速200毫升/分心输出量5000毫升/分，脑重占体重的2%；脑耗氧量是全身耗氧量的20%。脑血流：CBF正常50m

9、l-55ml/100g/min此处灰质65-75ml/100g/min白质35-40ml/100g/min，20ml/100g19ml/100g/minEEG活动被抑制；15ml/100g/min皮层诱发电位消失。8ml/100g/min脑细胞内的钾离子大量释放，可以在此时恢复灌注，还能救活快死的脑细胞，如果不能快速恢复脑血流，就会导致脑组织不可逆转的损伤。病理，正常动脉压降低1.3Kpa(10mmHg)，CBF减少2-7%。局部脑缺血后，缺血中心区域的脑细胞在5-8分钟内发生不可逆坏死。此时，周围的半岩区还有很多休眠神经元，这些神经细胞失去了功能，但如果能在3-6小时内得到再灌注，就能修复大

10、部分神经元。脑缺血区域的级联变化，外侧区域(w)，周围区域(1-3d)，中心区域(1h)，缺血半癌区域(3h)，贫血半癌区域(24小时)，可逆6-12h细胞结构为2d局部水肿3d梗死灶上的点状出血，病理，1w中央坏死3w梗塞中央液化，吞噬，6w小病灶清除，神经亚瘢痕，中风囊大病变形成，也称为持续数月至1，2年的恢复期。溶栓时间窗口：发病3-6小时内。发病6-24h:由于组织破坏达到细胞水平，血管财通导致再灌注出血，因此不选择溶栓。病理，病理生理学，能量耗竭和酸中毒细胞内钙离子过载氧自由基损伤兴奋性氨基酸毒性炎症细胞因子损伤，病理生理学-能量耗竭和酸中毒，转换成无氧代谢的线粒体的能量代斯，需要的

11、能量几乎完全取决于无产桥分解，最终产物会在缺血部分严重产生乳酸，这会严重破坏神经胶质和内皮细胞，加剧缺血性损伤。病理生理学-细胞内钙离子过载，脑缺血产生严重的钙离子内流，神经组织内大量钙离子积累，引起一系列病理反应，促进和恶化缺血性脑损伤，是神经细胞凋亡的最后共同途径。病理生理学-氧自由基损伤，自由基与电子不配对的一个或多个分子、离子、原子及原子团的总称。氧刘涛的自由基引起的氧自由基。急性脑梗死中，自由基清除被破坏，氧自由基积累，瀑布式自由基链反应发生，神经胶质细胞和内皮细胞受损。病理生理学-兴奋性氨基酸毒性，大脑缺血引起的中枢神经系统兴奋性氨基酸，过度激活谷氨酸等大量释放和兴奋性氨基酸受体，

12、使神经元过度兴奋，崩溃，坏死。病理生理学-炎症细胞因子损伤，脑梗死会引起炎症细胞反应，导致血脑屏障破坏，血管渗出，组织水肿，坏死。影像检查，脑CT脑MRI MRA DWI，PWI脑血管造影：数字减影血管造影(DSA)，影像检查-脑CT，CT是评估疑似中风患者的第一个脑影像诊断工具，CT扫描被认为在“黄金标准”初期没有变化，24-48小时后，影像检查-脑MRI MRA DWI，PWI，定期MRI序列检查在中风发病初期几小时对急性缺血性变化不太敏感，只有50%以下的患者才能发现异常。由于早期在缺血性脑组织中水分子分散减少的变化，扩散加权成像(DWI)在症状出现后几分钟内发现了缺血区域，可以早期确定

13、病变的体积、部位和病变存在时间，并检测到相对较小的大脑皮层或大脑皮层病变，包括脑干和小脑的病变。灌注加权成像(PWI)通常提供顺磁性造影剂快速静脉注射后脑血流动力学的相对测量。缺血半暗带通常在MRI中表现为有弥散变化但没有相应灌注异常的区域(PWI-DWI不匹配区域)。使用视频检查- DSA、数字减影血管造影(DSA)技术将组织图像转换为数字信号输入存储，在动脉或静脉注射造影剂后获得次图像，计算机输入后减影处理，保存填充物的血管图像，视频检查- DSA、征象：脑血栓可疑动脉瘤或血管禁忌症：碘过敏；重症、老年人和严重动静脉硬化者；多器官衰竭；出血和凝血障碍；穿刺部位感染者、治疗、中风单位溶栓治疗

14、抗血小板聚集治疗抗凝治疗和抗凝治疗、血管内介入治疗血压管理、治疗，目前被认为是急性缺血性脑卒中最有效的治疗方法的中风单位(Stroke Unit)是溶栓治疗顺序。但是大部分患者接受了6小时以上的诊疗。因此，预防中风比治疗更重要。Stroke Unit，Stroke Unit员工：林爽医生、专业护士、物理治疗师、语言训练师和社会工作者。，评价脑卒中单元的作用，快速准确的诊断，急性药物治疗和外科治疗是否适当住院；早期康复治疗包括疾病末期监护及临终护理出院后返回社会，社区二次预防追踪，预防和后遗症问题处理(中风后抑郁症发生等)，我国中风治疗的现状，我国基本治疗方法包括以药物为主体的治疗方式，通用疗效

15、不正确的药物，没有长期卧床营养障碍科学治疗，延长二次各种感染住院期间，增加医疗费用，中风后。一般18岁和75岁的急性缺血性脑卒中患者。发病3-6小时内。意识障碍。收缩期血压治疗180mmHg和舒张压110mmHg CT排除了低密度梗塞、颅内出血。出血性疾病和出血性。患者或家人同意，溶栓治疗-静脉溶栓，禁忌症： TIA单次发作中风迅速好转或症状轻微的人。怀疑颅内血管不正常或蛛网膜下腔出血。治疗前血压200/120mmHg CT检查发现出血水肿和占位效应。患者14天内接受了大手术或有外伤，7天内接受了动脉穿刺，活动性出血等。有女性月经期间。病史是血液疾病凝血障碍或抗凝剂或中风，治疗中48小时前用肝素治疗过。溶栓治疗-静脉溶栓，常用溶剂：乌洛基乃泽(UK):目前在我国临床上广泛使用。UK是从健康人的新鲜尿液中提取的碱性蛋白质水解酶，直接激活纤溶酶，纤溶酶。UK不仅在血栓外部发挥血栓表面纤溶效果，还能渗透血栓内部，激活纤溶酶原、溶栓治疗、-静脉溶栓、重组组织纤溶酶原激活剂(rt-PA):作为基因重组丝氨酸蛋白酶，作用于血栓部位，促使化学纤维溶酶体变成纤溶酶，溶解血栓中包含的纤维素rt-PA溶栓